孫永鋒,李煜環(huán),石 磊,何光倫,宋殊琪

抽搐癥狀是癲癇或分離轉(zhuǎn)換性障礙的表現(xiàn)之一,但出現(xiàn)抽搐癥狀的新兵在不發(fā)作時或在服藥后往往表現(xiàn)正常,輔助檢查也難發(fā)現(xiàn)異常,及時準確診斷及處理有一定難度。寧群等[1]報道某部新兵神經(jīng)系統(tǒng)疾病27名終級鑒定結果中4例癲癇、2例分離轉(zhuǎn)換性障礙等。目前對新兵如何快速準確診斷的報道較少,探討如何對新兵出現(xiàn)抽搐癥狀做出定性診斷十分必要。我院2018-09至2022-10收治了以發(fā)作性肢體抽搐為主要癥狀的新兵5例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例為男性新兵,年齡19～22歲,平均(19.4±1.2)歲;均以肢體抽搐為主訴而就診,排除感染、中毒、代謝障礙等全身性疾病引起的抽搐。抽搐癥狀的病程2～7.5年,平均(4.6±0.5)年。自述入伍前有腦外傷史1例,有抽搐發(fā)作史2例;入伍后發(fā)現(xiàn)私自服癲癇藥者(讓其停用后有抽搐發(fā)作)1例,軍事訓練中出現(xiàn)抽搐發(fā)作3例。抽搐持續(xù)時間2～45 min,均無舌咬傷、小便障礙,發(fā)作時伴有摔倒1例,伴有幻覺、胡言亂語1例。

1.2 輔助檢查 5例短程視頻腦電圖(video electroencephalogram,VEEG)檢查均未發(fā)現(xiàn)癇性放電,行長程VEEG監(jiān)測(次數(shù)3～7次,時間總長36～96 h)。按國際10/20系統(tǒng)安裝盤狀電極(包括蝶骨電極),均進行睜閉眼、過度換氣、閃光刺激誘發(fā)試驗,根據(jù)慣常發(fā)作選擇時間段監(jiān)測,包含清醒期和睡眠狀態(tài)下監(jiān)測,未捕捉到發(fā)作1例,捕捉到臨床發(fā)作4例。采用耳電極參考電極、平均參考電極、雙極導聯(lián)進行閱讀VEEG,1例發(fā)作間期VEEG顯示前、中顳區(qū)局限性尖波、棘波;3例發(fā)作期VEEG有癇性放電(圖1),其中1例3次有癇性放電,2次非癇性放電;1例發(fā)作期VEEG未見癇性放電。頭顱CT示:顱骨凹陷1例(圖2)、CT陰性者4例。4例常規(guī)磁共振(MRI)序列未見明顯異常,采用T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)序列MRI陽性2例(單側(cè)海馬硬化1例、功能區(qū)附近腦溝回異常1例)、陰性3例。神經(jīng)心理學評估,1例考慮分離轉(zhuǎn)換障礙,4例正常范圍。血尿便常規(guī)、生化全項、心電圖無明顯異常。

圖1 新兵肢體抽搐為主訴的發(fā)作期視頻腦電圖

圖2 新兵肢體抽搐為主訴的頭顱CT三維重建右頂部顱骨凹陷。

1.3 結果 4例均經(jīng)臨床表現(xiàn)、反復多次VEEG監(jiān)測及T2FLAIR序列MRI等檢查確診為癲癇,其中1例既有癇性發(fā)作又有非癇性發(fā)作。1例經(jīng)反復多次VEEG監(jiān)測確診為分離轉(zhuǎn)換性障礙,與?？漆t(yī)院診斷一致。

2 討 論

2.1 鑒別診斷 新兵入伍后因軍事訓練、精神緊張、不能按時服藥或漏服藥物等因素會出現(xiàn)發(fā)作性抽搐癥狀,該癥狀無發(fā)作時精神行為表現(xiàn)正常,常規(guī)檢查也無明顯異常,診斷較為困難。筆者認為,首先要與分離轉(zhuǎn)換性障礙進行鑒別,其次是與暈厥、發(fā)作性運動障礙、發(fā)作性睡眠障礙、多發(fā)性抽動等相鑒別。更難確診的是癇性與非癇性共患者,因為癲癇患者的每一次發(fā)作也并非都是癲癇發(fā)作。文獻[4,5]報道,在診斷為癲癇的患者中有11%～25%為非癇性發(fā)作, 10%～20%的癲癇患者伴有非癇性發(fā)作,10%的非癇性發(fā)作同時伴有癇性發(fā)作。本組病例可以證明癇性與非癇性共患。新兵出現(xiàn)抽搐癥狀的現(xiàn)場目擊者往往是非醫(yī)學專業(yè)者,不容易真實描述其發(fā)病經(jīng)過,后送就醫(yī)后也往往因病史采集不全,對該類疾病認識不足而延誤診斷及處理。

2.2 VEEG和影像學檢查 癇性發(fā)作的VEEG異常出現(xiàn)的形式是爆發(fā)性而非持續(xù)性,常規(guī)VEEG檢查時間為20～40 min,難以檢查出特異性異常,容易漏診或誤診。而長程VEEG既能夠提高發(fā)作間期EEG的陽性率,又可以提高發(fā)作的捕捉率。行長程VEEG監(jiān)測時要做睜閉眼試驗、睡眠試驗等多種誘發(fā),更要加蝶骨電極等特殊部位的電極,以增加EEG上出現(xiàn)棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等陣發(fā)性異常波的陽性率。發(fā)作期VEEG通過錄像的方式將發(fā)作期的臨床表現(xiàn)及發(fā)作期VEEG有機結合,以便分析臨床發(fā)作時是否有相應的神經(jīng)電生理變化,從而準確診斷抽搐癥狀是癇性發(fā)作還是非癇性發(fā)作。如果發(fā)作間期有一次癇性放電,考慮再發(fā)癲癇可能性較大,結合病史可以診斷為癲癇。

頭顱CT及頭顱MRI主要是檢查顱內(nèi)有無結構性異?；蛴袩o海馬硬化,為癲癇診斷提供客觀證據(jù)。頭顱CT和普通MRI因為分辨率和序列不全等因素,檢出率較低。新序列影像技術[雙反轉(zhuǎn)序列(DIR)、液體和白質(zhì)抑制序列(FLAWS)]的陽性率最高[6]。1.5T常規(guī)序列MRI會造成假陰性,高分辨率3.0/7.0TMRI常規(guī)序列+傳統(tǒng)序列+新序列影像技術能夠提高影像學陽性率。MRI陰性者正電子發(fā)射計算機斷層(PET/CT)可能陽性,PET/CT可準確反映腦內(nèi)葡萄糖代謝情況,可以作為診斷的佐證[7]。因此,盡可能完善新序列3.0 MRI檢查,如MRI陰性繼續(xù)做PET/CT或PET/MRI、腦磁圖檢查,盡可能影像學檢查出結構性或功能性病灶,從而為診斷癇性發(fā)作提供有力證據(jù)。

2.3 多方位采集病史 病史資料的采集對于診斷抽搐癥狀是癇性還是非癇性起決定性作用。采取單獨詢問或問卷調(diào)查的形式摸排新兵入伍前有無類似癲癇發(fā)作的異常行為史及家族史等;仔細觀察新兵有無悄悄服藥者等;講清楚隱情不報的后果及患有癲癇的影響;如有抽搐的表現(xiàn)及時做好記錄或用手機錄下來,為診斷提供依據(jù),為退兵提供有力證據(jù);如有抽搐既往史,要詳細詢問發(fā)病經(jīng)過及既往診療情況等,嚴格劃清入伍前后界限,所有詢問或采集的資料要有記錄在案,并由其本人簽字確認。