潘金生,熊朝暉,趙本隆,魏洋洋

腎結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見疾病,其發(fā)病率隨著我國近年生活水平提高而明顯上升,且治療后復(fù)發(fā)率較高[1]。目前臨床對于腎結(jié)石的治療方法主要包括藥物治療、體內(nèi)碎石治療,以及腹腔鏡手術(shù)治療等,其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通常作為首選治療方式[2,3]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療>2 cm腎結(jié)石主要手段,部分患者腎結(jié)石由于形態(tài)較為復(fù)雜,導(dǎo)致碎石難度增加,進(jìn)而可導(dǎo)致無法徹底清除結(jié)石,最終可影響治療效果[4,5]。有研究顯示,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中對患者腎組織及周圍血管等組織的損傷與其操作過程中的通道數(shù)量相關(guān)[6]。近年來,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)設(shè)備不斷得到改進(jìn),因此手術(shù)通道的尺寸和數(shù)量也在不斷變化,如大通道、標(biāo)準(zhǔn)通道、微通道等,但結(jié)石數(shù)量越多,分布越廣,結(jié)構(gòu)越復(fù)雜,單通道1期取石的效果通常越不理想,因此近年多通道手術(shù)應(yīng)用逐漸增多。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道與多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020-06至2022-06于我院接受治療的100例腎結(jié)石患者的臨床資料,其中50例接受超聲引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),作為標(biāo)準(zhǔn)組,50例接受超聲引導(dǎo)下多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),作為多通道組。兩組基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腎結(jié)石相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)符合手術(shù)指征;(3)年齡>18歲;(4)單側(cè)結(jié)石,經(jīng)影像學(xué)檢查顯示為鹿角狀結(jié)石或結(jié)石分布>3個腎盞,結(jié)石最大直徑≥4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并泌尿系腫瘤以及其他系統(tǒng)惡性腫瘤;(2)孤立腎或合并泌尿系解剖畸形;(3)合并嚴(yán)重或未控制的泌尿系感染。

表1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)標(biāo)準(zhǔn)通道與多通道的一般資料比較 (n=50)

注:BMI.體質(zhì)量指數(shù)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)組 行超聲引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),具體操作為:麻醉方式為全身麻醉,然后進(jìn)行氣管插管及機(jī)械通氣,準(zhǔn)備工作完成后將患者姿勢調(diào)整為膀胱截石位。經(jīng)尿道向患者患側(cè)腎盞及輸尿管內(nèi)逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管,然后注入生理鹽水,完成人工腎積水處理。接著將患者姿勢調(diào)整為俯臥位,并將其腰部墊高,然后通過超聲引導(dǎo)確定患者穿刺位點(diǎn),通常為肩甲下線與第11肋緣下腋后線所構(gòu)成的區(qū)域。使用18F腎穿刺套管針由穿刺點(diǎn)穿至患側(cè)腎盞內(nèi),然后將導(dǎo)絲置入穿刺通道內(nèi),接著使用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲走向擴(kuò)張穿刺通道,將其由F10擴(kuò)至F18,然后放入塑料外鞘,形成工作通道。腎鏡由工作通道進(jìn)入,然后觀察患側(cè)結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及嵌頓情況。接著將鈥激光光纖由腎鏡工作通道置入,并利用鈥激光擊碎結(jié)石,然后利用液壓灌注泵的高壓脈沖方式將碎石經(jīng)工作通道內(nèi)沖出,若結(jié)石體積較大,可使用取石鉗將其取出。手術(shù)結(jié)束后留置腎造口管和雙J管。

1.2.2 多通道組 行超聲引導(dǎo)下多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),具體操作:麻醉等準(zhǔn)備工作以及人工腎積水處理方法同標(biāo)準(zhǔn)組,并且采用標(biāo)準(zhǔn)組工作通道建立方法建立第1條工作通道,然后根據(jù)患者患側(cè)結(jié)石部位、腎盞分布以及腎實(shí)質(zhì)厚度等繼續(xù)建立第2條、第3條工作通道。經(jīng)工作通道依次放入腎鏡、鈥激光光纖,觀察患者患側(cè)結(jié)石,并采用鈥激光擊碎,余下手術(shù)步驟同標(biāo)準(zhǔn)組。兩組4周后復(fù)診,并根據(jù)患者情況拔管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)時長、碎石時長、出血量、住院時長。(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后第1天疼痛度以及結(jié)石清除率;疼痛度采用視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行評估,評分為0～10分,其中0分表示無疼痛感,1～3分表示疼痛處于可忍受范圍,4分及以上表示疼痛無法忍受,需借助藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)后4周拔出雙J管后進(jìn)行泌尿系CT復(fù)查,結(jié)果顯示患者患側(cè)較大結(jié)石已被完全清除,或殘余結(jié)石較少且≤4 mm,則表示患者結(jié)石清除成功。(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,即血尿、尿液外滲以及尿路感染等總發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時長、碎石時長、出血量、住院時長比較 兩組住院時長無統(tǒng)計學(xué)差異,多通道組手術(shù)時長、碎石時長及術(shù)中出血量低于標(biāo)準(zhǔn)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組超聲引導(dǎo)下腎鏡取石術(shù)患者手術(shù)時長、碎石時長、出血量、住院時長比較

2.2 兩組術(shù)后第1天疼痛度以及結(jié)石清除率比較 術(shù)前多通道組和標(biāo)準(zhǔn)組VAS評分分別為(6.11±1.49)分和(6.08±1.55)分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后兩組VAS評分分別為(4.41±1.14)分和(5.03±1.22)分,均較術(shù)前下降(P<0.05),且多通道組低于標(biāo)準(zhǔn)組(t=2.656,P=0.010)。術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)組結(jié)石清除41例(82.0%),多通道組結(jié)石清除48例(96.0%),多通道組結(jié)石清除率高于標(biāo)準(zhǔn)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.005,P=0.025)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 多通道組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.0%,低于標(biāo)準(zhǔn)組的14.0%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組超聲引導(dǎo)下腎鏡取石術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n;%)

3 討 論

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)目前仍為臨床較大腎結(jié)石的一線治療方法,而經(jīng)技術(shù)的改進(jìn),其手術(shù)過程的工作通道已延伸至不同大小以及不同數(shù)量[7,8]。當(dāng)結(jié)石生長形態(tài)或位置較為復(fù)雜時,常難以通過一次手術(shù)將其徹底清除,并且手術(shù)過程中出血率較高,但復(fù)雜性腎結(jié)石若長期未得到有效治療,其可導(dǎo)致患者患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[9,10]。因此,為探討有效治療腎結(jié)石的方法,本研究對超聲引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道與多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行比較。

本研究發(fā)現(xiàn),多通道組手術(shù)時長、碎石時長及術(shù)中出血量短于或低于標(biāo)準(zhǔn)組,提示超聲引導(dǎo)下多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)通道取石術(shù)碎石效率高,且對患者泌尿組織損傷小。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更方便手術(shù)過程中對結(jié)石進(jìn)行定位,從而提高結(jié)石清除率[11,12]。在此基礎(chǔ)上,若通過標(biāo)準(zhǔn)通道進(jìn)行碎石取石,則需要花費(fèi)較長的時間定位結(jié)石并擊碎,同時也可導(dǎo)致操作過程中的出血風(fēng)險上升;若建立多通道進(jìn)行碎石取石,可加快定位結(jié)石的速率,更好地處理結(jié)石,因此可縮短手術(shù)以及碎石的時長[13]。手術(shù)過程的出血量與手術(shù)時對患者腎組織以及周圍血管等組織的損傷關(guān)系密切,而腎組織的損傷與手術(shù)過程中工作通道的建立存在相關(guān)性[14]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多通道方式到達(dá)結(jié)石的途徑多于標(biāo)準(zhǔn)通道,從而在操作過程中對腎組織的損害也相應(yīng)減少,故引起的出血量也少。

本研究還發(fā)現(xiàn),多通道組術(shù)后第1天VAS評分低于標(biāo)準(zhǔn)組,結(jié)石清除率高于標(biāo)準(zhǔn)組,說明多通道取石術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)通道對患者的泌尿組織損傷小,清除效果好。多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多用于病情較為復(fù)雜的腎結(jié)石,如鹿角形腎結(jié)石,其主體與非主體部分分別存在于不同腎盞中;完全性鹿角形結(jié)石,其結(jié)石與腎盞的夾角低于60°等[15]。上述復(fù)雜性結(jié)石通過標(biāo)準(zhǔn)通道進(jìn)行碎石操作較為困難,因此容易造成損傷,而多通道可發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)通道未發(fā)現(xiàn)的盲區(qū),從而可擴(kuò)大手術(shù)視野與操作范圍,對組織的損傷小,并擴(kuò)大對結(jié)石的清除程度,故多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后疼痛程度低。本研究結(jié)果還顯示,多通道組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.0%,低于標(biāo)準(zhǔn)組的14.0%,表示多通道較標(biāo)準(zhǔn)通道更有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

超聲引導(dǎo)下多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在具體操作過程中需注意以下事項:(1)術(shù)前選擇手術(shù)部位時應(yīng)盡可能選取血管較少區(qū)域,有助于確定手術(shù)目標(biāo);(2)術(shù)中第一條工作通道的建立較為重要,需明確是否與主要結(jié)石接近,且盡量能到達(dá)各腎盞及腎盂尿管連接處,可促進(jìn)結(jié)石取出;(3)術(shù)中第一取石通道無法完成碎石取石時則需要借助超聲明確結(jié)石位置,從而于腎盞附近區(qū)域建立更好的取石通道;(4)術(shù)中根據(jù)檢查結(jié)果所顯示的結(jié)石信息謹(jǐn)慎確定通道數(shù)量。

綜上,臨床治療腎結(jié)石時,應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)通道手術(shù)用時短,術(shù)中出血量少,術(shù)后疼痛度輕,且結(jié)石清除率高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低。