孫慶淼，劉 猛

（1.山東省東平縣梯門鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院放射科，山東 東平 271504；2.山東省東平縣中醫(yī)院影像科，山東 東平 271500）

相關(guān)指南指出，TNM 分期為T1-2N0M0期或存在放化療禁忌證的膽囊癌患者能夠直接采取外科手術(shù)治療，而對(duì)于其他分期的膽囊癌患者多推薦采取輔助放化療治療[1-2]。對(duì)于T4期或已經(jīng)發(fā)展到局部晚期而無(wú)法切除的膽囊癌，則需要首先予以新輔助化療降低T分期之后，再對(duì)患者的手術(shù)可行性進(jìn)行評(píng)估，之后選擇性地給予手術(shù)切除治療，以此獲得更好的預(yù)后[3-4]。因此，明確膽囊癌術(shù)前的TNM 分期至關(guān)重要。磁共振成像（MRI）與多層螺旋CT（MSCT）作為當(dāng)前臨床上較為常用的兩種影像學(xué)檢查方式，可用于對(duì)術(shù)前腫瘤病灶的位置及侵犯程度進(jìn)行判斷，但二者的優(yōu)勢(shì)性仍然需要探討。基于此，本研究以我院收治的符合手術(shù)指征的膽囊癌患者98 例為研究對(duì)象，分析比較了MRI 與MSCT 在膽囊癌分期診斷及手術(shù)可切除性評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019 年5 月至2021 年5 月收治的符合手術(shù)指征的膽囊癌患者98 例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為膽囊癌，且符合《膽囊癌規(guī)范化診治專家共識(shí)（2016）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征，且患者有主動(dòng)要求手術(shù)治療的意愿；生命體征較為平穩(wěn)，心肺功能正常，可耐受手術(shù)；簽署了關(guān)于本次試驗(yàn)的知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)影像學(xué)檢查存在禁忌證；有增強(qiáng)造影劑過(guò)敏史，或存在嚴(yán)重的增強(qiáng)檢查禁忌證；主動(dòng)拒絕接受術(shù)后病理學(xué)檢查；臨床資料缺失；研究期間死亡。其中男50 例，女48 例，年齡35 ～70 歲，平均年齡（55.21±4.11）歲；病程10 ～70 個(gè)月，平均病程（41.25±4.12）個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 MRI 檢查 檢查設(shè)備為1.5T MRI 系統(tǒng)（德國(guó)SIE- MENSMAGENTOMESSENZA），實(shí) 施MRI 平掃及增強(qiáng)掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描的范圍為腹盆部。對(duì)冠狀面及矢狀面進(jìn)行T1WI 掃描，對(duì)橫斷面進(jìn)行T1WI 及T2WI 掃描。增強(qiáng)造影劑選擇釓噴酸葡胺注射液（北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960045），靜脈注射0.1 mmol/L，采用脂肪抑制快速梯度回波序列進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.2.2 MSCT 檢查 檢查設(shè)備為多層螺旋CT 機(jī)（東軟：NeuViz 16 Pro），實(shí)施MSCT 平掃及增強(qiáng)掃描。患者取仰臥位，掃描層厚5 mm，間隔時(shí)間5 mm，在定位掃描時(shí)囑患者屏氣，隨后進(jìn)行腹部的連續(xù)掃描。在實(shí)施增強(qiáng)掃描時(shí)為患者靜脈注射90 ～100 mL 的碘海醇（生產(chǎn)廠家：湖南漢森制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20094085）。在獲取影像學(xué)資料后，指派兩名具有5 年及5 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行分析，若存在異議，則再次納入一位醫(yī)師進(jìn)行協(xié)助診斷。

1.2.3 手術(shù)及病理學(xué)檢查 兩組患者均行手術(shù)治療，在治療前按照影像學(xué)檢查結(jié)果判斷腫瘤的具體情況和相關(guān)數(shù)據(jù)，制定有針對(duì)性的手術(shù)方案。術(shù)中給予常規(guī)淋巴結(jié)清掃，并將切除的腫瘤組織送至病理科進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查。將獲取的組織采取石蠟包埋切片，隨后放置在顯微鏡下進(jìn)行組織學(xué)檢查，必要時(shí)借助電子顯微鏡進(jìn)行輔助觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前MRI、MSCT 檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查診斷膽囊癌TN 分期的結(jié)果，并以病理學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)并比較術(shù)前MRI、MSCT 檢查診斷膽囊癌TN分期的準(zhǔn)確率。膽囊癌術(shù)前MRI 檢查的分期標(biāo)準(zhǔn)：T分期：（1）T1期：腫瘤尚未進(jìn)一步生長(zhǎng)，仍然局限在黏膜上，經(jīng)增強(qiáng)掃描后，可見(jiàn)肌層無(wú)明顯浸潤(rùn)；（2）T2期：可見(jiàn)腫瘤已累及肌層，但部分患者的病理肌層形態(tài)尚未發(fā)生改變；（3）T3期：可見(jiàn)腫瘤已累及肌層，并已侵犯血管；（4）T4期：腫瘤發(fā)生了進(jìn)一步的侵襲與進(jìn)展，已對(duì)筋膜部分造成侵犯。N 分期：參考淋巴結(jié)分期[6]。膽囊癌術(shù)前MSCT 檢查的分期標(biāo)準(zhǔn)：T 分期：（1）T1、T2期：腫瘤已累及肌層，但尚未侵犯系膜脂肪間隙；（2）T3期：腫瘤開(kāi)始侵襲并累及肌層，但尚未累及筋膜，同時(shí)可見(jiàn)正常組織與病灶之間不存在清晰明顯的界線；（3）T4期：腫瘤已累及筋膜[7]。N 分期：參考淋巴結(jié)分期[8]。術(shù)后病理分期：參考《AJCC癌癥分期手冊(cè)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。分析術(shù)前MRI、MSCT 檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查的臨床一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以% 表示，采用χ2 檢驗(yàn)（率的比較）或秩和檢驗(yàn)（等級(jí)資料的比較），一致性檢驗(yàn)采用K 檢驗(yàn)，其中Kappa 值≥0.75 評(píng)為一致性較好，0.4 ≤Kappa 值＜0.75 評(píng)為一致性一般，Kappa 值＜0.4評(píng)為一致性較差，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前兩種不同影像學(xué)檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查診斷膽囊癌T 分期的對(duì)比

術(shù)前MRI 檢查結(jié)果顯示，T1-2期、T3期、T4期膽囊癌患者分別有28 例、35 例、35 例；術(shù)前MSCT 檢查結(jié)果顯示，T1-2期、T3期、T4期膽囊癌患者分別有19 例、39 例、40 例；術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，T1-2期、T3期、T4期膽囊癌患者分別有25 例、34 例、39 例。術(shù)前MRI 檢查診斷膽囊癌T 分期的準(zhǔn)確率為82.65%，術(shù)前MSCT 檢查診斷膽囊癌T 分期的準(zhǔn)確率為67.35%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1、2。

表1 術(shù)前兩種不同影像學(xué)檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查診斷膽囊癌T 分期的對(duì)比（例）

表2 術(shù)前兩種不同影像學(xué)檢查診斷膽囊癌T 分期準(zhǔn)確率的對(duì)比

2.2 術(shù)前兩種不同影像學(xué)檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查診斷膽囊癌N 分期的對(duì)比

術(shù)前MRI 檢查結(jié)果顯示，淋巴結(jié)陽(yáng)性患者有46例，陰性患者有52 例；術(shù)前MSCT 檢查結(jié)果顯示，淋巴結(jié)陽(yáng)性患者有51 例，陰性患者有47 例；術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，淋巴結(jié)陽(yáng)性患者有50 例，陰性患者有48 例。術(shù)前MRI 檢查診斷膽囊癌N 分期的準(zhǔn)確率為85.71%，術(shù)前MSCT 檢查診斷膽囊癌N 分期的準(zhǔn)確率為88.78%，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3、4。

表3 術(shù)前兩種不同影像學(xué)檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查診斷膽囊癌N 分期的對(duì)比（例）

表4 術(shù)前兩種不同影像學(xué)檢查診斷膽囊癌N 分期準(zhǔn)確率的對(duì)比

2.3 術(shù)前兩種不同影像學(xué)檢查與術(shù)后病理檢查的臨床一致性分析

在膽囊癌T 分期方面，術(shù)前MRI 檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查的一致性較好（Kappa 值為0.785），術(shù)前MSCT 檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查的一致性較差（Kappa值為0.260）。在膽囊癌N 分期方面，術(shù)前MRI、MSCT 檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查的一致性均較差（Kappa值分別為0.385、0.173）。詳見(jiàn)表5。

表5 術(shù)前兩種不同影像學(xué)檢查與術(shù)后病理檢查的臨床一致性分析（Kappa 值）

3 討論

膽囊癌是臨床上一種發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，治療難度大，對(duì)患者的身心健康和生命安全造成的危害較大[10]。對(duì)于膽囊癌患者來(lái)說(shuō)，早期診斷至關(guān)重要，只有明確診斷，才能為治療方案的制定提供可靠的依據(jù)[11]。結(jié)合臨床實(shí)際工作我們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段在對(duì)膽囊癌患者進(jìn)行治療時(shí)，仍然建議以手術(shù)切除為主，這就對(duì)術(shù)前病情評(píng)估提出了更高的要求。目前，可用于評(píng)估膽囊癌患者術(shù)前病情及腫瘤分期的影像學(xué)檢查方法以MRI 及MSCT 為主，但二者相比哪種檢查方法更具優(yōu)勢(shì)仍然值得探討。MSCT 作為一種以掃描速度較快、后處理技術(shù)強(qiáng)大為優(yōu)勢(shì)的診斷方法，在診斷膽囊癌時(shí)能夠有效減少因呼吸及腸蠕動(dòng)所產(chǎn)生的偽影，提供膽囊癌病灶的相關(guān)信息，包括病灶的大小、部位、受到侵犯的范圍以及是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[12-13]。然而，有報(bào)道指出，對(duì)腸壁進(jìn)行MSCT 檢查時(shí)所呈現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)較差，無(wú)法對(duì)腫瘤浸潤(rùn)及炎癥情況進(jìn)行可靠的判斷，這就使得其在診斷膽囊癌T 分期中容易受到較大的影響[14-16]。MRI 的組織分辨率較高，尤其是對(duì)于一些空腔臟器較為敏感，能夠覆蓋的檢查范圍也較廣，且不易出現(xiàn)偽影，可從多個(gè)角度及體位采集影像學(xué)信息，以此更加清晰地顯示病變部位的具體結(jié)構(gòu)及解剖細(xì)節(jié)。同時(shí)，T2WI 的應(yīng)用能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供腸壁各層的解剖結(jié)構(gòu)及細(xì)節(jié)，分析腫瘤的浸潤(rùn)深度，而T1WI 則能夠更好地發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶及其與周圍脂肪組織的關(guān)系，在判斷腫瘤病灶是否有向外界侵犯的趨勢(shì)時(shí)具有很高的價(jià)值[17]。在本次研究中，我院就MRI 與MSCT 在膽囊癌分期診斷及手術(shù)可切除性評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，術(shù)前MRI 檢查診斷膽囊癌T 分期的準(zhǔn)確率高于MSCT 檢查，而二者在診斷膽囊癌N 分期方面無(wú)明顯差異；在膽囊癌T 分期方面，術(shù)前MRI 檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查的一致性較好，術(shù)前MSCT 檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查的一致性較差；在膽囊癌N 分期方面，術(shù)前MRI、MSCT 檢查與術(shù)后病理學(xué)檢查的一致性均較差?？梢?jiàn)，MRI 檢查診斷膽囊癌T 分期的效果要明顯好于MSCT 檢查。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，MRI檢查的速度較快、范圍較廣，相比于MSCT 檢查能更好地對(duì)腫瘤的侵犯范圍及程度進(jìn)行觀察，同時(shí)還可有效減少偽影。不過(guò)，MRI 檢查的費(fèi)用也相對(duì)較高，有部分患者無(wú)法承受，因此導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到一定限制。為此，今后影像學(xué)工作者要不斷地對(duì)不同的影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，突破當(dāng)前的局限性，更好地服務(wù)于臨床，為更多疾病的診治提供合理依據(jù)[18-19]。

綜上所述，MRI 檢查用于診斷膽囊癌時(shí)，在術(shù)前T 分期上的診斷準(zhǔn)確率要顯著高于MSCT 檢查，與病理學(xué)檢查的一致性表現(xiàn)也更好，但二者在術(shù)前膽囊癌N 分期的診斷中均未呈現(xiàn)出臨床優(yōu)勢(shì)性?？傮w來(lái)說(shuō)，相較于MSCT 檢查，MRI 檢查在膽囊癌分期診斷及手術(shù)可切除性評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值更高。在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以此更好地對(duì)不同檢查方法的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行探討。