白雅琴，羅麗，吳鵬，孫俊紅，高彩榮

山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，山西 晉中 030600

1 案 例

1.1 簡要案情及病史摘要

王某，男，51 歲，某年8 月8 日誤服了他人裝在礦泉水瓶中的乳化油約200 mL，發(fā)現(xiàn)誤服后又喝了1 瓶啤酒，幾分鐘后嘔吐大量胃內(nèi)容物，隨即出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難被送往醫(yī)院。

王某因“意識喪失25 min”于8 月8 日17：55 入院，當(dāng)日中午有大量飲酒史。查體：血壓11.3/5.3 kPa（85/40 mmHg）；昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，意識完全喪失，潮式呼吸；大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺；雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失；雙肺呼吸音弱，可聞及痰鳴音；心率120 次/min，心音弱，節(jié)律不齊；腸鳴音減弱；四肢冰冷，肌力、肌張力消失。初步診斷：昏迷、休克，乳化油中毒？立即給予吸氧、升血壓、糾正血容量等處理，并給予奧美拉唑40 mg 對癥治療，呼吸興奮劑尼可剎米0.375 g、洛貝林3 mg 靜脈注射。18：25 進(jìn)行心肺復(fù)蘇，持續(xù)胸外按壓并給予腎上腺素1 mg、阿托品0.5 mg，18：55 經(jīng)搶救無效宣布死亡。

1.2 尸體檢驗

于死后36 h 進(jìn)行尸體檢驗。

尸表檢查：尸長177 cm，尸斑呈灰褐色（圖1），頭面部皮膚呈灰褐色。體表皮膚未見損傷、出血。雙手指甲床重度發(fā)紺。

圖1 尸斑呈灰褐色Fig.1 The livor mortis is grayish brown

尸體解剖：顱骨無骨折，顱內(nèi)無出血。胸腔內(nèi)有約300 mL 血性液體。心臟質(zhì)量321 g，各瓣膜未見異常，左、右冠狀動脈未見異常。氣管及支氣管腔內(nèi)有多量血性液體；雙肺表面呈黑褐色，其余未見異常。腹腔內(nèi)有血性液體約200 mL。胃內(nèi)有血性液體約120 mL，未見明顯食物殘渣，胃黏膜彌漫性呈棕紅色（圖2）。其余器官組織未見明顯異常。

圖2 胃黏膜彌漫性呈棕紅色Fig.2 The gastric mucosa is diffuse brownish red

組織病理學(xué)檢驗：冠狀動脈粥樣硬化，狹窄程度Ⅰ～Ⅱ級；重度肺淤血、水腫；腎間質(zhì)淤血、水腫；胃腸黏膜部分脫落，胃黏膜下層可見大量紅細(xì)胞；腦組織淤血、水腫；其余組織未見明顯異常。

1.3 毒（藥）物檢驗

心血中檢出乙醇，質(zhì)量濃度為143 mg/100 mL；心血、肝組織和胃內(nèi)容物中均檢出亞硝酸根離子，其中心血中亞硝酸根離子質(zhì)量濃度為1.32 mg/mL；心血、尿液、肝組織和胃內(nèi)容物中未檢出常見安眠鎮(zhèn)靜藥、毒鼠強(qiáng)和有機(jī)磷農(nóng)藥等常見毒（藥）物成分。

1.4 鑒定意見

王某符合服用乳化油后致亞硝酸鹽中毒死亡。

2 討論

乳化油主要適用于井工煤礦開采作業(yè)的液壓支架，主要含有復(fù)合乳化劑、亞硝酸鈉、乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）、氫氧化鈉（NaOH）、尿素和水等成分。復(fù)合乳化劑通常使用聚山梨酯、司盤和石油磺酸鈉等制備而成[1]，這些物質(zhì)均為無毒、無刺激性的非離子表面活性劑。EDTA 是一種金屬絡(luò)合劑，在乳化油中作為鈣皂分散抗硬水劑[2]，在臨床上常用作核酸酶、蛋白酶抑制劑，也可作為治療重金屬中毒的螯合劑。NaOH是腐蝕性堿類毒物，能迅速吸收組織水分并穿透細(xì)胞膜與細(xì)胞質(zhì)蛋白質(zhì)結(jié)合，形成膠凍樣可溶于水的堿性蛋白化合物，使組織發(fā)生液化性壞死，10%～30%液堿致死量為10～20 mL[3]，但乳化油中通常僅加入少量低濃度NaOH 水溶液，不足以引起死亡。故可以排除王某因上述幾種物質(zhì)中毒而死亡。

亞硝酸鈉在乳化油中作為防銹劑[1]，亞硝酸鹽中的亞硝酸根離子（NO2-）可將血紅蛋白中的二價鐵氧化為三價鐵，形成高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白呈棕褐色，不能攜帶氧，且影響氧合血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致人體缺氧，嚴(yán)重的可引起窒息死亡。亞硝酸鹽中毒劑量為0.3～0.5 g，致死量為3 g[3]。本例中王某有明確的乳化油飲用史，其心血、肝組織和胃內(nèi)容物中均檢出亞硝酸根離子，心血中亞硝酸根離子質(zhì)量濃度為1.32 mg/mL，已達(dá)到致死血質(zhì)量濃度（＞0.55 μg/mL）[4]。根據(jù)尸體檢驗及組織病理學(xué)檢驗所見，王某尸斑呈灰褐色，雙手指甲床重度發(fā)紺，雙肺呈黑褐色，胃黏膜彌漫性呈棕紅色，肺、腎、腦等器官淤血、水腫，符合亞硝酸鹽中毒死亡的病理改變。王某在服用乳化油后還飲用了啤酒，從王某心血中檢出乙醇質(zhì)量濃度為143 mg/100 mL，但未達(dá)到乙醇致死血質(zhì)量濃度（400～500 mg/100 mL[3]）。

綜上所述，根據(jù)尸體檢驗、組織病理學(xué)檢驗和毒（藥）物檢驗，結(jié)合本例王某有明確的乳化油飲用史以及中毒后缺氧、休克的臨床癥狀和死亡過程，綜合分析認(rèn)為王某符合服用乳化油后亞硝酸鹽中毒而死亡。

乳化油中毒死亡案例極為少見，在法醫(yī)學(xué)鑒定中遇到此類復(fù)雜化合物中毒的案件時，應(yīng)注意區(qū)分究竟是何種物質(zhì)引起的死亡，尤其是在合并飲酒的情況下，應(yīng)當(dāng)排除乙醇中毒的可能。另外，尸體血液中的亞硝酸鹽和高鐵血紅蛋白容易消失，應(yīng)盡早取血檢測。由于正常人體組織、空氣、食品中均含有一定量的亞硝酸鹽，故定性意義不大，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定量分析[5]。