孫雪陽，施群，朱運良，董賀文，楊明真，田志嶺，萬雷，鄒冬華，劉寧國

1.司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務平臺，上海 200063；2.鄭州大學基礎醫(yī)學院法醫(yī)學系，河南 鄭州 450000；3.上海市公安局，上海 200063

1 案 例

1.1 簡要案情

2020年6月18日，某醫(yī)院急診科報警稱，一名女嬰體表有外傷，已無生命體征。經(jīng)查，該女嬰于2019 年8月19日出生，經(jīng)頭顱B超和MRI平掃，診斷為Dandy-Walker綜合征，治療2個月后，病情穩(wěn)定，查體反應可，遂出院。此次入院前2 h 遭其母親毆打，出現(xiàn)抽搐后被送往醫(yī)院，給予輸氧、心肺復蘇等治療，最終經(jīng)搶救無效于當日宣布臨床死亡。

1.2 死后CT 掃描

顱骨未見骨折。兩側(cè)小腦半球體積未見縮小，第四腦室稍擴大（圖1A），胼胝體發(fā)育不良。雙側(cè)上頜竇部分發(fā)育，額竇及蝶竇未發(fā)育，頜面部軟組織未見明顯腫脹。右側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫（圖1B），右側(cè)側(cè)腦室受壓，左側(cè)側(cè)腦室稍擴張，腦中線結(jié)構(gòu)向左移位，大腦鐮下疝形成。雙肺見斑片狀模糊影，雙側(cè)胸腔少量積液。

圖1 顱腦的影像學改變Fig.1 Imaging changes of the brain

將顱腦CT掃描DICOM 文件導入Mimics Research 21.0 軟件（比利時Materialise 公司）進行三維重建，利用該軟件對不同像素值的區(qū)域分割作用，測出硬腦膜下血腫（圖1C）的體積為16.5 mL。

1.3 尸體檢驗

尸表檢查：尸長59 cm，體質(zhì)量3.7 kg，發(fā)育狀況較差；尸斑呈暗紅色，分布于體表背側(cè)未受壓處，指壓不退色；尸僵存在于四肢各關節(jié)處。左側(cè)額顳部、左上眼瞼外側(cè)、左下眼瞼外側(cè)、左側(cè)鼻翼、左下頜緣、眉間、兩側(cè)顴部以及面中部見新舊不一的擦挫傷（圖2A）。

圖2 尸體檢驗所見及組織病理學改變Fig.2 Autopsy findings and histopathological changes

尸體解剖：額頂部見9.0 cm×7.0 cm 散在片狀頭皮下出血，左側(cè)顳頂部見2.0 cm×1.5 cm頭皮下出血，枕部右側(cè)見3.0 cm×2.0 cm 頭皮下出血，頂部左側(cè)見5.0 cm×3.0 cm帽狀腱膜下出血。顱骨未見骨折，右側(cè)額顳頂部見薄層硬腦膜下血腫（圖2B）。全腦質(zhì)量為600 g，腦組織表面光滑、高度腫脹，腦回變平、腦溝消失，大腦局部受壓、變形，左側(cè)側(cè)腦室輕度擴張，蛛網(wǎng)膜下腔和腦底動脈未見破裂出血，全腦表面及切面未見明顯挫傷。小腦蚓部發(fā)育不良，局部呈灰白色變，第四腦室輕度擴張（圖2C）。心臟未見發(fā)育畸形，多器官淤血改變。

組織病理學檢驗：局部大腦表面血凝塊黏附。蛛網(wǎng)膜下腔血管擴張、淤血，神經(jīng)元尼氏小體消失，神經(jīng)元及小血管周圍間隙顯著增寬，腦實質(zhì)部分小血管周圍圍管性出血，腦血管淤血。小腦蚓部發(fā)育不良，局部皮質(zhì)厚薄不均，分子層變薄，小腦浦肯野細胞增生、纖維排列紊亂（圖2D）。

1.4 鑒定意見

該女嬰符合在Dandy-Walker 綜合征的基礎上，頭面部遭毆打后導致顱腦損傷，最終引起中樞神經(jīng)功能障礙死亡。

2 討論

虐待嬰幼兒致傷、致死的案件在我國時有發(fā)生，大多數(shù)虐待案件發(fā)生在家庭成員之間，這些施虐者通常孤獨、悲傷、易怒、控制沖動能力差，且處于極大的生活壓力之下，身體和精神上都已疲憊不堪，很容易將情緒發(fā)泄到嬰幼兒身上，出現(xiàn)軀體虐待、忽視和性虐待等行為，其中，軀體虐待發(fā)生率最高，可發(fā)生于身體多個部位[1-2]。軀體虐待造成的頭部創(chuàng)傷是2歲以下兒童死亡的主要原因[3]。據(jù)估計，在1 歲之前，每10 萬名嬰兒中約有14～30 例遭受過虐待性頭部外傷[4-5]，但這一數(shù)據(jù)可能較為保守，因為大多數(shù)嬰兒虐待較為隱蔽。因此，若無行走能力的嬰兒出現(xiàn)原因不明的挫傷時，首先應考慮虐待[6]。

本例在調(diào)查案情時發(fā)現(xiàn)，死者母親生活條件差，且感情生活不順利，經(jīng)常因為一些小事發(fā)脾氣，在女嬰哭鬧時常無法控制情緒并多次對其掌摑，最終導致女嬰頭部損傷。尸表檢查發(fā)現(xiàn)死者頭面部散在多處新舊不一的皮膚擦挫傷，死后CT 掃描及尸體解剖發(fā)現(xiàn)死者頭皮及帽狀腱膜下散在片狀出血，右側(cè)額顳頂部硬腦膜下出血，符合頭面部多次遭受鈍性外力作用所致。有學者[4-5]報道，在虐待性頭部外傷病例中，硬腦膜下血腫是最為常見的致死原因。為了進一步查明本例死者硬腦膜下血腫的嚴重程度，將該嬰兒顱腦CT橫斷掃描的DICOM 文件導入Mimics Research 21.0軟件進行三維重建，最終測出硬腦膜下血腫量為16.5 mL。有文獻[7]指出，1～3 歲的兒童硬腦膜下血腫致死量為30～50 mL，依據(jù)此數(shù)據(jù)，本例的出血量尚不足以引起該嬰兒死亡。

在法醫(yī)學鑒定中，兒童虐待傷還可能與先天性發(fā)育異常、疾病或意外傷害并存，在鑒定時應注意。本例死者出生后經(jīng)醫(yī)院B超及MRI證實患Dandy-Walker綜合征。Dandy-Walker 綜合征是一種罕見的先天性腦畸形疾病，為先天性纖維連接蛋白或囊腫阻塞第四腦室正中孔或外側(cè)孔，阻斷了腦脊液的回流，主要表現(xiàn)為小腦蚓部完全或部分發(fā)育不良、后顱窩增大、第四腦室囊性擴張[8-9]，可伴有側(cè)腦室擴張、胼胝體發(fā)育不良等，患者多有腦積水和進行性顱內(nèi)高壓[10]，可引起惡心、嘔吐、昏迷等癥狀。目前Dandy-Walker 綜合征預后極差，約50%的患者在3 歲前會因顱內(nèi)高壓而死亡[11]。本例女嬰在確診并治療后病情穩(wěn)定，查體反應可，據(jù)調(diào)查，該女嬰出院后雖然表現(xiàn)出較一般嬰兒多的煩躁、哭鬧現(xiàn)象，但未出現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)高壓臨床癥狀，死后CT 掃描及尸體檢驗發(fā)現(xiàn)該女嬰僅有小腦蚓部部分發(fā)育不良，小腦和后顱窩均未見明顯異常，提示其病變程度尚輕。此外，死者于出現(xiàn)異常后24 h內(nèi)死亡，經(jīng)查閱相關案例報道[12]，Dandy-Walker 綜合征患者若未出現(xiàn)小腦扁桃體疝、分流功能異?；蚋腥镜惹闆r，發(fā)生突發(fā)性意外死亡的概率極小。因此，該女嬰尚不足以單純因Dandy-Walker 綜合征發(fā)育畸形引起死亡。

本例具有明確的外傷史及疾病史，為本案死因分析的難點。法醫(yī)學傷病關系的分析應充分考慮損傷和疾病的嚴重程度及與死亡之間的關系，再進行綜合判定。本例尸體CT 掃描及尸體解剖發(fā)現(xiàn)死者右側(cè)額顳頂部硬腦膜下血腫，測量后發(fā)現(xiàn)出血量不足以引起死亡，但又出現(xiàn)右側(cè)大腦半球以及側(cè)腦室受壓，腦中線結(jié)構(gòu)向左移位，大腦鐮下疝形成，腦水腫明顯，考慮由于該女嬰患有Dandy-Walker 綜合征，顱內(nèi)壓較正常偏高，故發(fā)生輕度硬腦膜下血腫也可導致腦中線移位和腦疝，再結(jié)合其入院時“抽搐”癥狀，符合中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。綜上，本例出現(xiàn)的損傷和疾病若單獨存在，引起死亡的可能性均不大，但兩者共同導致顱內(nèi)壓增高從而引起中樞神經(jīng)功能障礙，可認定為聯(lián)合死因。

法醫(yī)學鑒定中，若懷疑嬰兒系虐待死亡，應注意以下幾點：（1）嬰幼兒虐待具有隱蔽性，應詳細了解嬰幼兒虐待的一般特點，掌握詳細的案情調(diào)查材料，充分了解虐待事件發(fā)生的主體人、手段及案情；（2）應進行全面的尸體解剖，詳細記錄損傷的部位及類型，是否存在新舊不一的特點，評估損傷的程度，判斷施虐的方式及手段，必要時應進行虛擬解剖，可以發(fā)現(xiàn)尸體解剖時難以發(fā)現(xiàn)的特殊部位的骨折和畸形等，也可以對血腫量進行精確評估；（3）對于合并自身發(fā)育畸形或疾病的情況，應進行詳細的鑒別，評估原發(fā)疾病及損傷與死因之間的關系，作出科學合理的推斷。