張海鋒

鄭州陽(yáng)城醫(yī)院,河南 登封 452470

重癥肺炎(severe pneumonia,SP)是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)危重癥之一,具有起病急、發(fā)展速度和病情危急等特點(diǎn),病因復(fù)雜,早期癥狀多樣且多伴合并癥狀[1]。呼吸衰竭(respiratory failure,RF)是SP發(fā)生發(fā)展過(guò)程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,RF的產(chǎn)生不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺水腫和呼吸困難等癥狀,還會(huì)出現(xiàn)休克或死亡,嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。目前,臨床針對(duì)SP致RF主要以改善通氣功能和抗感染等為治療原則,常將布地奈德、氨溴索和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)等運(yùn)用于SP至RF的治療中[3]。近幾年,中醫(yī)藥逐步被應(yīng)用于臨床各科疾病的治療中,因其效果良好且不良反應(yīng)較小,更符合患者及臨床需要[4-5]。此外,中醫(yī)治療還具有“協(xié)同”作用,在提高西醫(yī)療效的基礎(chǔ)上提高治療的安全性[6]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療SP致RF,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年3月就診于鄭州陽(yáng)城醫(yī)院呼吸內(nèi)科的86例SP致RF患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組各43例。觀察組男25例,女18例;年齡34～82(58.42±2.60)歲;病程5～23(14.08±1.77) d。對(duì)照組男23例,女20例;年齡32～83(57.58±2.67)歲;病程7～24(14.72±1.63) d。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合臨床關(guān)于SP致RF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],即影像學(xué)檢查顯示肺葉出現(xiàn)滲出性改變,多肺葉浸潤(rùn),呼吸頻率≥30次·min-1,肺部啰音明顯,有感染性休克體征等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn),即持續(xù)性咳嗽、身熱口渴、胸悶胸痛并伴氣促,疾病重者煩躁不安、面色潮紅,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)患者、家屬對(duì)研究知情;(2)由倫理委員會(huì)批準(zhǔn);(3)資料完整且主訴完整;(4)年齡≥18歲;(5)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)過(guò)敏體質(zhì)者;(2)合并肺結(jié)核或惡性腫瘤者;(3)存在精神意識(shí)障礙者;(4)合并嚴(yán)重臟器病變或凝血障礙者;(5)因其他原因中途轉(zhuǎn)院或退出者;(6)存在嚴(yán)重傳染性疾病或器質(zhì)性損傷者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組給予布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20140474),每次1～2 g,每日1～2次,霧化吸入;鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20051604)15 mg加入250 mL葡萄糖注射液中,靜脈滴注,每日2～3次,若RF癥狀嚴(yán)重需輔以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療,在治療期間嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者體征變化。

1.5.2 觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予清肺化痰湯,具體藥物組成:浙貝母、黃芩、梔子、知母、桑白皮、陳皮、橘紅、桔梗各12 g,瓜萎仁、白術(shù)、麥冬、茯苓各15 g,甘草20 g。咳嗽嚴(yán)重者加紫菀、款冬花各8 g;發(fā)熱者加連翹、金銀花各5 g;呼吸不暢者加葶藶子5 g。每日1劑,水煎150 mL,早晚溫服。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血?dú)庵笜?biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組患者治療前后動(dòng)脈血氧分壓(Arterial oxygen partial pressure,PaO2)和動(dòng)脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)。

1.6.2 炎性因子水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者治療前后超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、白細(xì)胞介素 -6(interleukin-6,IL-6及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平[9]。

1.6.3 中醫(yī)證候積分參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]對(duì)兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)估,包括主癥(發(fā)熱、咳喘和呼吸急促),次癥(食欲減退、惡心嘔吐、口渴和舌苔等),按照無(wú)、輕度、中度、重度(0分、1分、2分、3分)評(píng)定,得分越高表示恢復(fù)越差。

1.6.4 不良反應(yīng)記錄兩組患者皮疹、惡心嘔吐、胃腸脹氣和頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈:治療后X線檢查顯示肺部陰影消失,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常且臨床癥狀完全恢復(fù);顯效:肺部聽(tīng)診啰音減少,X線陰影較治療前縮減≥80%,癥狀基本恢復(fù);有效:X線檢查顯示肺部陰影較治療前減少≥50%,癥狀基本改善;無(wú)效:癥狀無(wú)變化或未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[10]。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組SP致RF患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較兩組患者治療后PaO2高于本組治療前、PaCO2低于本組治療前,治療后組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組SP致RF患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組SP致RF患者治療前后炎性因子水平比較兩組患者治療后hs-CRP、IL-6和TNF-α水平低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組SP致RF患者治療前后炎性因子水平比較

2.3 兩組SP致RF患者臨床療效比較觀察組有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組SP致RF患者臨床療效比較 例(%)

2.4 兩組SP致RF患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組SP致RF患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.5 兩組SP致RF患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組SP致RF患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

SP病因復(fù)雜,一方面與機(jī)體自身防御能力降低、免疫功能下降相關(guān);另一方面則與炎癥反應(yīng)相關(guān)。臨床研究顯示[11-12],當(dāng)機(jī)體受到侵害會(huì)導(dǎo)致血清釋放大量促炎性因子進(jìn)而誘發(fā)免疫炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng),最終導(dǎo)致肺炎發(fā)生。RF則是SP發(fā)展過(guò)程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,RF會(huì)影響機(jī)體呼吸功能,導(dǎo)致患者肺通氣能力降低,進(jìn)而無(wú)法滿足肺組織所需耗氧,而肺缺氧會(huì)降低機(jī)體抵抗能力,最終形成惡性循環(huán)[13]。目前,臨床治療SP致RF以抗感染、機(jī)械輔助通氣和祛痰平喘等為主要方法,雖能夠達(dá)到一定效果,但預(yù)后效果不佳,且長(zhǎng)期用藥容易出現(xiàn)耐藥性,降低療效[14]。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后PaO2高于對(duì)照組,而hs-CRP、IL-6、TNF-α和PaCO2低于對(duì)照組,提示中西醫(yī)結(jié)合治療SP致RF可以改善機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)和炎癥反應(yīng)。分析原因可知,hs-CRP、IL-6、TNF-α屬于常見(jiàn)炎癥介質(zhì)指標(biāo)[15-16]。hs-CRP和TNF-α是當(dāng)機(jī)體遭受組織損傷或外界侵入性操作等刺激而合成的急相蛋白,當(dāng)急相蛋白水平上升會(huì)導(dǎo)致血清釋放炎性因子,進(jìn)而提高血清中IL-6含量[17]。hs-CRP、IL-6、TNF-α三者相互影響,也是目前臨床早期判斷機(jī)體炎癥狀態(tài)的主要指標(biāo)。張玉玲等[18]通過(guò)測(cè)定肺炎支原體感染患兒血清指標(biāo)發(fā)現(xiàn),當(dāng)肺炎發(fā)生時(shí),機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫低下時(shí),炎癥反應(yīng)劇烈。由此可見(jiàn),炎性因子水平與機(jī)體免疫狀態(tài)明顯相關(guān)[19]。PaO2、PaCO2是常見(jiàn)的血?dú)庵笜?biāo),也是目前評(píng)估患者肺通氣功能的主要指標(biāo)。張穎等[20]研究發(fā)現(xiàn),肺炎的發(fā)生會(huì)影響機(jī)體通氣能力,阻礙肺泡內(nèi)正常氣體交換,導(dǎo)致二氧化碳積蓄,也是導(dǎo)致呼吸衰竭發(fā)生的主要原因。其次,通氣受阻還會(huì)增加低氧血癥發(fā)生的概率,增加臨床治療難度。臨床多輔以機(jī)械通氣手段,目的在于恢復(fù)患者肺通氣能力,避免低氧血癥及其他并發(fā)癥產(chǎn)生。

SP屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”“風(fēng)溫肺熱病”等范疇,肺炎痰熱壅肺證多因外邪犯肺,久郁積化熱而傷肺津,或長(zhǎng)時(shí)宿痰,內(nèi)蘊(yùn)日久化熱,痰熱相接,壅阻于肺所致,當(dāng)以潤(rùn)肺化痰、清肺泄熱為原則[21]。清肺化痰湯出自《風(fēng)勞臌膈》[22],方中梔子可活血化瘀、消腫止痛;知母清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥;麥冬可養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺止咳;桑皮瀉肺平喘、利水消腫;茯苓利水滲濕、健脾寧心;桔?？尚卫?、祛痰排膿;甘草能調(diào)和諸藥,祛痰止咳。諸藥合用,共奏清肺健脾、化痰止咳之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)[23],黃芩有良好的抗炎效果,主要是通過(guò)抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和炎性細(xì)胞因子釋放達(dá)到改善炎癥反應(yīng)目的,而白術(shù)可以提高機(jī)體免疫功能和肺泡組織功能,對(duì)于抑菌和消炎有重要幫助。隨癥加減中,紫菀可止咳祛痰,連翹和金銀花可以疏風(fēng)散熱,葶藶子和桑白皮可以修復(fù)肺部受損細(xì)胞組織,可促進(jìn)呼吸功能逐步恢復(fù)正常[24-25]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前,且治療后觀察組低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示中西醫(yī)結(jié)合治療可降低不良反應(yīng)發(fā)生率,提高臨床療效,其原因多為中西醫(yī)聯(lián)合治療既能夠發(fā)揮西藥的高效優(yōu)勢(shì),又能夠協(xié)同中醫(yī)安全特點(diǎn),因中藥材均為天然植物,合理配伍使用,可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生[26-27]。

綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合治療SP致RF,可改善肺通氣功能,減輕炎癥反應(yīng),提高臨床療效,且安全性好。但本研究因時(shí)間短且樣本數(shù)量較少,無(wú)法全面性總結(jié)中西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)和價(jià)值,仍需在今后臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí),以期提高臨床治療安全性和有效性。