胡 波

（石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入診斷治療科 新疆 石河子 832000）

在冠心病的治療中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)最有效，因此在臨床得到了廣泛應(yīng)用。但是，在管腔內(nèi)部及置入支架的評估中，常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影有局限性[1]。近年來，支架精細(xì)度在逐步升級的支架制作工藝作用下日益提升，但同時(shí)也給血管內(nèi)支架顯影帶來困難[2]?，F(xiàn)階段，常規(guī)顯影方法無法將支架釋放后的定位清晰顯示，同時(shí)也無法對支架內(nèi)后擴(kuò)張球囊在進(jìn)行后擴(kuò)張操作過程中的位置進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。大部分冠心病患者伴鈣化病變及肥胖，會(huì)對常規(guī)血管造影結(jié)果造成不良影響[3]。因此，近年來，臨床醫(yī)技人員日益廣泛關(guān)注PCI術(shù)中支架可視化水平的提升[4]。本研究通過對比常規(guī)支架植入顯影與支架精細(xì)顯影技術(shù)，研究分析LIVE精細(xì)顯影技術(shù)（ICS）在支架植入后的顯影合成時(shí)間、支架吻合狀態(tài)、支架對接狀態(tài)、冠脈血管壁貼靠情況以及對遠(yuǎn)期預(yù)后的評估，增強(qiáng)PCI術(shù)連貫性、準(zhǔn)確性，減少醫(yī)師及患者輻射劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病患者270例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（170例）和實(shí)驗(yàn)組（100例）。對照組采用常規(guī)支架對接與對吻技術(shù)，實(shí)驗(yàn)組采用LIVE精細(xì)顯影技術(shù)（ICS）。實(shí)驗(yàn)組中女56例，男44例，年齡39～79歲，平均（59.62±8.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）21～29 kg/m2，平均（25.63±1.85） kg/ m2；在冠狀動(dòng)脈病變血管方面，單支病變25例，雙支病變33例，多支病變42例；在冠心病家族史方面，有6例，無94例；在既往史方面，高血壓病史50例，糖尿病史37例，高脂血癥41 例。對照組中女97例，男73例，年齡40～80歲，平均（60.25±9.13） 歲；BMI 21～29 kg/m2，平均（25.75±1.90）kg/m2；在冠狀動(dòng)脈病變血管方面，單支病變45例，雙支病變53例，多支病變72例；在冠心病家族史方面，有26例，無144例；在既往史方面，高血壓病史80例，糖尿病史57例，高脂血癥61例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔鶎ρ芯績?nèi)容均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合PCI術(shù)治療指征；③BMI＜29 kg/m2，有置入多個(gè)支架的指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有電解質(zhì)紊亂；②造影劑過敏者；③妊娠患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄患者的性別、年齡、身高、體重等一般信息，以及既往史、糖尿病史（家族史、糖尿病類型、年限、用藥情況、血糖控制情況、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥）、高血壓病史（家族史、年限、用藥情況、血壓控制情況、高血壓相關(guān)并發(fā)癥）、血脂情況等。

1.2.2 PCI術(shù)及檢查方法 采用配有CS及ICS的西門子Artis Q Ceiling DSA設(shè)備，對橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，選用22 cm×22 cm圖像視野，應(yīng)用5F造影管，依據(jù)左右冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行PCI術(shù)。在病變血管開口處放置6F指引導(dǎo)管，將導(dǎo)絲送入，從病變通過，用球囊對病變進(jìn)行擴(kuò)張后，造影對病變血管直徑進(jìn)行測量，選取支架并置入。常規(guī)模式采集圖像，依據(jù)圖像對支架膨脹充分性進(jìn)行判定，并對貼壁良好性、對吻或?qū)悠鹾隙冗M(jìn)行判定。實(shí)驗(yàn)組在置入支架后用低劑量（LD）冠狀動(dòng)脈造影采集幀數(shù)在25幀以上的圖像，將ClearStent選項(xiàng)（LIVE模式）選取出來合成圖像，依據(jù)圖像對支架膨脹充分性、貼壁良好性、對吻或?qū)悠鹾隙冗M(jìn)行判定。常規(guī)模式采集標(biāo)準(zhǔn)預(yù)設(shè)參數(shù)中管電壓、脈沖寬度、電壓增加脈寬、高電壓降接收劑量、平板接收劑量、幀速分別為81 kV、5.0 ms、96 kV、117 kV、0.17 mGy/fr、15 fr/s；ICS模式采集標(biāo)準(zhǔn)預(yù)設(shè)參數(shù)中管電壓、脈沖寬度、電壓增加脈寬、高電壓降接收劑量、平板接收劑量、幀速分別為81 kV、6.4 ms、95 kV、125 kV、0.12 mGy/fr、10 fr/s。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中顯影合成時(shí)間、空氣比釋動(dòng)能（AK）及劑量面積乘積（DAP）、圖像質(zhì)量評價(jià)、術(shù)后患者隨訪評價(jià)等相關(guān)參數(shù)的差異。①兩組顯影合成時(shí)間通過設(shè)備自帶計(jì)時(shí)秒表測定。②AK=PED×皮膚劑量；DAP=患者皮膚上“點(diǎn)性質(zhì)的”劑量×（Area×焦點(diǎn)距離2／準(zhǔn)直器到焦點(diǎn)的距離2）。③圖像質(zhì)量評價(jià)：1分為圖像支架金屬網(wǎng)模糊，支架位置與后擴(kuò)張球囊標(biāo)記點(diǎn)模糊，無法具體分辨，交替顯示支架與血管圖像嚴(yán)重偏移；2 分為圖像支架金屬網(wǎng)可見有干擾噪點(diǎn)存在，支架位置與后擴(kuò)張球標(biāo)記點(diǎn)可分辨，交替顯示支架與血管圖像輕微偏移；3分為圖像支架金屬網(wǎng)清晰，支架位置與后擴(kuò)張球囊標(biāo)記點(diǎn)明確，交替顯示支架與血管圖像無偏移。④術(shù)后患者隨訪評價(jià)：由副高級職稱以上心內(nèi)醫(yī)師門診隨訪，確定心絞痛的再發(fā)生率；復(fù)查造影有無支架內(nèi)再狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中顯影合成時(shí)間、AK及DAP、圖像質(zhì)量評價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中顯影合成時(shí)間顯著短于對照組，AK及DAP均顯著低于對照組，圖像質(zhì)量評分顯著高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組術(shù)中顯影合成時(shí)間、AK及DAP、圖像質(zhì)量評價(jià)比較（）

表1 兩組術(shù)中顯影合成時(shí)間、AK及DAP、圖像質(zhì)量評價(jià)比較（）

組別例數(shù)術(shù)中顯影合成時(shí)間/minAK/mSv實(shí)驗(yàn)組10018.23±3.024 698.12±781.32對照組17025.46±4.137 330.75±1 020.02 t 15.26522.248 P＜0.001＜0.001

表1（續(xù)）

表1 兩組術(shù)中顯影合成時(shí)間、AK及DAP、圖像質(zhì)量評價(jià)比較（）

組別例數(shù)DAP/mL圖像質(zhì)量評分/分實(shí)驗(yàn)組100124.02±24.752.04±0.32對照組170144.75±29.421.52±0.24 t 5.92015.153 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組術(shù)后患者隨訪評價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組患者出院后1個(gè)月的心絞痛再發(fā)生率2.00%低于對照組的10.00%（P＜0.05），但兩組患者住院期間的心絞痛再發(fā)生率均為0.00%，差異不顯著（P＞0.05）；兩組患者住院期間、出院后1個(gè)月的支架內(nèi)再狹窄率（0.00%、0.00% vs 0.59%、1.18%）差異均不顯著（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后患者隨訪評價(jià)比較[n（%）]

3 討論

冠心病全稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動(dòng)脈的血管疾病。冠狀動(dòng)脈是專門供養(yǎng)心臟血液的血管，如果心臟血管內(nèi)有斑塊，心肌供血能力就會(huì)下降，冠狀動(dòng)脈血管出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈硬化的斑塊，血管會(huì)狹窄，造成心肌缺血，即心臟供血不足，被稱為冠心病。針對冠心病的治療，需要注意控制冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的進(jìn)展，或者逆轉(zhuǎn)進(jìn)展。逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊的進(jìn)展最重要的是把膽固醇水平嚴(yán)格控制在正常的范圍之內(nèi)，通常低密度脂蛋白膽固醇最好在1.3～1.8 mmol/L之間；另外要加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，逆轉(zhuǎn)斑塊飲食要以清淡為主，營養(yǎng)均衡，逐漸縮小斑塊，改善心臟的供血[3]。

PCI的全稱是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，是一種心內(nèi)科手術(shù)。PCI術(shù)是治療冠心病的一種有效手段。當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重狹窄時(shí)，可通過植入支架、球囊擴(kuò)張等介入手術(shù)，使之解除狹窄、恢復(fù)血流，使心臟冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常管徑。PCI是一種微創(chuàng)手術(shù)，效果好且恢復(fù)快。目前采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈置入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管技術(shù)達(dá)到治療效果。PCI手術(shù)主要是對冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者通過手術(shù)植入支架，手術(shù)一般都是在局麻的情況下進(jìn)行，通過穿刺患者橈動(dòng)脈或患者的股動(dòng)脈，將導(dǎo)管送入冠脈，然后在狹窄的部位放入支架將血管擴(kuò)張，以解除患者冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞癥狀[5]。經(jīng)過不斷的發(fā)展，PCI手術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為治療冠心病的重要方法，主要治療急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛等，PCI技術(shù)主要分為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)或冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、高頻旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊定向旋切術(shù)等，目前臨床常用的是冠狀動(dòng)脈支架術(shù)。PCI不僅能提高生活質(zhì)量，還能顯著降低心肌梗死的發(fā)生率和死亡率。

實(shí)時(shí)支架精顯技術(shù)可以增強(qiáng)支架架構(gòu)精細(xì)顯示，膨脹的支架通過平均化一個(gè)序列的若干幀圖像以及兼顧到支架對齊，可以創(chuàng)建合成圖像，根據(jù)所探測到的Mark點(diǎn)之間的像素范圍，經(jīng)過自動(dòng)計(jì)算后處理出參考圖像，在不打造影劑的場景下可對對吻及對接支架的位置關(guān)系進(jìn)行評估，評估支架是否斷裂、變形[6-7]。而在打造影劑的情況下則可評估支架釋放后的貼壁情況。既可以用透視圖像，也可以用曝光圖像進(jìn)行支架精顯的后處理[8-9]。2017年該項(xiàng)顯影技術(shù)在國內(nèi)外逐漸興起，且為西門子DSA血管機(jī)所獨(dú)有的造影成像技術(shù)[10]，該項(xiàng)技術(shù)的開展有利提高PCI術(shù)的手術(shù)成功率，提高支架的吻合準(zhǔn)確度，減少造影次數(shù)和造影劑劑量，減輕住院費(fèi)用。

本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中顯影合成時(shí)間顯著短于對照組，AK及DAP均顯著低于對照組，圖像質(zhì)量評分顯著高于對照組（P＜0.01），說明ICS技術(shù)的運(yùn)用可降低PCI術(shù)中造影次數(shù)和造影劑使用劑量，有效減輕射線給敏感人群帶來的損傷。本研究結(jié)果還表明，實(shí)驗(yàn)組患者出院后1個(gè)月的心絞痛再發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），但兩組患者住院期間的心絞痛再發(fā)生率差異不顯著（P＞0.05）；兩組患者住院期間、出院后1個(gè)月的支架內(nèi)再狹窄率差異均不顯著（P＞0.05）。說明ICS技術(shù)的運(yùn)用可顯著提高PCI術(shù)手術(shù)成功率和安全性。原因?yàn)樵诠谛牟CI術(shù)中，血管造影劑發(fā)揮著極為重要的作用，但是在血管重疊干擾、移動(dòng)偽影、圖像噪點(diǎn)、支架金屬網(wǎng)材質(zhì)等因素影響下，支架缺乏清晰的顯影，無法對支架位置進(jìn)行判定，而ICS是新配置的影像技術(shù)，采用動(dòng)態(tài)疊加標(biāo)記點(diǎn)間圖像，能夠?qū)⒅Ъ芎脱鼙谥g的關(guān)系、支架金屬網(wǎng)形態(tài)清晰顯示出來，從而在球囊后擴(kuò)張過程中對擴(kuò)張位置進(jìn)行更準(zhǔn)確的定位，對后擴(kuò)張球囊偏移引發(fā)球囊從支架金屬網(wǎng)過多探出的現(xiàn)象進(jìn)行預(yù)防，將未向支架內(nèi)指定位置抵達(dá)進(jìn)行擴(kuò)張導(dǎo)致貼壁不良或支架外血管撕裂的發(fā)生減少到最低，極大地提高了技術(shù)安全性。

綜上所述，LIVE精細(xì)顯影技術(shù)（ICS）在PCI術(shù)中各指標(biāo)差異顯著，為ICS技術(shù)優(yōu)勢提供量化依據(jù)，值得推廣。