文/劉嫣 葉福相 靳曉亮 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科醫(yī)師

指導(dǎo)專家/陸琳娜 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科主任醫(yī)師

患者故事

糖尿病患者有“致盲”風(fēng)險

李老師是一位65歲的退休教師，患有糖尿病已經(jīng)十多年了，血糖控制一直有波動。某天早上起來，李老師突然發(fā)現(xiàn)左眼視物模糊，眼前就像有一層霧氣遮住了眼睛，還感覺眼前有黑影晃動。他急忙來到了上海第九人民醫(yī)院眼科就診，陸琳娜主任檢查了李老師的眼睛，發(fā)現(xiàn)他雙眼的眼底都存在出血，左眼的出血量較大，有小團血液積存在玻璃體內(nèi)，遮擋了李老師的視野。陸主任給予李老師“糖尿病視網(wǎng)膜病變”的診斷。李老師疑惑：“我只知道糖尿病會出現(xiàn)糖尿病足，難道眼睛也會出問題嗎？”

陸主任告訴李老師：“長期的高血糖會影響人體的微循環(huán)系統(tǒng)，毛細(xì)血管網(wǎng)的破壞可以出現(xiàn)在身體的各個器官，包括眼、腦、心、腎和肢體的末梢循環(huán)。糖尿病病程越長，血糖波動，患糖尿病并發(fā)癥的概率就越大。據(jù)統(tǒng)計，超過25年病程的1型糖尿病患者，患有視網(wǎng)膜病變的可能性達(dá)到83%。您現(xiàn)在可以先進(jìn)行相關(guān)的檢查?！?/p>

經(jīng)過擴瞳眼底照相后發(fā)現(xiàn)，李老師的雙眼底都有出血、滲出，還有毛細(xì)血管異常、微血管瘤等改變，左眼玻璃體內(nèi)可見漂浮的積血。光學(xué)相干斷層掃描（O CT）檢查清晰地顯示了糖尿病黃斑水腫(DME)。DME是由于視網(wǎng)膜黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏所致的視網(wǎng)膜增厚，主要影響中心視力。陸主任告知李老師，他的雙眼都有糖尿病視網(wǎng)膜病變（右眼重度非增殖期、左眼增殖期），而且有雙眼糖尿病黃斑水腫，需要進(jìn)行雙眼的抗VEGF眼內(nèi)注射治療及視網(wǎng)膜激光光凝治療。

李老師聽從了陸主任的建議，在九院進(jìn)行了眼內(nèi)注射，之后進(jìn)行了雙眼全視網(wǎng)膜激光光凝治療。一個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，原來的出血灶在慢慢地退去，黃斑的水腫在好轉(zhuǎn)，玻璃體的積血逐漸吸收，視力也提高了。陸主任提醒李老師，仍然需要密切隨訪，并繼續(xù)監(jiān)控血糖、血壓、血脂等全身情況。

李老師的視力最后得以挽救，得益于他及時地就診。臨床上還有很多老人，由于缺乏對糖尿病眼病的認(rèn)識，把視力障礙歸因于白內(nèi)障。就診的時候往往已經(jīng)是疾病的晚期，出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等并發(fā)癥，需要施行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)來阻止病情的進(jìn)展，而且疾病晚期手術(shù)往往不一定能成功挽救視力。李老師經(jīng)過這次就醫(yī)，提高了疾病的防控意識，加強了對血糖的管理，并且認(rèn)識到糖尿病視網(wǎng)膜病變是一類慢性疾病，提升了眼科隨訪的意識。

①早期視網(wǎng)膜有小出血斑，但是患者沒有視力障礙

②出血量增多，患者視力下降、眼前出現(xiàn)黑影

③晚期大出血，視力完全喪失

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專業(yè)解析

“糖網(wǎng)病”，需要多科學(xué)管理

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病主要視網(wǎng)膜微血管并發(fā)癥之一，根據(jù)其嚴(yán)重程度可分為非增殖性DR 和增殖性DR。DR的發(fā)生是多種發(fā)病機制共同作用的結(jié)果，其中最主要的致病因子為血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)。目前，玻璃體腔內(nèi)進(jìn)行抗VEGF 藥物注射是增殖性DR 和糖尿病黃斑水腫的一線治療方案，另外，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)和玻璃體切割術(shù)也是治療DR的重要手段。

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于慢性疾病，疾病轉(zhuǎn)歸受全身情況影響較大，需要全病程管理和多學(xué)科管理，除了科學(xué)診療手段外，還對糖尿病患者及其家屬進(jìn)行DR相關(guān)知識教育，包括減少DR的可調(diào)控危險因素、采取健康生活方式、規(guī)律鍛煉等。

“糖網(wǎng)病”需要全程管理

根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，DR的患病率占糖尿病患者的34.6%，已經(jīng)成為工作年齡人群的首位致盲性眼病。1 型糖尿病確診5 年后，大約25%的患者會發(fā)生DR。30歲以上的2型糖尿病血糖控制不佳患者，5 年后確診DR的患病率為24%。

由于患者對DR的認(rèn)知度不足，往往來眼科就診時已經(jīng)出現(xiàn)了不可逆的眼底損傷。近年來，隨著健康科普知識的普及，DR的診治從單純的眼科干預(yù)，向全身綜合管理轉(zhuǎn)變，形成了一種新的理念：DR 的全程管理。對于1型糖尿病患者建議每年接受1次DR篩查，2 型糖尿病患者建議每1～2 年接受1次DR篩查，對于已經(jīng)確診有DR的患者建議每3～6月接受1次眼科隨訪，監(jiān)控病變進(jìn)展。

定期進(jìn)行眼底多模態(tài)影像篩查是預(yù)防和控制包括D R在內(nèi)的眾多眼底病的重要措施。人工智能讀片技術(shù)可以對眼底圖像的質(zhì)量進(jìn)行實時反饋，對眼底病變的位置和類型進(jìn)行識別和分割。該技術(shù)不僅可以節(jié)省醫(yī)生的閱片時間，降低醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，還可以提高患者的就診便利性，降低患者的篩查成本，有助于實現(xiàn)眼底篩查的精準(zhǔn)化和普及化。

眼底病的范疇包括老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，都具有極高的致盲率，病程漫長。這幾類疾病與患者的年齡、血糖、血脂、血壓等都有密切的關(guān)系，在加強眼病治療的同時必須重視對全身情況的管理，定期的用藥和隨訪可以避免因疾病惡化帶來的巨額搶救費用和不可逆的視力喪失。同時患者應(yīng)規(guī)避一些不良生活嗜好，比如吸煙、長時間刷視屏等，從而延長眼睛的使用壽命，保護視力，提高生存質(zhì)量。