曹曉霞 楊支蘭 崔麗萍 耿慧 郭晉榮 張晨霞 尉小芳 劉星宇 延芝麗

老年糖尿病患者常伴老年綜合征，致死率與致殘率較高，疾病管理水平亟待提高[1]。研究表明[2]，對老年糖尿病患者開展綜合評估是篩查老年綜合征的最佳方法，能夠全面了解其健康狀況，便于實施疾病精準(zhǔn)治療和管理。目前我國大力發(fā)展基層衛(wèi)生工作，力推“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體式模式，社區(qū)成為管理老年糖尿病患者的主要場所[3]。在社區(qū)對老年糖尿病患者開展老年綜合評估能夠及早識別潛在健康風(fēng)險，及早治療，延緩病情發(fā)展，改善并維持健康功能水平?，F(xiàn)存研究偏向于采用單個量表組成的評估工具對老年糖尿病患者展開健康評估工作或進(jìn)行干預(yù)研究[4-5]，對制訂適用于社區(qū)評估工作的工具，尤其是針對老年糖尿病患者的評估工具仍處于探索階段。因此，本研究基于《國際功能、殘疾和健康》（ICF）理論，采用德爾菲與層次分析法相結(jié)合的方法構(gòu)建一套科學(xué)、可行且適用于社區(qū)老年糖尿病患者的綜合評估指標(biāo)體系，以期為社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估工作提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 初步擬定社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估指標(biāo)體系

1.1.1 成立課題小組 本研究組由6 名組員構(gòu)成，包含老年護(hù)理的副教授、專門從事老年護(hù)理管理的護(hù)理部主任各1 名，高級職稱的老年護(hù)理專家以及老年護(hù)理專業(yè)研究生各2 名。組內(nèi)成員首要任務(wù)是查閱、匯總及分析文獻(xiàn)，形成評估指標(biāo)體系初稿；制訂專家函詢表，確定函詢專家；發(fā)放及回收咨詢表；整理、統(tǒng)計及分析數(shù)據(jù)資料。

1.1.2 文獻(xiàn)分析 小組成員以 “Comprehensive Geriatric Assessment”“ diabetes”“Elderly”“Old People”“Community Seniors”“Community Elderly”等為檢索詞在Web of Science、PubMed 等英文數(shù)據(jù)庫檢索；以“老年綜合評估”“糖尿病”“老年人”“社區(qū)老年人”等為檢索詞在知網(wǎng)、萬方等中文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，了解國內(nèi)外有關(guān)社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估現(xiàn)狀、所用評估工具及所包含的主要內(nèi)容。

1.1.3 專家會議 本研究選取從事老年護(hù)理、臨床護(hù)理（內(nèi)分泌）與社區(qū)護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域的專家共6名。在會議進(jìn)行前，與各位專家取得聯(lián)系，并介紹研究背景、內(nèi)容、方法等，確定會議時間。會議共進(jìn)行約100 min，最終各位專家達(dá)成一致意見，確定社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估指標(biāo)體系雛形，包括一級指標(biāo)6 項，二級指標(biāo)23 項、三級指標(biāo)67 項。

1.2 設(shè)計專家函詢問卷

1.2.1 專家函詢問卷內(nèi)容 專家咨詢表包含致專家信、社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估指標(biāo)體系及各項指標(biāo)重要程度評分，①情況調(diào)查表、專家填表判斷對研究內(nèi)容的熟悉程度等。②致專家信，簡要說明研究、目的、意義、填寫方法及感謝。③社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估指標(biāo)體系，包括6 個一級指標(biāo)、23 個二級指標(biāo)、67 個三級指標(biāo)。分別設(shè)置“刪減”“增設(shè)”“修改意見”“重要程度評分”欄目。其中指標(biāo)的重要程度需要專家根據(jù)Likert 5 級評分法進(jìn)行逐條評分，從“非常重要到不重要”的順序計為5～1[6]。④專家基本情況調(diào)查表，包括專家姓名、工作單位、性別、年齡、專業(yè)領(lǐng)域、專業(yè)工作年限、專業(yè)技術(shù)職稱、最高學(xué)歷等基本資料。專家們對各項指標(biāo)內(nèi)容判斷的依據(jù)及熟悉情況。

1.2.2 專家的遴選 依據(jù)研究內(nèi)容，邀請熟悉社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估內(nèi)容的專家參與本次函詢。從廣東省、山西省、陜西省的三級甲等醫(yī)院、高校以及社區(qū)選取從事老年護(hù)理教育、社區(qū)管理、臨床護(hù)理（內(nèi)分泌）及公共衛(wèi)生工作的15 名專家參與本次德爾菲[7-8]，選取專家具有代表性及權(quán)威性。專家納入條件為：①從事臨床管理（內(nèi)分泌）、老年護(hù)理教育、公共衛(wèi)生專業(yè)等工作滿10 年，具有副高級及以上職稱；②從事社區(qū)護(hù)理專業(yè)工作滿10年，有中級及以上職稱；③本科及以上學(xué)歷。各位專家均知情同意并自愿參加了本研究。

1.2.3 專家函詢問卷發(fā)放與回收 于2022 年6—9月，將函詢問卷以線上（微信、電子郵件）與線下面對面相結(jié)合的形式進(jìn)行發(fā)放，并詳細(xì)說明研究目的、意義及填寫要求。在一輪咨詢結(jié)束后，小組成員匯總、整理所有專家意見，并計算專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度等，通過文獻(xiàn)回顧、小組討論完成問卷指標(biāo)的增減及修改。再以線上（微信、電子郵件）的方式將前一輪的函詢結(jié)果回饋給專家展開新一輪函詢，直到專家意見趨于一致時函詢終止。

1.3 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

回收問卷后，指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為專家評分的重要性賦值≥3.50 分，滿分比＞30%數(shù)據(jù)分析系數(shù)＜0.25[9]，并結(jié)合專家數(shù)據(jù)分析與小組成員商討確定是否剔除。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

將數(shù)據(jù)錄入EXCEL 10.0，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)及Yaahp10.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述。通過專家函詢問卷的回收率來評判專家積極程度，積極系數(shù)≥70.0%，說明專家參與本次研究具有很大的積極性。權(quán)威程度（Cr）由專家做出的判斷依據(jù)（Ca）與對研究內(nèi)容的熟悉程度（Cs）兩方面的平均數(shù)得出。Cr=（Ca + Cs）/2。判斷依據(jù)分為大、中、小3個程度，由實踐經(jīng)驗（評分依次為0.5、0.4、0.3 分）、理論知識（評分依次為0.3、0.2、0.1 分）、參考國內(nèi)外資料（評分均為0.1 分）、主觀感覺（評分均為0.1分）4 個方面組成；熟悉程度分為非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉、完全不了解，計分分別為1.0、0.8、0.5、0.2、0。專家權(quán)威系數(shù)≥0.700 表示專家權(quán)威性較高。由變異系數(shù)（CV）表示專家意見集中程度，變異系數(shù)越小，代表專家意見越集中[7]。用Kendall’s W 系數(shù)及卡方檢驗反映專家協(xié)調(diào)程度（W），協(xié)調(diào)系數(shù)越接近1，P＜0.05 說明協(xié)調(diào)程度越好，專家意見趨于一致[10]。運(yùn)用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）計算各指標(biāo)權(quán)重及指標(biāo)一致性比率（CR 值），CR＜0.1，判斷矩陣的一致性可以接受，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[9]。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料

在第1 輪共有15 名專家參與咨詢，第2 輪咨詢專家為第1 輪15 名專家中的12 名（其中2 名因工作原因未按時完成，1 名所填無效），咨詢專家基本情況見表1。

表1 兩輪咨詢專家的基本情況

2.2 專家積極性和權(quán)威程度

在第1 輪專家函詢中共發(fā)放15 份問卷，回收有效問卷15 份（100.0%）。在第2 輪專家函詢中,共發(fā)放15 份問卷，回收有效問卷12 份（80.0%）。兩輪專家函詢Ca 各為0.960 和0.950，Cs 各為0.877和0.933，Cr 各為0.924 和0.942，參加本研究的專家積極性和權(quán)威性較高，咨詢結(jié)果可信。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.218、0.321（P＜0.001），協(xié)調(diào)系數(shù)逐步上升，協(xié)調(diào)程度較好，見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 指標(biāo)篩選過程及咨詢結(jié)果

在一級指標(biāo)的重要性賦值結(jié)果中，均數(shù)為4.13～4.93 分，CV 為0.05～0.22； 在二級指標(biāo)的重要性賦值結(jié)果中，均數(shù)為3.93～4.93 分，CV 為0.05～0.33；在三級指標(biāo)的重要性賦值結(jié)果中，均數(shù)為3.53～4.93 分，CV 為0.05～0.38。依照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及研究小組討論結(jié)果，對指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)充、刪減和修改。最終刪除了5 個二級指標(biāo)，23 個三級指標(biāo)；新增了4 個二級指標(biāo)，20 個三級指標(biāo)，修改6 個二級指標(biāo)，6 個三級指標(biāo)，合并5 個二級指標(biāo)。將修改后的指標(biāo)通過電子方式進(jìn)行第2 輪專家咨詢。第2 輪調(diào)查中，一級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.92～4.92 分，CV 為0.059～0.23；二級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.92～4.92 分，CV 為0.059～0.23；三級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.75～4.92 分，CV 為0.059～0.257。依據(jù)專家意見，刪除1 個三級指標(biāo)：掌握所服用藥物的方法；增加2 個三級指標(biāo)：“注意事項”“控制大小便”；合并三級指標(biāo)“運(yùn)動強(qiáng)度”“運(yùn)動次數(shù)”為“運(yùn)動頻率”；修改4 個三級指標(biāo)：“選擇適宜的抗阻及中高強(qiáng)度運(yùn)動活動”修改為“運(yùn)動方式”“掌握血糖監(jiān)測時點”修改為“遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血糖”“及時修剪腳趾甲”修改為“按規(guī)定修剪腳趾甲”“獨(dú)自使用電話”修改為“獨(dú)自使用智能手機(jī)”。經(jīng)過兩輪專家函詢，最終形成6個一級指標(biāo)、18 個二級指標(biāo)及64 個三級指標(biāo)構(gòu)成的社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估指標(biāo)體系。

2.5 指標(biāo)權(quán)重

依據(jù)層次分析法結(jié)果顯示，6 個一級指標(biāo) “生理狀況”“疾病自我管理能力”“自理能力”“心理、精神狀況”“疾病感知能力”“社會環(huán)境”，其權(quán)重依次為 0.2994、0.2001、0.3489、0.0728、0.0465、0.0322。二級指標(biāo)中權(quán)重排在前3 位的是情緒（0.8571）、家庭支持（0.7500）、日常基本自理能力（0.6667）；三級指標(biāo)中權(quán)重排在前 3 位的是高血糖時主動聯(lián)系家庭醫(yī)生或去醫(yī)院就診調(diào)整治療方案（0.8333）、抑郁（0.8333）、科學(xué)飲酒（0.6667）。其中各維度一致性比率CR＜0.1，通過一致性檢驗，指標(biāo)權(quán)重結(jié)果可接受。結(jié)果見表3。

表3 指標(biāo)權(quán)重

3 討論

3.1 構(gòu)建綜合評估指標(biāo)體系的意義

相關(guān)研究表明，我國≥60 歲老年人占總?cè)丝诘?8.7%，其中約 30% 的老年人罹患糖尿病，患病率較高[11-12]，且其知識知曉率較差，常伴隨老年綜合征，降低了其自理能力及自我管理疾病的能力，增加了致殘率及病死率。研究表明[11]，糖尿病患者進(jìn)行軀體功能、心理功能、社會支持等綜合評估，有利于制訂個性治療方案及長期隨訪計劃，是了解健康狀況與居家需求的最佳方式。本研究構(gòu)建社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估指標(biāo)體系，進(jìn)一步完善社區(qū)老年糖尿病評估工作，使老年人較為全面地了解自身健康狀況，明確現(xiàn)存及潛在的健康問題，提升健康信念，改善不良生活方式，改善血糖水平，同時減少或延緩病情的發(fā)生與發(fā)展，提升自理能力，減少住院次數(shù)，縮短住院周期[13-14]。

3.2 綜合評估指標(biāo)體系內(nèi)容的全面性

ICF 是用于評估患者健康及其相關(guān)狀況的分類體系和理論框架，包含身體結(jié)構(gòu)和功能、活動與參與、環(huán)境因素和個人因素等方面，反映個體健康狀況的復(fù)雜性及獨(dú)特性[15-16]。本研究在該理論的指導(dǎo)下，經(jīng)2 輪德爾菲，最終構(gòu)成包含6 個一級指標(biāo)，18 個二級指標(biāo)，64 個三級指標(biāo)的社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估指標(biāo)體系。指南表明，老年糖尿病患者的健康狀態(tài)、心理、自我管理能力等內(nèi)在能力的綜合評估至關(guān)重要[2]。因此，本研究將以上內(nèi)容納入研究，并將自理能力、疾病感知能力及社會環(huán)境3 方面也納入其中，說明本研究內(nèi)容的全面性，符合老年糖尿病患者綜合評估要求。通過指標(biāo)權(quán)重分析，一級指標(biāo)及其權(quán)重分別是自理能力0.3489、生理狀況0.2994、疾病自我管理能力0.2001、心理、精神狀況0.0728、疾病感知能力0.0465 及社會環(huán)境0.0322，說明自理能力是社區(qū)老年糖尿病患者要重視及提升的方面，同時要關(guān)注生理狀況及疾病自我管理能力兩方面，而其他方面也不能忽視。

自理能力是老年糖尿病患者為了滿足日常生活的需要，獨(dú)自完成每天所進(jìn)行的必要活動的能力，主要包括日?；咀岳砟芰叭粘Ｉ罨顒幽芰煞矫妫瑢ζ渚珳?zhǔn)評估是評價社區(qū)老年糖尿病患者功能狀態(tài)的基礎(chǔ)[17]。生理狀況指老年糖尿病患者在日常生活中身體方面所表現(xiàn)出來的癥狀體征和對醫(yī)療護(hù)理技術(shù)支持的需求程度[10]。評估社區(qū)老年糖尿病患者生理狀況，全面了解健康水平，評判體能，預(yù)防綜合征及并發(fā)癥的發(fā)生[18]。糖尿病自我管理能力是患者在飲食、運(yùn)動、藥物、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理等方面的管理。而異常血糖的處理及戒煙限酒對老年糖尿病患者控制血糖具有重大影響，因此本研究將其納入其中。良好的疾病自我管理能力有利于控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，改善健康狀況。目前，我國老年糖尿病患者普遍存在自我管理能力弱的問題，因此需加強(qiáng)對自我管理能力方面的關(guān)注[17,19]。心理、精神狀況主要涉及抑郁、焦慮以及認(rèn)知功能。因病情時間較長、治療費(fèi)用高，用藥種類多等問題，老年糖尿病患者普遍存在此方面問題，嚴(yán)重影響到治療的依從性及自我照護(hù)能力[20]，要加強(qiáng)其心理及精神方面的關(guān)注。疾病感知能力是患者對自身疾病、發(fā)展過程的認(rèn)識與理解，認(rèn)識程度越深，健康信念越強(qiáng)，提升自我管理能力，促進(jìn)健康行為，因此將疾病認(rèn)知功能列入其中[21]。社會環(huán)境包含社會支持及家庭支持，老年糖尿病患者對家人有依賴性，而家庭支持促進(jìn)其身心健康，因此本研究將其納入社會環(huán)境中。綜上所述，本研究包含老年綜合評估的主要內(nèi)容，與現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式和健康觀念相符。

3.3 綜合評估指標(biāo)的可靠性及科學(xué)性

本研究運(yùn)用常用的定性和定量結(jié)合的群體決策方法：德爾菲法和層次分析法相結(jié)合的方法構(gòu)建綜合評估指標(biāo)體系以保證其科學(xué)性和可行性[6]。本研究選取3 個城市的15 名專家進(jìn)行專家函詢，涉及臨床護(hù)理（內(nèi)分泌）、老年護(hù)理、社區(qū)管理、公共衛(wèi)生等專業(yè)。其中，12 名專家職稱為副高級及以上，11 名在本領(lǐng)域的工作年限＞20 年，表明專家們能較深刻地了解研究內(nèi)容，具有代表性，其次，兩輪咨詢問卷的有效回收率均＞0.70，權(quán)威系數(shù)分別為0.924 與0.942，表明專家積極性的很高，評估結(jié)果可信；協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.28 與0.321，協(xié)調(diào)系數(shù)逐步提高，表明專家們對各項指標(biāo)意見趨于統(tǒng)一，咨詢結(jié)果是科學(xué)的，咨詢終止[6,8]。

4 小結(jié)

本研究所構(gòu)建的社區(qū)老年糖尿病患者綜合評估指標(biāo)體系，涵蓋內(nèi)容全面且實用，具有一定的科學(xué)性與可行性，能夠為社區(qū)老年糖尿病患者開展綜合評估提供理論依據(jù)。后續(xù)將進(jìn)一步開展大規(guī)模實證研究，為臨床實踐提供參考依據(jù)，促進(jìn)我國糖尿病衛(wèi)生保健事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展。