王興歌 鄧歡 宋瑩瑩 張春雷

外科手術(shù)為臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的重要手段，但術(shù)后仍存在踝關(guān)節(jié)功能障礙情況?？祻?fù)訓(xùn)練為踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常的核心內(nèi)容，有利于改善踝關(guān)節(jié)背伸功能不良等情況[1]。目前臨床上對于該類患者的早期康復(fù)訓(xùn)練尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及流程，僅通過指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練和協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)屈伸練習(xí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，患者存在踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良情況[2]。并且常規(guī)口頭指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練缺乏條理和重點(diǎn)，不易于理解和記憶。思維導(dǎo)圖是一種知識可視化工具，通過將分散信息整合為富有邏輯的圖形，以圖文并茂方式表達(dá)，方便患者理解和記憶，同時(shí)也能進(jìn)一步增強(qiáng)干預(yù)效果。因此，本研究探討思維導(dǎo)圖引導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)骨折患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度及踝關(guān)節(jié)功能影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2022 年3 月本院診治的112例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象。納入條件：經(jīng)X線、CT 檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；入院時(shí)伴有踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙及畸形；受傷至手術(shù)時(shí)間在1 周內(nèi)。排除條件：病理性骨折或開放性骨折；患有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；認(rèn)知功能障礙。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組與對照組 ，各56 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入本研究患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如術(shù)后通過口頭和發(fā)放宣教手冊等指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練，家屬協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)屈伸練習(xí)，出院后在家自行訓(xùn)練，由家屬監(jiān)督。

1.2.2 觀察組 予以思維導(dǎo)圖引導(dǎo)患者早期康復(fù)訓(xùn)練。

（1）組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)：小組成員由主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長組成，由護(hù)士長擔(dān)任組長，且負(fù)責(zé)思維導(dǎo)圖早期康復(fù)訓(xùn)練中的監(jiān)督工作；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)工作；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的具體落實(shí)與效果評價(jià)。

（2）前期準(zhǔn)備工作：結(jié)合患者身體情況、年齡、骨折情況、手術(shù)方式及軟組織損傷情況等設(shè)計(jì)關(guān)于早期康復(fù)訓(xùn)練的思維導(dǎo)圖（圖1），設(shè)計(jì)時(shí)遵循主要到次要、一級到三級的原則，即將康復(fù)訓(xùn)練分為住院期間和出院2 個(gè)模板，選擇簡單易懂關(guān)鍵詞、顏色豐富線條展示內(nèi)容，提高患者注意力；其中，出院功能訓(xùn)練通過電話、微信等方式進(jìn)行指導(dǎo)。

（3）干預(yù)措施

1）住院期間：①術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)家屬為患者行踝關(guān)節(jié)、足趾被動(dòng)活動(dòng)，2 次/d，10～15 min/次，同時(shí)針對患者病情和疼痛情況進(jìn)行下肢按摩，以此放松肌肉并促進(jìn)下肢血液循環(huán)。②術(shù)后3～4 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，如背伸、跖屈活動(dòng)等，禁止旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻，2 次/d，10～15 min/次。③術(shù)后5～7 d，逐步增加患者跖趾和踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間及次數(shù)，如3 次/d，20～30 min/次；同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，2 次/d，10～15 min/次。

2）出院期間：①術(shù)后第2～3 周，持續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈活動(dòng)，4～5 次/d，20～30 min/次；并根據(jù)患者承受能力逐漸增加直腿抬高和踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)角度及力度，3次/d，20 min/次。②術(shù)后第4～5 周，在踝關(guān)節(jié)消腫、無明顯壓痛的前提下指導(dǎo)患者行拄拐活動(dòng)，并嘗試腳尖落地行走，1 次/d，5～10 min/次。③術(shù)后第6～7 周，增加腳尖落地行走活動(dòng)量，3 次/d，15～20 min/次。④術(shù)后第8 周，在X 線檢查恢復(fù)良好的前提下指導(dǎo)患者落地活動(dòng)，3 次/d，10 min/次，并逐漸增加活動(dòng)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）踝關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用量角器測量患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度，測量時(shí)踝關(guān)節(jié)中立位0°，連續(xù)測量3 次，取平均值為最終結(jié)果。于上述時(shí)點(diǎn)采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評分量表[3]評估患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，評估內(nèi)容包括9 個(gè)維度，30 個(gè)條目，總分值為100 分，以得分越高表示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

（2）疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后4 周采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[3]評估兩組患者疼痛，分值0～10 分，得分越高表示疼痛越重。

（3）踝關(guān)節(jié)腫脹程度：于術(shù)后即刻及術(shù)后1 d、3 d、7 d、4 周采用軟尺測量踝關(guān)節(jié)腫脹程度，以脛腓骨間溝外踝尖端水平起點(diǎn)，測量健側(cè)和患側(cè)的足內(nèi)、外踝腫脹最高點(diǎn)，共測量3 次，取均值，并以患側(cè)和健側(cè)差值為腫脹值結(jié)果。

（4）平衡功能：于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[4]和Pro-Kin 平衡測試儀（意大利Tecnobdy 公司）評定[5]。BBS 量表評估內(nèi)容包括14 個(gè)條目，每個(gè)條目按照0～4 分計(jì)分，總分值56 分，以得分越高表示患者平衡能力越好。Pro-Kin 平衡測試儀在患者睜眼雙足站立情況下測量，分別包括前后軸穩(wěn)定指數(shù)、左右軸穩(wěn)定指數(shù)、A2～A6 穩(wěn)定指數(shù)、A4～A8 穩(wěn)定指數(shù)、圓周穩(wěn)定性指數(shù)，以穩(wěn)定指數(shù)數(shù)值越大表示穩(wěn)定指數(shù)越好。

（5）步行能力：于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月采用Tinnetti 平衡步態(tài)量表評估[4]，評估內(nèi)容包括8 個(gè)條目，總分值為12 分，以得分越高表示步行能力越強(qiáng)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間及各時(shí)點(diǎn)間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t法檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后兩組踝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度及AOFAS 踝-后足功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度及AOFAS 踝-后足功能評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 術(shù)前術(shù)后兩組VAS 評分比較

雙因素重復(fù)測量方差分析顯示，兩組VAS 評分存在時(shí)間、組間及時(shí)間與組間交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，術(shù)后1 d、3 d、7 d、4周的VAS評分比較，以觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后3 d、7 d、4 周的VAS 評分呈明顯下降趨勢，均低于術(shù)后1 d（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后兩組不同時(shí)點(diǎn)的VAS 評分比較（分）

2.3 術(shù)后兩組踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

雙因素重復(fù)測量方差分析顯示，兩組踝關(guān)節(jié)腫脹程度存在時(shí)間、組間及時(shí)間與組間交互作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，術(shù)后1 d、3 d、7 d、4 周的踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較，以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3 d、7 d、4 周的踝關(guān)節(jié)腫脹程度呈下降趨勢，均低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后兩組踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（cm）

2.4 術(shù)前術(shù)后平衡與步行能力比較

術(shù)前，兩組前后軸穩(wěn)定指數(shù)、左右軸穩(wěn)定指數(shù)、A2～A6 穩(wěn)定指數(shù)、A4～A8 穩(wěn)定指數(shù)、圓周穩(wěn)定性指數(shù)、BBS、Tinnetti 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組的前后軸穩(wěn)定指數(shù)、左右軸穩(wěn)定指數(shù)、A2～A6 穩(wěn)定指數(shù)、A4～A8 穩(wěn)定指數(shù)、圓周穩(wěn)定性指數(shù)、BRS、Tinnetti 評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 術(shù)前術(shù)后兩組平衡與步行能力比較

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折為臨床常見骨科疾病，通常是由直接或間接暴力因素所致。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.92%[3]?；颊呖杀憩F(xiàn)為踝部疼痛、腫脹、皮下淤斑、青紫及無法行走等一系列癥狀?，F(xiàn)階段，臨床上針對該病多采取外科手術(shù)治療，如閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，既往研究[6]已證實(shí)其療效確切。但由于該類患者術(shù)后恢復(fù)周期較長，若得不到及時(shí)、有效的康復(fù)訓(xùn)練可能會對患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)造成不利影響[7-8]。另外，有研究指出，該類患者對術(shù)后功能鍛煉的認(rèn)知不足和缺少專業(yè)的指導(dǎo)，也是導(dǎo)致骨折后對位及功能鍛煉不理想的重要原因[2]，同時(shí)也會引發(fā)諸多并發(fā)癥，如患肢感染、下肢靜脈血栓、壓力性損傷、僵硬等，均會對患者日后的生活造成不利影響，因此臨床上應(yīng)加以重視踝關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)后鍛煉。

康復(fù)訓(xùn)練為臨床促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常的重要措施。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更多的是通過口頭指導(dǎo)和宣教手冊完成，雖然簡單易行，但由于其內(nèi)容冗雜，加之患者對醫(yī)學(xué)知識的不了解，往往不能很好地理解和記憶。因此本研究探索了一種思維導(dǎo)圖引導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練用于踝關(guān)節(jié)骨折患者中，結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組的踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度及AOFAS 踝-后足功能評分高于對照組，說明思維導(dǎo)圖可以提高對患者早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的有效性。究其原因，可能是思維導(dǎo)圖圍繞康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容設(shè)計(jì)，以知識可視化的形式將康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練頻率等內(nèi)容羅列出來，患者再通過查詢思維導(dǎo)圖充分了解此時(shí)應(yīng)該進(jìn)行的康復(fù)內(nèi)容，進(jìn)而使早期康復(fù)訓(xùn)練知識更具有邏輯性和條理性[9-11]。加之考慮到患者對醫(yī)學(xué)名詞的不理解，選擇簡單易懂關(guān)鍵詞展示內(nèi)容和顏色豐富線條展示分級所屬關(guān)系，讓患者更容易理解并建立記憶鏈接，以便患者及時(shí)獲取知識，達(dá)到增強(qiáng)干預(yù)效果的目的[12-13]；同時(shí)也能通過激發(fā)患者的積極性，讓其更加主動(dòng)地參與到康復(fù)過程中。

本文思維導(dǎo)圖引導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練主要是分為住院期間和出院期間兩大板塊。其中，住院期間的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括踝關(guān)節(jié)、足趾被動(dòng)活動(dòng)、背伸、跖屈主動(dòng)活動(dòng)及直腿抬高、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)等[14]；出院康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容是在上述基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)力度、頻率，并逐漸過渡為腳尖落地行走、負(fù)重全腳掌落地行走[15]。為了使患者更好地記憶，本研究采取遞進(jìn)式設(shè)計(jì)理念，通過環(huán)環(huán)相扣、層層遞進(jìn)展示康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，并通過思維導(dǎo)圖式形成教與學(xué)的直觀畫面，使患者充分掌握運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識，并積極配合[16-17]。除此之外，可幫助患者更好地了解和掌握康復(fù)訓(xùn)練的流程和目標(biāo)，增強(qiáng)患者的自我管理和參與意識，使康復(fù)訓(xùn)練更加系統(tǒng)化、科學(xué)化和高效化；通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，可避免因過度訓(xùn)練而導(dǎo)致患者疲勞、受傷等問題的發(fā)生，這對促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)具有重要意義。在上述措施的干預(yù)下，觀察組患者的術(shù)后1 d、3 d、7 d、4 周VAS 評分、踝關(guān)節(jié)腫脹程度呈逐漸減輕趨勢，提示循序漸進(jìn)的早期康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)血液、淋巴液回流，減輕腫脹，緩解疼痛。

有研究指出[18]，踝關(guān)節(jié)周圍組織中含有大量的本體感受器，當(dāng)其出現(xiàn)損傷時(shí)，則會使本體感覺反饋減退，并通過減弱神經(jīng)肌肉的控制能力，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉力量不平衡和功能性關(guān)節(jié)不穩(wěn)；而平衡功能是決定患者術(shù)后步行能力恢復(fù)良好的關(guān)鍵，在患者接受手術(shù)治療后實(shí)施系統(tǒng)、全面、合理的康復(fù)訓(xùn)練顯得十分重要。本研究所采取的思維導(dǎo)圖引導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練與傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練不同，不僅重視住院期間的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)也將康復(fù)訓(xùn)練延續(xù)至院外，根據(jù)患者承受能力逐漸增強(qiáng)訓(xùn)練活動(dòng)量，在漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練的引導(dǎo)下更有利于改善患者的平衡和步行能力[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 個(gè)月的前后軸穩(wěn)定指數(shù)、左右軸穩(wěn)定指數(shù)、A2～A6 穩(wěn)定指數(shù)、A4～A8 穩(wěn)定指數(shù)、圓周穩(wěn)定性指數(shù)、BBS、Tinnetti 評分均高于對照組，說明思維導(dǎo)圖引導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練更能進(jìn)一步促進(jìn)患者的平衡能力和步行能力恢復(fù)。

綜上所述，思維導(dǎo)圖引導(dǎo)早期康復(fù)訓(xùn)練用于踝關(guān)節(jié)骨折患者中有利于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)恢復(fù)、減輕疼痛程度及緩解腫脹。由于本研究所選取病例均來自同一家醫(yī)院，樣本量較少，可能存在一定偏差，尚需開展大樣本多中心前瞻性研究。