王琦 苗孟君 董佳宜

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床較為常見的一類疾病，其病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳，SAP 的發(fā)病原因?yàn)橐鹊鞍酌讣せ睿铣舍尫糯罅康难装Y因子，引起胰腺局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，繼而造成胰腺的缺血及壞死［1］。研究指出，在SAP的發(fā)病過程中，隨著疾患的進(jìn)展，患者的炎性反應(yīng)會(huì)相對(duì)應(yīng)增加，血管通透性出現(xiàn)變化，造成患者血小板和凝血因子活性的增加，使得血液處于高凝的狀態(tài)［2］。由于SAP 患者血液的高凝會(huì)消耗凝血因子，增加纖維蛋白降解產(chǎn)物的生成，從而發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)［3］。D?二聚體（D?dimer，D?D）為交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶水解后產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，能夠反映體內(nèi)纖溶狀態(tài)［4］。有學(xué)者指出，凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）等均為監(jiān)測(cè)凝血和纖溶系統(tǒng)較為有意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［5］。本研究將探究D?D、PT、APTT、FIB 與Ranson 評(píng)分的關(guān)系，以期為臨床診斷SAP 患者病情及預(yù)后提供可行且有用的實(shí)驗(yàn)室輔助指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年7 月北京世紀(jì)壇醫(yī)院收治的128 例SAP 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，臨床表現(xiàn)上腹部急性、持續(xù)性疼痛，伴有惡心嘔吐，一般檢查顯示腹部膨隆并存在壓痛及反跳痛，生化檢查顯示血清樣淀粉酶水平≥正常值3 倍，影像學(xué)檢查示胰腺重大，且局部回聲異常，并伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫等并發(fā)癥；②發(fā)病24 h 內(nèi)入院；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病>2 d；②慢性胰腺炎急性發(fā)作及或胰腺腫瘤；③入組前曾參加其他臨床研究。其中男71 例（55.47%），女57 例（44.53%）；病因：膽源性45 例（35.16%）、酒精性34例（26.56%）、高脂血性例30（23.44%）和其他19 例（14.84%）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，受試者家屬已簽署知情同意書。

1.2 資料收集

收集并記錄所有SAP 患者的一般人口學(xué)特征：性別、年齡、病因等，收集入院24 h 內(nèi)所需指標(biāo)如下：凝血功能指標(biāo)（PT、APTT、FIB、D?D）、血液學(xué)參數(shù)（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞）、血清指標(biāo)（C 反應(yīng)蛋白、白蛋白、C 反應(yīng)蛋白/白蛋白）、血脂指標(biāo)（總膽固醇、甘油三酯）、肌酐、鈣、Ranson 評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分。

1.3 分組方法

依據(jù)患者預(yù)后結(jié)局分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，預(yù)后良好定義為經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，且經(jīng)本次治療出院時(shí)已痊愈；預(yù)后不良定義為患者救治中序貫器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)（sequential organ failure assessment，SOFA）［7］任意項(xiàng)目>2 分，且持續(xù)時(shí)間均需≥48 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析方法分析影響SAP患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素；繪制ROC 曲線評(píng)價(jià)D?D、凝血功能各指標(biāo)及Ranson 評(píng)分對(duì)SAP 預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值；凝血指標(biāo)與Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分的關(guān)系行Pearson 分析；以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入SAP 患者128 例，男71 例，女57 例，年齡43～70（58.64±10.26）歲。經(jīng)臨床救治后，預(yù)后良好95 例（74.22%），預(yù)后不良33 例（25.78%）。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分的比較

預(yù)后不良組肌酐、D?D、PT、APTT、FIB、Ranson評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均較預(yù)后良好組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及Ranson評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分的比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of laboratory indexes，Ranson scores and APACHE Ⅱscore between good prognosis group and poor prognosis group［n（%），（）］

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及Ranson評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分的比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of laboratory indexes，Ranson scores and APACHE Ⅱscore between good prognosis group and poor prognosis group［n（%），（）］

2.3 影響SAP 患者預(yù)后因素分析

以SAP 患者預(yù)后情況為因變量，以單因素中P<0.05 的指標(biāo)為自變量，行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)D?D、PT、APTT、FIB、Ranson 評(píng)分與APACHE Ⅱ評(píng)分均為SAP 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響SAP 患者預(yù)后因素分析Table 2 Analysis of factors affecting the prognosis of SAP patients

2.4 凝血指標(biāo)及Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)SAP 患者不良預(yù)后的ROC 曲線

D?D、PT、APTT、FIB、Ranson 評(píng)分預(yù)測(cè)SAP 患者預(yù)后不良的AUC 分別為0.938、0.756、0.656、0.677、0.770、0.837（P<0.05）。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表3 凝血指標(biāo)及Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)SAP患者不良預(yù)后的診斷效能Table 3 Diagnostic efficacy of coagulation index，Ranson score and APACHEⅡscore in predicting adverse prognosis of SAP patients

2.5 凝血指標(biāo)與Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分的關(guān)系分析

D?D、APTT 分別與Ranson 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.337、0.273，P<0.05）；PT、FIB 均與Ranson 評(píng)分無明顯相關(guān)性（r=0.151、0.054，P>0.05）。D?D、APTT分別與APACHE Ⅱ評(píng)分評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.321、0.265，P<0.05）；PT、FIB 均與APACHE Ⅱ評(píng)分無明顯相關(guān)性（r=0.133、0.063，P>0.05）。

3 討論

作為一個(gè)較為繁雜的免疫炎癥過程，SAP 的病理生理過程涉及眾多因素的參與，現(xiàn)階段臨床對(duì)于其發(fā)病機(jī)制尚未明了。研究發(fā)現(xiàn)，胰腺感染或組織受損后，造成胰腺的異常釋放、激活，破壞胰腺及其周圍組織，激活單核巨噬、粒細(xì)胞以及血小板，合成并釋放促炎因子，激活并啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血途徑，造成眾多凝血酶的產(chǎn)生，消耗凝血因子，促使血液高凝。另外該過程又激活了單核巨噬與中性粒細(xì)胞，出現(xiàn)炎癥失控［8］。若不及時(shí)予以糾正，可累及肺、腎、心、肝、腦等多個(gè)器官，最終危及患者的生命安全。若能有相關(guān)指標(biāo)對(duì)SAP 患者的病情變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可為臨床診療帶來較大價(jià)值。

SAP 合并消化道系統(tǒng)出血時(shí)，腎功能不全是SAP 患者死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肌酐水平增高則提示腎功能不全［9］，在此種情境下，白細(xì)胞的趨化性受損，損傷中性粒細(xì)胞的功能，淋巴功能的損耗則加重免疫功能損害，同時(shí)腎功能的不全會(huì)加重蛋白的流失，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，因此感染風(fēng)險(xiǎn)加大，預(yù)后不佳幾率增高［10］。同時(shí)，在SAP 患者診療過程中，患者機(jī)體的病理生理因素以及藥物的使用也會(huì)造成肌酐水平升高。在AP 早期，胰腺會(huì)釋放出多種細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)，引發(fā)血小板水平升高，加之患者早期凝血功能紊亂，體內(nèi)D?D也會(huì)呈現(xiàn)高表達(dá)的情況［11］。SAP 患者由于胰腺的壞死，其血漿中組織因子的水平升高，是外源性凝血途徑的啟動(dòng)因子［12］。SAP 會(huì)損傷血管內(nèi)皮，造成膠原的暴露，激活Ⅻ因子，通過級(jí)聯(lián)反應(yīng)啟動(dòng)并激活內(nèi)源性凝血途徑，外源性凝血途徑與內(nèi)源性凝血途徑的激活造成血液高凝、纖溶系統(tǒng)激活以及微循環(huán)的障礙，大量的凝血因子被過度消耗，進(jìn)而延長(zhǎng)PT、APTT［13］。多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，Ranson評(píng)分在AP 患者病情的評(píng)價(jià)中具有較高的實(shí)用性［14］。而APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)指標(biāo)較為全面，可用于病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估，在AP 全身并發(fā)癥中的預(yù)測(cè)力較高且較為準(zhǔn)確［15］。本研究經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，D?D、PT、APTT、FIB、Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分均為SAP 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，且上述指標(biāo)預(yù)測(cè)SAP 患者預(yù)后不良的AUC 分別為0.938、0.756、0.656、0.677、0.770、0.837，說明臨床可將D?D、PT、APTT、FIB、Ranson 評(píng)分等作為評(píng)估SAP 患者預(yù)后不佳的輔助指標(biāo)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，D?D、APTT 分別與Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，說明D?D、APTT、Ran?son 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分在SAP 患者群體中變化的趨勢(shì)一致，D?D、APTT 水平越高，Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分越高，患者預(yù)后越不佳。

綜上所述，在SAP 患者群體中，D?D、PT、APTT、FIB 與Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分可作為預(yù)測(cè)其預(yù)后的輔助指標(biāo)，同時(shí)D?D、APTT 與Ranson 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分存在較好的相關(guān)性，能夠用于預(yù)測(cè)臨床SAP 患者病情嚴(yán)重程度。