孫江波,潘勝輝,陳維佳,徐 劍
(1.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院器官移植科,海南 ???570105;2.海南省器官移植研究所,海南 ???570105)
擴大右半肝移植(extended right liver transplantation,ERLT)最初由Pichylmayr 等[1]在1988 年開展,目前不同國家ERLT 在肝移植方面的應用差異較大[2],擴大右半肝在移植給成人時是否能夠取得較好的效果,目前仍然有爭議[3]。早期的研究結果顯示ERLT 有更高的術后并發(fā)癥的發(fā)生率和早期死亡率。但隨著手術技術的提高,部分研究中心認為ERLT 能夠獲得與全肝移植(whole liver transplantation,WLT)同樣的移植效果[4]。
目前ERLT 的安全性和療效尚未得到一致的認可,廣泛推薦ERLT 的國家如意大利、德國等認為其利遠大于弊,這些國家的“強制劈離”政策使得近年來終末期肝病兒童的死亡率降至0[5]。相反,供肝壓力相對于其他國家較小的美國等國家認為,ERLT 屬于邊緣供肝移植物,術后容易出現(xiàn)如膽道并發(fā)癥(bile complications,BCs)、血管并發(fā)癥和再次肝移植(re-Transplantation,re-LT)等問題[6]。日本、韓國等認為ERLT 在技術與(living donor liver transplantation,LDLT)同樣復雜,而且需要使用來自最佳供體的理想供肝,其最終的預后可能僅僅與僅與其他類型的邊緣移植物的結果相當[7],對ERLT 更多的持觀望態(tài)度或者將捐獻供肝的劈離標準明顯提高。
中國作為肝移植大國,盡管目前ERLT 的數(shù)量也逐年增高,但較國外的ERLT 比例明顯較低,且相關方面的文獻和經(jīng)驗較少[8]。因此,筆者對國內(nèi)外相關文獻進行Meta 分析與系統(tǒng)評價,從而評估擴大右半肝移植的安全性和有效性。
P(Participant/patient):經(jīng)CT、病理、肝功能結合臨床體征證實的終末期肝病需要行肝移植治療的成人患者;
I(Intervention):擴大右半肝移植(腦死亡供者、進行擴大右半肝的受者);
C(Comparison):全肝移植(腦死亡供者、進行全肝移植的受者);
O(Outcome):比較ERLT 術和WLT 術在治療終末期肝病方面的安全性及有效性,例如:BCs,血管并發(fā)癥、生存率等方面的問題;
S(Study):回顧性隊列研究、前瞻性隨機對照研究;
1.2.1 納入標準 (1)研究對象為關于ERLT 與WLT 治療終末期肝衰竭患者術后療效及預后的對比研究,主要關注點為成人部分;
(2)單個研究中病例≥5 例;
(3)有WLT 作為對照組;
(4)研究可以涉及兒童肝移植,但必須有成人擴大右半肝受者單獨分析的相關數(shù)據(jù)。
(5)研究中包含的如下結局指標中的其中一項。結局指標包括:①1 年移植肝存活(graft survival,GS)率和患者總生存(overall survival,OS)率、5年OS 率及GS 率;②移植肝原發(fā)性無功能(primary non-function,PNF)和re-LT 發(fā)生率;③BCs(包括:膽漏、膽道狹窄);④血管并發(fā)癥,包括肝動脈血栓(hepatic artery thrombosis,HAT)、PVT(hepatic venous thrombosis,HVT)。
1.2.2 排除標準 (1)文獻無法獲取原文,或者無法提取Meta 分析所需數(shù)據(jù);
(2)非中英文文獻;
(3)數(shù)據(jù)重復發(fā)表的文獻按照最新的文獻進行分析;
(4)病例報道或病例系列研究;
(5)涉及ERLT 的單臂研究。
1.3.1 檢索策略 根據(jù)循證醫(yī)學文獻檢索和Cochrane Handbook 系統(tǒng)評價規(guī)范,按照預先制定的中英文檢索策略檢索從數(shù)據(jù)庫建立至2022 年4 月15日收錄的關于對比ERLT 與WLT 治療終末期肝病的前瞻性隨機對照或回顧性隊列研究,英文檢索數(shù)據(jù)庫為 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase;中文檢索的數(shù)據(jù)庫為 中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、知網(wǎng)、維普。
1.3.2 文獻檢索詞 英文檢索庫以“transplantation”“transplant”“l(fā)iver”“hepatic”“split”“extended right - split”“right lobe split”“segmental liver grafts ”“right extended lobe”“right extended graft”“full right”等為主要檢索詞;中文檢索以“擴大右半肝移植、全肝移植、腦死亡捐獻、劈離式肝移植、肝臟惡性腫瘤、肝癌、隨機對照、回顧性病例分析、膽道并發(fā)癥、血管并發(fā)癥、患者生存率”等為檢索詞,按照不同組合進行檢索,語言限制為中、英文。同時查找獲得文獻的相關參考文獻,避免遺漏。
1.4.1 評價指標 研究由兩名評價者獨立進行文獻篩選與資料提取,遇到意見不一致的情況,則由第三名評價者通過討論和協(xié)商解決。如發(fā)現(xiàn)缺少相關信息的研究,則通過電子郵件和電話等方式聯(lián)系作者以索取原始數(shù)據(jù)。采用事先建立的數(shù)據(jù)提取表進行資料提取,包括:(1)納入研究的一般信息:包括作者姓名、發(fā)表年份、國家、研究時間等;(2)納入研究的基本資料:包括供受體平均年齡、性別、樣本量、體重、MELD 評分、移植物受者體重比(graft to recipient weight ratio,GRWR)和冷缺血時間(cold ischemia time,CIT)、劈離類型(體內(nèi)、體外)(3)結局指標:主要結局指標(1 年、5 年OS 率、1 年、5 年GS 率);次要結局指標:PNF 發(fā)生情況、re-LT發(fā)生率、血管并發(fā)癥(HAT、PVT、肝靜脈)、BCs(膽道狹窄、膽漏)。
統(tǒng)計學分析中ERLT 組和WLT 組之間的定量分析結果采用比值比(odds Ratio,OR)和95%可行區(qū)間(confidence intervals,CI)表示,異質(zhì)性I2根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)質(zhì)量評價的標準,如果P>0.1,且I2<30%,此項項指標的分析存在輕度異質(zhì)性,而當P>0.1,且30%≥I2<60%時,數(shù)據(jù)有中度異質(zhì)性,上述兩項的情況下的統(tǒng)計學分析采用固定效應模型,當P≤0.1,且I2≥60%時,數(shù)據(jù)存在顯著異質(zhì)性,研究采用隨機效應模型統(tǒng)計分析,并對此項指標采用亞組分析確定異質(zhì)性的來源。研究采用Review Manager 5.3 進行Meta 數(shù)據(jù)分析。
敏感性分析和發(fā)表偏倚:對文獻中的每一項指標都進行逐一剔除和納入,觀察OR值的變化情況,判斷研究結果的穩(wěn)定性和各單個數(shù)據(jù)的敏感性。研究采用漏斗圖的對稱性對發(fā)表偏倚進行可視化分析。
1.4.2 文獻質(zhì)量評價標準 觀察性研究的質(zhì)量評價采用NOS(newcastle-Ottawa Scale,NOS)文獻質(zhì)量評價,量表中一共為3 部分,分為9 項具體規(guī)則,包括研究對象的選取、組間是否具有可比性、結果評價的質(zhì)量(此研究有詳細的評估指標及標準,筆者可根據(jù)需要提供),滿分為9 分,≥8 分為高質(zhì)量,≥6 分為中等質(zhì)量,<6 分為不及格。
2.1.1 檢索流程及文獻數(shù)據(jù) 通過PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase 等各數(shù)據(jù)庫檢索出3 937 篇可能符合條件的英文文獻,218 篇符合主題的中文文獻。同時,通過相關文獻的參考文獻獲得符合本研究條件的9 篇文獻,文獻檢索初步獲得文獻總計4 164 篇文獻。通過Endnote 9.0 排除重復文獻后共獲得1 437 篇文獻。而后通過閱讀題目和摘要獲得文獻共245 篇文獻,其中剔除與死亡捐獻ERLT 不相關的文獻671 篇,綜述149 篇,系統(tǒng)評價32 篇,活體肝移植266 篇,信件、短訊等不符合格式或者內(nèi)容不完整的文獻74 篇。對剩余的245 篇文獻進一步閱讀全文后,排除數(shù)據(jù)重復使用的文獻16 篇,原文獻信息不全或無法獲得原始資料的文獻25 篇,研究方向與本研究方向主題不完全一致或不涉及本研究所需數(shù)據(jù)指標的文獻38 篇,主要為左右半肝劈離,或者研究主題方向為左外葉肝移植,或者研究對照為成人與兒童之間的對比研究等。最后剩余21 篇文獻,其中有1 篇在分析的過程中發(fā)現(xiàn)文獻質(zhì)量評價不合格,予以放棄。最終獲得文獻全部為英文文獻,中文的相關文獻僅有相關的系列病例報道或者單臂研究,未發(fā)現(xiàn)符合研究標準的中文文獻,最終獲得文獻共計20 篇。
2.1.2 文獻質(zhì)量評價結果 所納入研究對象的文獻質(zhì)量評價如圖,其中高質(zhì)量評價共有9 篇,其中9 分文獻共3 篇,質(zhì)量評價為8 分的共6 篇,其余均為中等質(zhì)量評價,共11 篇,其中質(zhì)量評分為7 分的為6 篇,而質(zhì)量評價評分為6 分的為5 篇。所有納入的文獻研究均經(jīng)過充分設計,報道的隨訪時間完全可以達到評估Meta 分析的終點的條件。所有納入的相關研究均對目標和終點進行了較為詳細定義。見表1。
表1 文獻基本特征Tab 1 Basic features of literature
表1 文獻質(zhì)量評價Tab 1 Literature quality evaluation
圖1 文獻檢索流程示意圖Fig 1 Literature retrieval process diagram
圖2 膽道并發(fā)癥森林圖Fig 2 forest map of biliary complications
圖3 膽漏發(fā)生率森林圖Fig 3 Forest map of bile leakage incidence
圖4 膽道狹窄森林圖Fig 4 Forest map of biliary stricture
圖5 血管并發(fā)癥森林圖Fig 5 Forest map of vascular complications
圖7 門靜脈血栓形成森林圖Fig 7 Forest map of portal vein thrombosis
圖8 移植肝原發(fā)性無功能森林圖Fig 8 Primary nonfunctioning forest map of transplanted liver
圖9 再次肝移植發(fā)生率森林圖Fig 9 Forest map of incidence rate of liver retransplantation
圖10 肝移植術后1 年GS 率和OS 率森林圖Fig 10 Forest map of GS rate and OS rate at 1 year after liver transplantation
圖11 肝移植術后5 年GS 率和OS 率森林圖Fig 11 Forest map of GS rate and OS rate 5 years after liver transplantation
所有納入的研究均為回顧性隊列研究,且均為英文文獻(無符合納入標準的中文文獻)。此Meta 分析共納入1 304 例ERLT 和9 070 例WLT患者,隨訪時間為1~240 個月(表2)。定性分析20項研究中ERLT 對血管并發(fā)癥和BCs 的影響,以及1 年、5 年GS 率和OS 率,以及re-LT 和PNF 等情況。
本研究共納入了20 項文獻內(nèi)容,10 項研究報道了肝移植術后PNF 情況,11 項研究報道了ERLT 術后re-LT 情況。17 項報道了1 年GS 率的情況,15 項文獻報道了術后1 年OS 率情況,10 項研究報道了5年GS 率情況,9 項研究報道了移植肝術后患者5 年OS 率情況。12 項研究報道了血管總并發(fā)癥的發(fā)生情況,13 項文獻報道了術后HAT 情況,6 項文獻報道了PVT 的發(fā)生情況,13 項研究報道了總的BCs發(fā)生率,11 項研究報道了膽漏的情況,9 項研究報道了膽道狹窄的情況,以下為各指標的詳細分析情況。
2.3.1 BCs 根據(jù)檢索結果共計13 項文獻描述BCs,采用Meta 分析中的固定效應模型對肝移植術后BCs 進行分析顯示在兩組有顯著差異[OR=1.77,95%CI=(1.39,2.25),P<0.000 01],ERLT的患者有702 例,發(fā)生BCs 的患者共計137 例,BCs的發(fā)生率為19.5%,而WLT 病例數(shù)總計有2 648例,發(fā)生BCs 的患者有347 例,占其中的13.1%。ERLT 組中的膽道BCs 較WLT 發(fā)生率更高。兩組文獻不存在明顯異質(zhì)性,且無發(fā)表偏倚[(P=0.57),I2=0%]。
2.3.2 膽漏 根據(jù)檢索結果共計11 項文獻描述肝移植術后膽漏,采用Meta 分析中的固定效應模型分析顯示肝移植術后膽漏在兩組有顯著差異[OR=2.16,95%CI=(1.64,2.84),P<0.000 1],ERLT中的516 例患者中出現(xiàn)過膽漏的受者達106 例,發(fā)生率達20.5%(注:這里的報道膽漏的文獻與膽道總并發(fā)癥并不完全一致,因此存在膽漏發(fā)生率大于膽道總并發(fā)癥發(fā)生率的可能),而在WLT 2 258 例患者中,發(fā)生膽漏的例數(shù)為249 例,發(fā)生率為11%,各文獻數(shù)據(jù)不存在顯著異質(zhì)性[P=0.65,I2=0%],ERLT 組的膽漏發(fā)生率較WLT 更高。
2.3.3 膽道狹窄 根據(jù)檢索結果共計9 項文獻報道膽道狹窄情況,應用Meta 分析中的固定效應模型對ERLT 和WLT 術后膽道狹窄進行分析顯示兩者術后膽道狹窄并無顯著差異[OR=0.74,95%CI=(0.48,1.15),P=0.18],其中ERLT 中關于膽道狹窄的報道共有428 例,其中狹窄發(fā)生28 例,發(fā)生率為6.5%,而WLT 中關于膽道狹窄的報道有2 084 例,發(fā)生膽道狹窄193 例,發(fā)生率為9.3%。且兩組數(shù)據(jù)無顯著異質(zhì)性[P=0.65,I2=0%]。ERLT 組和WLT 組的膽道狹窄發(fā)生率無顯著差異。
2.3.4 血管并發(fā)癥 根據(jù)檢索結果共計12 項文獻報道了兩組術后血管并發(fā)癥的情況,按照Meta 分析固定效應模型分析顯示ERLT 和WLT 兩組之間血管并發(fā)癥存在顯著差異[OR=2.00,95%CI=(1.48,2.70),P<0.000 1],此項研究包含ERLT 受者者共646 例,而出現(xiàn)血管并發(fā)癥的受者為80 例,發(fā)生率為12.4%,WLT 的例數(shù)為2 446 例,發(fā)生血管并發(fā)癥的有216 例,發(fā)生率為8.8%,且兩組數(shù)據(jù)不存在明顯異質(zhì)性(P=0.88,I2=0%),ERLT 中總血管并發(fā)癥發(fā)生率較WLT 更高。
2.3.5 動脈血栓形成(Hepatic artery thrombosis,HAT)根據(jù)檢索結果共計13 項文獻報道了術后HAT 情況,采用固定效應模型比較HAT 情況,結果顯示兩組之間存在顯著差異[OR=2.06;95%CI=(1.50,2.83);P<0.000 01],ERLT 的總例數(shù)為890 例,而出現(xiàn)HAT 形成共有7.8%,而WLT 的例數(shù)為3 591 例,其中出現(xiàn)肝動脈形成的共有169 例,并發(fā)癥的發(fā)生率為4.7%。且兩組無顯著異質(zhì)性[(P=0.85),I2=0%],ERLT 中HAT 的發(fā)生率均較WLT 發(fā)生率高。
2.3.6 門靜脈血栓形成(Portal vein thrombosis,PVT)根據(jù)檢索結果共計6 項文獻報道了肝移植術后PVT 情況,采用固定效應模型分析顯示兩組之間PVT 無顯著差異[OR=1.72,95%CI=(0.84,3.49),P=0.14],ERLT 患者數(shù)為410 例,其中PVT 的發(fā)生10 例,發(fā)生率為2.4%,而文獻中WLT 的受者數(shù)為2 078 例,其中發(fā)生門靜脈血栓共計30 例,發(fā)生率為1.4%,各文獻數(shù)據(jù)無明顯異質(zhì)性[P=0.52,I2=0%],ERLT 與WLT 的PVT發(fā)生率無顯著差異。
2.3.7 PNF 根據(jù)檢索結果共有10 項文獻研究報道了肝移植術后PNF 的情況,對10 項研究結果采用固定效應模型分析顯示ERLT 與WLT 兩者之間術后的PNF 發(fā)生率無明顯差異[OR=1.27,95%CI=(0.80,2.02),P=0.32],這項研究中共涉及ERLT 組722 例,WLT 組2 168 例,其中ERLT 中PNF 的發(fā)生率為4%,而WLT 中PNF 的發(fā)生率為3.8%,而在異質(zhì)性檢驗中未見明顯異質(zhì)性(P=0.57,I2=0%)。ERLT 組中PNF 發(fā)生率高于WLT 組。
2.3.8 re-LT 根據(jù)檢索結果共計10 項文獻報道了兩組肝移植術后中re-LT 情況,采用固定效應模型對ERLT 和WLT 的re-LT 發(fā)生情況進行比較,兩組術后re-LT 發(fā)生率存在顯著差異[OR=1.93,95%CI=(1.53,2.45),P<0.000 01],研究涉及re-LT 的指標的ERLT 的總例數(shù)為884 例,re-LT 的發(fā)生例數(shù)有117 例,re-LT 發(fā)生率為13.2%,而WLT 的總例數(shù)為7 049 例,發(fā)生re-LT 的例數(shù)為619 例,re-LT 的發(fā)生率為8.8%,ERLT 術后re-LT 發(fā)生率較WLT發(fā)生率更高,異質(zhì)性程度為(P=0.19;,I2=27%),異質(zhì)性<30%,為輕度異質(zhì)性,ERLT 組術后中re-LT 的發(fā)生率較WLT 更高。
2.3.9 肝移植術后1 年GS 率和OS 率 根據(jù)檢索結果共有17 項文獻研究報道了肝移植術后1 年GS率,采用Meta 分析中固定效應模型進行分析顯示兩組之間存在顯著差異[OR=0.64,95%CI=(0.54,0.76),P<0.000 01],其中ERLT 術后1 年GS 率為76.9%,而WLT 的1 年的GS 率為81.9%,兩組數(shù)據(jù)異質(zhì)性較小(P=0.351,I2=9%),ERLT 受者術后1年GS 率較WLT 低。檢索結果中15 項文獻研究報道了肝移植術后1 年OS 率,應用Meta 分析中固定效應模型對數(shù)據(jù)進行分析,結果顯示ERLT 術后1年OS 率與WLT 術后OS 率有顯著性差異[OR=0.75,95%CI=(0.62,0.91),P=0.003],文獻之間異質(zhì)性很?。≒=0.43,I2=2%)其中ERLT 的1 年OS 率為81.4%,而WLT 中的OS 率為83.1%,ERLT 組術后的1 年GS 率及OS 率均較WLT 組更高。
2.3.10 肝移植術后5 年GS 率和OS 率 研究中共計10 篇文獻報道了ERLT 術后5 年GS 率,采用Meta 分析中固定效應模型分析顯示兩組之間的5年GS 率無顯著差異[OR=0.97,95%CI=(0.76,1.23),P=0.78],文獻異質(zhì)性較小(P=0.23,I2=24%),其中ERLT 術后5 年GS 率為71.3%,而WLT 術后的5 年GS 率為72.5%,ERLT 術后5 年GS 率與WLT 無顯著性差異。研究中9 篇文獻報道肝移植術后5 年OS 率中,應用Meta 分析固定效應模型進行分析顯示兩組5 年OS 率無顯著差異[OR=0.94,95%CI=(0.78,1.14),P=0.54],而文獻數(shù)據(jù)之間存在輕度異質(zhì)性(P=0.23,I2=24%),其中ERLT 的5 年OS 率為76.3%,WLT 的5 年的OS 率為74.7%??傊?,ERLT 與WLT 在5 年OS 率和GS率沒有顯著差異。
本研究所納入的所有文獻結果均進行了敏感性分析和文獻發(fā)表偏倚檢查,其中除re-LT 發(fā)生率、5 年OS 率中有一項研究與其他研究相比,敏感性較大,但是并未顯著影響整體數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和可靠性,所有的文獻數(shù)據(jù)均進行發(fā)表偏倚檢查,未發(fā)現(xiàn)有有明顯發(fā)表偏倚(漏斗圖如圖12 所示,所有分析中P>0.05)。
圖12 發(fā)表偏倚漏斗圖Fig 12 Publication bias funnel plot
本Meta 分析的研究結果顯示ERLT 術后與WLT 相比BCs 發(fā)生率有顯著差異,研究結果顯示ERLT 術后膽漏的發(fā)生率比WLT 更高,ERLT 術后BCs 的發(fā)生率高達19.5%,較WLT 的BCs13.1%明顯增高,且早期的文獻報道中BCs 的發(fā)生率更高,近幾年隨著手術技術的提高,越來越多的移植中心傾向于體內(nèi)劈離,術后BCs 的發(fā)生率均較之前明顯下降[16,24]。手術技術的提高和內(nèi)鏡技術發(fā)展使得受者的橫斷面BCs 及膽道吻合口膽漏等并發(fā)癥對ERLT 受者的影響逐漸減小[26]。
ERLT 中BCs 明顯增加的原因主要有以下3種:(1)ERLT 置入過程中直徑不同使得對吻合的技術要求提高(動脈及膽道主干留給左外葉時尤為明顯);(2)劈離和修肝的過程中導致供應膽道的微血管損傷更嚴重[17];(3)ERLT 的患者容易出現(xiàn)橫斷面的膽漏[20]。盡管ERLT 存在一定的膽道狹窄的風險因素,但兩組之間的膽道狹窄的發(fā)生率并無明顯增加,這可能與ERLT 中膽腸吻合的比例較WLT中更多有關[27],Roux-en-Y 可以通過提供更多的血液供應而保護膽道,從而明顯減少膽道缺血的發(fā)生[28]。ERLT 在分離的過程中損傷的血管更多,因此在劈離和移植的過程中對于肝門右側區(qū)域的組織尤其注意保護,這可能會極大的降低膽道缺血性狹窄的發(fā)生。通過放置T 管可以明顯減少ERLT中橫斷面膽漏的發(fā)生,這方面的研究目前得到了很多移植中心的證實[29]。研究顯示預防性置入膽道支架,不僅可以減少膽漏的發(fā)生,同時可以減少膽道狹窄的發(fā)生,同時還可以減輕患者術后T 管造成的不便[7]。
ERLT 的總血管并發(fā)癥發(fā)生率較WLT 稍有升高,這可能和動脈重建有關。肝右動脈重建增加了血栓形成的風險,在ERLT 中需要將供肝的肝右動脈和受者的肝總動脈口徑進行吻合,而兩者應用橋接血管進行嫁接頻率更高,當右肝供血為多支肝動脈時,早期HAT 發(fā)生率與其他動脈重建組相比增加20%[20]。因此,是否將血管主干分配給擴大右半肝應根據(jù)供者和受體的動脈解剖、分支數(shù)量、分支大小、S4 段動脈起源等情況來決定[5]。血管并發(fā)癥可能與其他的并發(fā)癥存在千絲萬縷的關系,血管并發(fā)癥可能導致更差的早期生存率,急性HAT 會導致早期移植肝功能衰竭,是降低GS 率和OS 率的關鍵因素,血管并發(fā)癥能夠與BCs 相互影響,HAT 可能通過引起缺血性膽道病變從而進一步增加BCs的發(fā)生,比如英國Mabrouk 等[20]研究發(fā)現(xiàn)當動脈重建涉及肝右動脈(Ⅱ型和Ⅲ型)且合并膽道端端吻合時,BCs 的發(fā)生率顯著高于WLT 組(P=0.04 和P=0.01)。門靜脈被分配到成人受者中,一般不需要重建,因此ERLT 和WLT 在PVT 方面沒有差異。
研究結果顯示患者術后PNF 在兩組中并無明顯差異,但ERLT 組中的re-LT 發(fā)生率較高。目前ERLT 的篩選標準較為嚴格,ERLT 的供者更年輕、血流動力學更穩(wěn)定,大多數(shù)捐獻者均在20~40 歲之間[3]。各文獻對PNF 的定義不完全一致也是產(chǎn)生這樣的結果的一項重要原因。更高的PNF 發(fā)生率和re-LT 率并不一定意味著更差的患者生存,在ERLT 的情況下,受者往往有更好的全身條件和相對較低的MELD 評分,因此有更好的條件接受re-LT[30]。在最近一項對5 013 例移植病例的歐洲移植分析中,供體和受體匹配經(jīng)過最佳的匹配,ERLT 和WLT 組之間的OS 率和re-LT 的發(fā)生率沒有差異[31]。有研究發(fā)現(xiàn)兩組間1 年生存率及re-LT 發(fā)生率均有差異,對文獻進行深入研究后發(fā)現(xiàn)ERLT 后原發(fā)疾?。ū透窝缀透渭毎┑脑缙趶桶l(fā)率較高[28],受者基礎條件更好,且肝癌等肝病類型所占比例更高可能就是re-LT 發(fā)生率高的主要原因[32]。因此,最佳的供受體匹配是實現(xiàn)SLT 價值最大化的關鍵問題。
ERLT 術后1 年的GS 率和OS 率與WLT 均有統(tǒng)計學差異,其中ERLT 后1 年OS 率和GS 率較WLT 更高,而ERLT 與WLT 術后的5 年GS 和OS無明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)ERLT 在術后早期生存率均表現(xiàn)較WLT 更低,有研究顯示ERLT 術后3 個月的re-LT 率與WLT 相比差異可能更為顯著[8],但由于關于術后3 個月的GS、OS 等早期生存情況的報道較少,本Meta 分析并沒有對更早期生存做進一步Meta 分析。目前認為影響ERLT 術后re-LT 的主要因素為血管重建、缺血性膽道狹窄、HAT 形成、原發(fā)病復發(fā)CIT 延長等。CIT 僅在ERLT 術后的第一年甚至更早期影響移植肝和患者的生存,此后,缺血-再灌注損傷、CIT 對移植肝便無進一步影響[3],這可能WLT 術后1 年生存率較ERLT 升高的重要原因。盡管ERLT 早期預后相對于WLT 稍差[33],但通過后期學習曲線、分配政策、提高對肝動脈重建以及機械灌注的應用等技術優(yōu)化后能達到與WLT 同水平存活率的情況[31,34]。
近年來,ERLT 在技術方面已經(jīng)取得了顯著進展。從Meta 分析的結果來看,ERLT 的預后不僅僅是與供肝質(zhì)量有關,最佳的供體-受體匹配也是至關重要的[35],因此,發(fā)揮SLT 在終末期肝病患者中的作用需要針對性的使用ERLT,而這個針對性不僅供體標準的設定,而且要加強關于ERLT 中器官分配及供受者的選擇方面的研究[21],盡可能的建立包含供肝的情況(如供者年齡、CIT 和脂肪肝情況等多方面因素)的ERLT 的術后風險預測模型,這樣才能更能發(fā)揮SLT 的潛力。
目前,劈離標準和分配原則并沒有形成同一的標準,最好能夠制定這方面的具體政策來進一步規(guī)范SLT 的應用,對中國以遺體捐獻為主肝移植的國家來說,ERLT 可能會發(fā)揮更大的潛力[36]??傊琒LT 有效地擴大了供體來源,對于兒童受者意義重大,同時剩余的擴大右半肝可能為MELD 評分較低的肝硬化患者或者肝癌患者提供很好的預后[28],因此我們應該在保證受者安全的前提下進一步的提高ERLT 的使用。
本研究的局限及不足之處:(1)受者中的肝病類型不完全相同,肝癌與肝硬化的兩種類型的受者在結果上存在一定的差異,目前文獻研究并未將兩種類型肝病分類研究,這對本Meta 分析的異質(zhì)性產(chǎn)生影響。(2)本Meta 分析研究中的術后存活率較目前官方報道的肝移植術后1 年后GS 率存在差異,需要進一步納入更多隨機對照或者樣本量更大的文獻數(shù)據(jù)進行對比分析。(3)盡管此項研究使用了更加嚴格的篩選標準,但影響ERLT 預后的因素包含移植肝質(zhì)量、受者的情況、分配策略及血管重建等各方面因素,目前多數(shù)研究為體內(nèi)和體外劈離的混合研究[37],本研究無法分析不同的劈離類型和CIT對ERLT 造成的影響。
作者貢獻度說明:
孫江波:收集相關文獻并撰寫論文;徐劍:負責文章構思和審核;其余作者參與文章潤色和格式校正。
所有作者聲明不存在利益沖突關系。