鄭培

(皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科,安徽 六安 237000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)為中老年男性常見病、多發(fā)病,可引起患者排尿障礙,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。當(dāng)藥物治療無明顯效果或患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),需手術(shù)治療。前列腺體積(prostate volume,PV)>80 mL為大體積BPH,手術(shù)治療時(shí)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,是泌尿外科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),現(xiàn)已基本替代了傳統(tǒng)開放手術(shù)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate,TURP)即為治療BPH常用術(shù)式,被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”[3],用于治療大體積BPH時(shí)可取得相似于小體積BPH的療效[4]。但臨床發(fā)現(xiàn),TURP有出血多、腺體殘留、包膜穿孔、并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn),臨床應(yīng)用和療效受限[5]。經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(trans-urethral holmium laser enucleation of prostate,HoLEP)使用的鈥激光是一種新型手術(shù)用激光,研究[6]顯示,該術(shù)式出血少、腺體清除徹底等優(yōu)點(diǎn),且不會(huì)引起電切綜合征。但關(guān)于不同微創(chuàng)術(shù)式療效、安全性及術(shù)式選擇仍存在爭議。因此,本研究將比較HoLEP與TURP治療大體積BPH的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2022年3月皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的100例大體積BPH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn),且PV>80 mL;(2)有手術(shù)指征,無禁忌癥,擬行手術(shù)治療;(3)年齡60～80歲;(4)知情同意參與研究,且簽署協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤、神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸攣縮、逼尿肌收縮乏力、尿道狹窄;(2)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病及嚴(yán)重心腦血管肺疾病、肝腎功能障礙、凝血功能異常者;(3)有尿道、前列腺手術(shù)史;(4)合并精神疾病或智力障礙者。按手術(shù)方式不同分為HoLEP組和TURP組,每組各50例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)研究倫理且通過審批。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 HoLEP術(shù) 儀器為科醫(yī)人100W鈥激光機(jī),550 m光纖。行腰硬聯(lián)合麻醉?；颊叱拾螂捉厥?經(jīng)尿道插入鈥激光操作鏡鞘,明確膀胱及前列腺增生情況,術(shù)中手術(shù)傷口用生理鹽水加壓(60～80 cmH2O壓力)沖洗,置入激光纖維;對(duì)存在膀胱結(jié)石者先予以鈥激光碎石治療;使用三葉剜除法進(jìn)行增生組織切除操作:切開精阜左側(cè)溝槽處尿道黏膜,明確前列腺增生體與包膜之間界限,在5點(diǎn)處沿左側(cè)葉、中葉腺體間隙分離縱溝至膀胱頸口肌性組織處,以同法切開、分離(選7點(diǎn)處)精阜右側(cè),在精阜前方1 cm處橫向離斷腺體組織與尿道黏膜;利用鈥激光爆破切割(剜除能量為2.0～2.5 J,頻率為40 Hz)、鏡鞘推挑等操作將中葉、左側(cè)葉、右側(cè)葉組織依次完全剝離并推進(jìn)膀胱腔中,利用負(fù)壓組織粉碎器將膀胱腔中前列腺組織粉碎并吸出,修整創(chuàng)面;充分止血,確認(rèn)無出血后將鏡鞘退出,留置F22三腔尿管,持續(xù)用生理鹽水沖洗膀胱,術(shù)畢。

1.2.2 TURP術(shù) 儀器為司邁等離子電切鏡。行腰硬聯(lián)合麻醉?；颊叱拾螂捉厥?經(jīng)尿道插入電切鏡,明確膀胱及前列腺增生情況,在精阜近端前緣6點(diǎn)處切除中葉至前列腺纖維環(huán)外科包膜,再依次從膀胱頸1～5點(diǎn)、7～11點(diǎn)處切除左側(cè)葉、右側(cè)葉,修整創(chuàng)面,電凝止血,沖洗出切除組織,留置F22三腔尿管,持續(xù)用生理鹽水沖洗膀胱,術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、血清Na+濃度下降值、術(shù)后血紅蛋白(Hb)下降量。

1.3.2 PV及前列腺功能 術(shù)前及術(shù)后1、6個(gè)月,檢測(cè)患者PV、最大尿流率(Qmax)、RUV及前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、國際勃起功能問卷-5(IIEF-5)。

1.3.3 并發(fā)癥 出血、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

術(shù)后,HoLEP組膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間均比TURP組短(P<0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后Hb下降量均低于TURP組(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、血清Na+濃度下降值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 兩組患者PV及前列腺功能比較

術(shù)后6個(gè)月,HoLEP組和TURP組PV均較術(shù)前減小(P<0.05),且HoLEP組小于TURP組(P<0.05)。術(shù)前,兩組Qmax、RUV、IPSS及IIEF-5評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、6個(gè)月,兩組Qmax、RUV、IPSS及IIEF-5評(píng)分均降低(P<0.05),且HoLEP組RUV、IPSS評(píng)分均低于TURP組(P<0.05),Qmax評(píng)分高于TURP組(P<0.05)。兩組IIEF-5評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者PV及前列腺功能比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

HoLEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%,低于TURP組的38.00%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

TURP是目前治療BPH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,臨床應(yīng)用廣泛。但因其電能量封閉血管能力較弱,存在出血、TUR-S等問題,且大體積BPH患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)通常更大[7],因此,如何安全有效的改善大體積BPH患者下尿路癥狀是臨床醫(yī)師面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

HoLEP是BPH治療的一種新方法[8]。該術(shù)式使用的鈥激光屬于脈沖激光,其波長(2 140 nm)處于水吸收波長范圍內(nèi),極易被組織中的水所吸收,在臨床應(yīng)用時(shí)具有多種優(yōu)勢(shì)[9-11]:(1)鈥激光產(chǎn)生的能量可將組織中的水汽化,產(chǎn)生爆破效應(yīng),在分離前列腺包膜和腺體組織的同時(shí),也可切除二者之間的黏連纖維素,組織分離的更快,切除的組織更多,創(chuàng)面也更為平整,有利于止血;(2)鈥激光的組織穿透深度僅為0.38 mm,且大部分能量均被水吸收,對(duì)周圍組織產(chǎn)生的損傷更小;(3)鈥激光的脈沖時(shí)間遠(yuǎn)不及組織熱傳導(dǎo)時(shí)間,因此幾乎不對(duì)周圍組織產(chǎn)生熱損傷。本研究發(fā)現(xiàn),HoLEP組有著更短的術(shù)后膀胱沖洗、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間,提示HoLEP治療大體積BPH時(shí)產(chǎn)生的損傷較TURP更小,更有利于患者術(shù)后康復(fù)。這可能得益于HoLEP可有效解決TURP治療的弊端,TURP在實(shí)施切除操作時(shí)可能需要對(duì)同一區(qū)域的組織予以多次切割,血管可能因多次切割而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加,并且出血增加也會(huì)降低術(shù)野清晰度,影響手術(shù)進(jìn)展[12],而HoLEP的切割效率、止血效果均得到了一定強(qiáng)化[13];另外,PV較大意味著TURP需要進(jìn)行更多次的切割和止血,而對(duì)HoLEP而言,因分離包膜和腺體更為徹底,術(shù)野下的血管走向更加清晰,止血點(diǎn)明確,加之鈥激光產(chǎn)生的能量可被Hb吸收,使其碳化而增強(qiáng)凝止血效果,故操作步驟增加相對(duì)更少。

有研究[14]發(fā)現(xiàn),經(jīng)尿道將前列腺的增生腺體徹底切除較為困難,尤其大體積BPH,殘余的腺體組織可在術(shù)后繼續(xù)增生,再次引發(fā)下尿路癥狀,5年內(nèi)的再次手術(shù)率較高。本研究對(duì)患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn),HoLEP組術(shù)后1、6個(gè)月,PV均小于TURP組,且HoLEP組術(shù)后Qmax更高,RUV及IPSS評(píng)分均更低,表明HoLEP切除腺體組織較TURP更加徹底,更有利于患者臨床癥狀改善、前列腺功能的恢復(fù),與Fayad等[12]研究基本一致。這可能是因?yàn)镠oLEP是沿前列腺包膜切割,可切除的前列腺組織更多,且對(duì)周圍組織產(chǎn)生的損傷小,可使尿道更快、更好的恢復(fù)通暢,進(jìn)而改善尿路癥狀[15];鈥激光所釋放的熱電離能夠產(chǎn)生等離子體,其膨脹破潰時(shí)形成的沖擊波,能夠?qū)Y(jié)石造成粉碎作用,而TURP卻無法直接處理結(jié)石。因此,HoLEP對(duì)合并膀胱結(jié)石的患者獨(dú)具優(yōu)勢(shì)[16]。

術(shù)后并發(fā)癥不僅會(huì)延緩康復(fù)進(jìn)展,還會(huì)增加患者心理壓力,因此,盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)十分必要。本研究中,HoLEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組,提示HoLEP可能在降低大體積BPH患者術(shù)后并發(fā)癥上具有明顯優(yōu)勢(shì),尤其是在降低出血、尿路感染等方面。這可能是因?yàn)?TURP是利用電凝系統(tǒng)促使創(chuàng)面形成焦痂而發(fā)揮凝止血目的,但焦痂穩(wěn)定性差,當(dāng)發(fā)生脫落后,會(huì)再次造成創(chuàng)面出血,使得術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)增高;且TURP的能量范圍大,對(duì)周圍組織產(chǎn)生的損傷也較HoLEP更大,容易損傷尿道括約肌、前列腺前部的血管及神經(jīng)束等,因而TURP產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥高于HoLEP[17]。但也有研究[18]發(fā)現(xiàn),HoLEP與TURP在BPH患者術(shù)后并發(fā)癥上比較無明顯差異。這可能是因?yàn)楸狙芯窟x取的是大體積BPH患者為研究對(duì)象,HoLEP創(chuàng)傷小、止血效果好、切割效率高的優(yōu)勢(shì)相較于普通患者更加突出。

綜上,HoLEP與TURP治療大體積BPH均是安全、有效的,其中,HoLEP的術(shù)中出血量更少、術(shù)后恢復(fù)更快,患者的前列腺功能改善更明顯,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。