唐鑫匯,賴玲,袁蔓嬌,何禮平,楊辰菲,李莉

(川北醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院,四川 南充 637000)

胰島素注射恐懼指糖尿病患者因害怕疼痛或僅因看到針頭想到胰島素注射的不良反應(yīng)、對胰島素注射的錯誤認知及對病恥感的擔(dān)憂,引發(fā)患者對胰島素注射產(chǎn)生的恐懼心理及相關(guān)行為[1]。國內(nèi)外研究[2-4]表明,該恐懼可導(dǎo)致未接受過胰島素注射的患者拒絕接受胰島素治療,并降低已經(jīng)使用胰島素注射治療患者的治療依從性,加速并發(fā)癥的出現(xiàn),影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。臨床護理工作人員若能及時評估糖尿病患者是否存在胰島素注射恐懼,了解其恐懼程度、原因及影響因素,將有效改善糖尿病患者胰島素注射依從性,提高治療效果。國外糖尿病患者胰島素注射恐懼相關(guān)評估工具由于文化背景的差異,不適合我國護理人員直接使用[5-7]。國內(nèi)問卷在一定程度上能夠反映出糖尿病患者胰島素注射實施困難程度及原因,但問卷對胰島素注射恐懼方面涉及較少且不夠深入[8-9]。因此,本研究欲編制糖尿病患者胰島素注射恐懼量表并檢測其信效度。

1 量表的編制方法

1.1 形成問卷條目池

本研究以應(yīng)激CPT理論模型為基本框架[10],結(jié)合糖尿病患者胰島素注射領(lǐng)域相關(guān)文獻及中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南[11],參照國內(nèi)外胰島素注射相關(guān)的量表和問卷、半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果及小組討論初步編制糖尿病患者胰島素注射恐懼量表。(1)文獻回顧。以“注射恐懼”“心理性抵抗”“胰島素啟始障礙”等關(guān)鍵詞查詢知網(wǎng)、萬方、維普、邁特思創(chuàng)、Pubmend等國內(nèi)外文獻數(shù)據(jù)庫,查找糖尿病患者胰島素注射相關(guān)的文獻資料,了解國內(nèi)外糖尿病患者胰島素注射現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素等內(nèi)容,分析并匯總糖尿病患者胰島素注射恐懼量表的相關(guān)資料。(2)獲得國外學(xué)者Snoek的量表授權(quán)后,參照其編制的糖尿病患者胰島素自我注射及血糖監(jiān)測恐懼量表(diabetes injecting and self-testing questionnaire,D-FISQ)中6個條目,結(jié)合我國胰島素注射相關(guān)問卷的條目進行補充。(3)選取南充市某三甲醫(yī)院使用胰島素注射的12名糖尿病患者為訪談對象,進行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱包括:①當(dāng)您首次注射胰島素時,您的心理感受是什么?②您有沒有感覺害怕、恐懼、擔(dān)憂,您能具體描述一下嗎?③您害怕、恐懼、擔(dān)憂的原因是什么?④面對害怕、恐懼、擔(dān)憂,您是怎么做的?⑤您覺得,怎樣能幫助您減輕害怕、恐懼、擔(dān)憂呢?訪談中對每一份資料進行編號,并備注訪談對象的年齡、胰島素注射情況等;訪談結(jié)束對訪談資料進行歸納分析:內(nèi)容包括患者一般資料、錄音資料、筆記信息(受訪者的語氣、表情、肢體動作等非語言表達),資料24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄成word文檔,并標(biāo)記具有重要意義的陳述?？偨Y(jié)并提煉出患者胰島素使用相關(guān)內(nèi)容的理解、感受。(4)小組討論。包括條目內(nèi)容是否符合臨床患者實際情況、條目內(nèi)容是否科學(xué)、清楚易理解等。初步形成6個維度37個條目的初始量表。本量表所有的條目均采用Likert 5級評分法[12],1為沒有,2為很少,3為有時,4為經(jīng)常,5為總是。所有條目均采用正向計分,得分越高,表明患者胰島素注射恐懼程度越高。

1.2 專家咨詢

1.2.1 專家遴選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)本研究內(nèi)容所涉及的專業(yè),邀請的專家多來自糖尿病和胰島素注射領(lǐng)域,通過收集專家意見,形成糖尿病患者胰島素注射恐懼初始量表。本研究邀請15名專家進行專家咨詢,專家的入選標(biāo)準(zhǔn):(1)本科及以上學(xué)歷。(2)臨床工作經(jīng)驗豐富,工齡10年及以上。(3)職稱為中級及以上。(4)熟悉糖尿病和胰島素注射相關(guān)知識。(5)同意參與本研究。預(yù)先聯(lián)系并告知專家本研究的目的及意義,獲得其同意后,方可將初擬量表的條目以郵件或微信的形式發(fā)送至專家,請專家對條目的內(nèi)容、所屬維度及維度命名是否合理給予意見,不合適的條目及維度給予具體修改建議,并對條目的重要性和適宜性進行評價。

1.2.2 結(jié)果 本研究通過問卷回收率和專家提出建議的比例來反映專家的積極系數(shù),通過專家權(quán)威系數(shù)(Cr)反映專家權(quán)威程度[13-14]。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)包括專家判斷依據(jù)自評系數(shù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs),Cr=(Ca+Cs)/2。第1輪專家函詢發(fā)放問卷15份,回收有效問卷15份,有效回收率100%;提出建議的專家有12名(80%)。第2輪專家函詢發(fā)放問卷15份,回收有效問卷12份,有效回收率80%;提出建議的專家有3名(25%)。兩輪咨詢發(fā)放問卷有效回收率均>70%,本組專家的平均權(quán)威系數(shù)是0.947。通過兩輪專家咨詢結(jié)果的統(tǒng)計分析與綜合考慮,共刪除了8個條目、增加了3個條目、修改了11個條目,合并一個維度。得到5個維度,包括生理恐懼(8個條目)、治療沖突抉擇恐懼(7個條目)、生活不便及污名化(4個條目)、對治療后果的恐懼(6個條目)、應(yīng)對方式(7個條目)。最終確立為5個維度32個條目的《糖尿病患者胰島素注射恐懼量表》初始量表。

1.3 量表測試

1.3.1 研究對象 選取2020年9月至2021年1月南充市兩所三級甲等醫(yī)院收治或門診就診的糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[15];(2)使用胰島素治療1年以上的患者;(3)患者使用的注射工具為胰島素注射筆;(4)注射操作執(zhí)行者為患者本人或其照顧者;(5)有一定的閱讀理解能力,能夠正常交流;(6)年齡≥18周歲;(7)患者知情同意,自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)使用胰島素泵治療的患者;(2)患有嚴(yán)重精神疾病的患者。

1.3.2 研究工具 (1)一般資料調(diào)查問卷,包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、糖尿病病程、胰島素注射年限等。(2)糖尿病患者胰島素注射恐懼量表,共5個維度,32個條目。

1.3.3 資料收集 調(diào)查前對研究小組所有成員進行統(tǒng)一培訓(xùn),調(diào)查前需征得患者的知情同意。量表由患者本人填寫,對老年患者或眼睛視物模糊、文化程度低的患者,由小組調(diào)查人員閱讀量表每一條目及選項,語言表達盡量采用方言簡潔明確,通俗易懂,再讓患者做出選項答案,所有量表當(dāng)場收回。本量表的完成時間約需要10～15 min,調(diào)查人員要當(dāng)場核查以免條目漏填。

1.3.4 結(jié)果 本次調(diào)查共發(fā)放問卷370份,共回收365份,剔除無效問卷5份,有效問卷360份,有效回收率為97.3%。其中男性156例(43.3%),女性204例(56.7%);患者年齡(59.68±13.06)歲;糖尿病病程(11.25±7.75)年;胰島素使用年限(5.03±4.62)年。

2 信效度檢驗

2.1 項目分析

本研究根據(jù)變異系數(shù)法進行統(tǒng)計分析,結(jié)果顯示條目8“我害怕在胰島素注射過程中不慎導(dǎo)致針刺傷”的CV值太小,表明該條目對于測試糖尿病患者胰島素注射恐懼水平的敏感度低,需刪除。根據(jù)臨界比值法,用t檢驗比較量表得分高、低兩組在各條目的差異,結(jié)果顯示條目8兩組得分均未達統(tǒng)計學(xué)差異,區(qū)分度不足,考慮刪除該條目。根據(jù)相關(guān)系數(shù)法,結(jié)果顯示條目8與其所屬方面之間的相關(guān)系數(shù)r<0.40,表明條目與所屬維度相關(guān)程度低,條目的代表性較差,考慮刪除。根據(jù)Cronbach’s α系數(shù)法,結(jié)果顯示刪除每個條目后的Cronbach’s α系數(shù)值并未超過原問卷的Cronbach’s α系數(shù)值,因此無刪除條目。綜合以上篩選標(biāo)準(zhǔn),最終刪除了條目8,剩余31個條目,進行下一步信效度檢驗。見表1。

2.2 效度

2.2.1 內(nèi)容效度 依據(jù)5位專家對每個條目與問卷的相關(guān)性的評分結(jié)果,I-CVI值計算為0.80～1.00,S-CVI/Ave值為0.92。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 采用探索性因子分析的方法提取公因子,根據(jù)因子篩選標(biāo)準(zhǔn)對條目進行刪除[16-17]:(1)根據(jù)特征根值>1提取因子;(2)因子累計方差貢獻率>50%;(3)每個因子至少包含3個條目;(4)條目在其中一個因子上載荷值>0.4;(5)條目在多個因子上顯示相近載荷值予以刪除;(6)根據(jù)碎石圖顯示因子的坡度。根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示KMO值為0.819,且Bartlett’s球形檢驗(χ2=11351.896,df=465,P<0.001),適合進行探索性因子分析。第1次探索性因子分析提取出7個公因子,其累積解釋變異量為78.515%。因條目7、12、15、16、22、28均存在雙載荷,予以刪除。第2次探索性因子分析提取出5個公因子,累積解釋變異量為75.385%。依據(jù)“各維度的條目載荷量應(yīng)>0.4,各維度條目,數(shù)量應(yīng)≥3,條目在多個因子上無相近載荷值”的原則,條目17存在雙載荷,予以刪除。因子5只剩條目26、27,根據(jù)維度條目數(shù)量應(yīng)<3,則一并刪除。第3次探索性因子分析提取出4個公因子,累積解釋變異量為74.282%。每個條目的所在因子載荷均>0.4,且無雙載荷,無刪除條目。第4個因子后的坡度線趨向平坦,探索性因子分析結(jié)束。本研究最終形成的量表包含4個維度22個條目,4個維度分別命名為生理恐懼、治療沖突抉擇恐懼、污名化恐懼、應(yīng)對方式。見表2。

表2 第三次探索性因子分析結(jié)果(n=360)

2.3 信度

采用Cronbach’s α系數(shù)對360例樣本的分析結(jié)果得出,總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.924,各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別是0.929、0.939、0.827及0.902。為避免前后順序效應(yīng)的影響,采用奇偶折半的分析方法進行分析?？偭勘淼钠媾颊郯胂禂?shù)為0.799,各維度的奇偶折半系數(shù)分別是0.926、0.898、0.738及0.757。

3 討論

本研究采用Cronbach’s α系數(shù)和折半信度評價問卷的內(nèi)部一致性。根據(jù)Cronbach’s α系數(shù)>0.7,所屬維度的Cronbach’s α系數(shù)>0.6,折半信度>0.8時,量表能作為較為理想的測量工具[18]。研究顯示,整個量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.924,各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別是0.929、0.939、0.827和0.902?？偭勘淼钠媾颊郯胂禂?shù)為0.799,各維度的奇偶折半系數(shù)分別是0.926、0.898、0.738和0.757。表明本量表可作為評價糖尿病患者注射胰島素恐懼較為理想的工具,即使維度三、四的折半系數(shù)<0.8,但與0.8非常接近,這可能與所屬維度條目數(shù)較少有關(guān),由于該量表是初次編制,此維度的信度也是可接受的[19]。研究[20]顯示,量表各條目的內(nèi)容效度(I-CVI)為0.80～1.00,量表整體的內(nèi)容效度為S-CVI/Ave為0.92。根據(jù)S-CVI>0.9,I-CVI≥0.78則表示內(nèi)容效度較好,此量表內(nèi)容效度指數(shù)均超過0.78,說明本量表具有良好的內(nèi)容效度。

通過3次探索性因子分析提取出的4個因子累積解釋變異量為74.282%,表明4個因子在74.282%的程度上解釋糖尿病患者胰島素注射恐懼的差異。全部條目的載荷絕對值>0.4,表明各所屬維度包括的題項界定清楚,條目設(shè)置分布較合理。本研究最終形成的量表包含4個維度22個條目,4個維度分別命名為生理恐懼、治療沖突抉擇恐懼、污名化恐懼、應(yīng)對方式。量表結(jié)構(gòu)與最初依據(jù)即應(yīng)激CPT理論模型的基本框架生理(疼痛恐懼)、心理(副作用恐懼、污名化恐懼)、行為(退縮或面對)反應(yīng)基本對應(yīng)。4個維度基本上與最初理論設(shè)定相符,22個條目均具有良好的質(zhì)量和代表性,能夠體現(xiàn)應(yīng)激CPT理論模型的內(nèi)容,也證實了原理論構(gòu)想較為合理。目前國內(nèi)針對胰島素注射恐懼的研究并不多,我國是糖尿病患者最多的國家,胰島素注射恐懼的存在及其發(fā)生率不容忽視。本研究編制《糖尿病患者胰島素注射恐懼量表》,作為評估糖尿病患者胰島素注射恐懼水平的測評工具,對胰島素注射恐懼的現(xiàn)狀進行調(diào)查,有利于提高醫(yī)護人員對胰島素注射恐懼的關(guān)注。通過分析我國糖尿病患者胰島素注射恐懼的相關(guān)影響因素,據(jù)此制定有針對性的干預(yù)措施。后期還可探索多學(xué)科合作干預(yù)模式,通過聯(lián)合醫(yī)生、護士、心理治療師等從醫(yī)院、社區(qū)、家庭多層面對存在胰島素注射恐懼的患者進行干預(yù)。在文獻回顧的基礎(chǔ)上,本研究經(jīng)半結(jié)構(gòu)訪談、項目分析、探索性因子分析、信度檢驗,構(gòu)建了糖尿病患者胰島素注射恐懼量表。該量表為后期開展糖尿病患者胰島素注射恐懼的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析提供了科學(xué)的測量工具。

綜上,該問卷的編制可提高醫(yī)護人員對糖尿病患者胰島素注射恐懼的關(guān)注度,通過改善糖尿病患者的胰島素注射認知從而減輕注射恐懼具有現(xiàn)實意義。