付輝凡 彭嬌梅 江建庭 羅振中 周斌

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)圍術(shù)期優(yōu)化麻醉策略對(duì)乳腺癌患者術(shù)后全身免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammation index，SII）的影響。方法 選擇擬全身麻醉下行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為優(yōu)化麻醉組（P 組）和常規(guī)全麻組（R 組），每組30 例。P 組患者進(jìn)行優(yōu)化麻醉管理，R 組則采用傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式麻醉管理。記錄術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量及術(shù)后48h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)；測(cè)量術(shù)前（T0）、術(shù)后1h、24h、48h（T1-3）時(shí)靜脈血白細(xì)胞介素-4（interleukin-4，IL-4）及干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）濃度；計(jì)算T0-3 時(shí)SII，隨訪術(shù)后1 年內(nèi)乳腺癌復(fù)發(fā)情況。結(jié)果與R 組比較，P 組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少，P 組在T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)INF-γ 及INF-γ/IL-4比值升高，SII 下降（P<0.05）；與T0 比較，R 組及P 組在T1、T2 及T3 時(shí)點(diǎn)INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 下降，SII 升高（P<0.05）；兩組1 年內(nèi)腫瘤分別復(fù)發(fā)7 例及5 例。結(jié)論 優(yōu)化麻醉策略可減少乳腺癌患者圍術(shù)期SII 變化程度，減輕免疫功能抑制程度。

[關(guān)鍵詞] 優(yōu)化麻醉策略；乳腺癌；圍術(shù)期；全身免疫炎癥指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R614? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ?[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.12.002

目前手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法，盡管手術(shù)治療可切除大多數(shù)腫瘤組織，但癌細(xì)胞仍可能擴(kuò)散至淋巴及血液系統(tǒng)，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。大量研究證實(shí)，手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)、部分麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)機(jī)體圍術(shù)期免疫功能有抑制作用，可通過直接或間接的方式影響患者的抗腫瘤免疫反應(yīng)[1-2]。近年來，為促進(jìn)手術(shù)患者康復(fù)、改善遠(yuǎn)期預(yù)后越來越提倡圍術(shù)期精準(zhǔn)醫(yī)療[3]。通過優(yōu)化圍術(shù)期麻醉策略，增強(qiáng)圍術(shù)期免疫功能的保護(hù)具有重要臨床意義。全身免疫炎癥指數(shù)（systemic immune-inflammationindex，SII）是一項(xiàng)新定義的指標(biāo)，其包含的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及血小板均與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可反映機(jī)體的炎癥和免疫之間的平衡，與傳統(tǒng)的炎癥因子及免疫細(xì)胞功能監(jiān)測(cè)相比，其數(shù)值通過血常規(guī)就可以獲得，具有簡(jiǎn)單、廉價(jià)及客觀等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。而SII 在圍手術(shù)期的變化相關(guān)報(bào)道較少，本研究擬優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理，評(píng)價(jià)其對(duì)乳腺癌患者圍術(shù)期SII 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇全身麻醉下行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者60 例（術(shù)前病理提示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌），年齡30～70 歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～25kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society ofAnesthesiology，ASA）分級(jí)Ι～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位感染；②嚴(yán)重藥物過敏史；③長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物者；④凝血功能障礙；④精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤術(shù)后發(fā)生感染及二次手術(shù)者。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為優(yōu)化麻醉組（P 組）和常規(guī)全身麻醉組（R 組），每組各30 例，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過南昌市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：L-KY-2022016]，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

優(yōu)化麻醉組（P 組）：入手術(shù)室半小時(shí)前口服咪達(dá)唑侖（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1ml：5mg）0.1mg/kg，入室后10min 內(nèi)靜脈泵注右美托咪定（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2ml：0.2mg）1μg/kg，由同一名麻醉醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯：在前鋸肌和胸小肌筋膜間注入0.375%羅哌卡因（進(jìn)口藥品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：JX20110023，生產(chǎn)單位：AstraZenecaAB，規(guī)格：10ml：100mg）15ml，胸大肌和胸小肌筋膜間再注0.375%羅哌卡因10ml。確認(rèn)阻滯平面后行全身麻醉誘導(dǎo)：地塞米松（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051748，生產(chǎn)單位：馬鞍山豐原制藥有限公司，規(guī)格：5mg/支）0.2mg/kg+依托咪酯（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1ml：50μg）0.3mg/kg+舒芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10ml：20mg）0.2～0.4μg/kg+ 順式阿曲庫銨（ 批準(zhǔn)文號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10mg/瓶）0.2mg/kg，麻醉維持采用右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值（40～60）調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼用量，術(shù)中監(jiān)測(cè)肌松及膀胱溫度，切皮前及手術(shù)結(jié)束前分別予氟比洛芬酯（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，生產(chǎn)單位：北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：5ml：50mg）50mg 靜滴，術(shù)畢采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenousanalgesia，PCIA）：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司瓊（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970065，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：2ml：4mg）12mg。返回病房后行非藥物方法干預(yù)，包括局部理療及心理護(hù)理等。常規(guī)麻醉組（R 組）：患者入室常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg+依托咪酯0.3mg/kg＋舒芬太尼0.2～0.4μg/kg＋順式阿曲庫銨0.2mg/kg，麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨，術(shù)中根據(jù)血壓及心率變化及經(jīng)驗(yàn)調(diào)整劑量，手術(shù)結(jié)束前予以舒芬太尼10μg 并行PCIA，選用配方相同。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的用量、術(shù)后48h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及住院總費(fèi)用；測(cè)量術(shù)前（T0）、術(shù)后1h、24h、48h（T1-3）時(shí)靜脈血白細(xì)胞介素（interleukin-4，IL）-4 及干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）濃度，并計(jì)算INF-γ/IL-4 比值；計(jì)算T0-3時(shí)SII 由（N×P）/L 計(jì)算得到（N、P 和L 分別代表中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）。隨訪術(shù)后1 年內(nèi)乳腺癌復(fù)發(fā)情況，根據(jù)手術(shù)時(shí)間分別在術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。一旦術(shù)后檢查提示復(fù)發(fā)，立即行CT 或MRI 影像學(xué)檢查，記錄術(shù)后嗜睡、惡心嘔吐、穿刺等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)辦法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x s ）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和術(shù)中、術(shù)后情況比較

本研究共納入術(shù)前行穿刺活檢患者60 例，兩組患者年齡、BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間及失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P 組住院總費(fèi)用稍增高及住院天數(shù)稍短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與R 組比較，P 組術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量及術(shù)后PCIA 自控次數(shù)明顯減少（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)IL-4、INF-γ 及INF-γ/IL-4比值比較

與R 組比較，P 組在T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 比值升高（P<0.05）；與T0 比較，R 組及P 組在T1、T2 及T3 時(shí)點(diǎn)INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 下降（P<0.05）；兩組各時(shí)點(diǎn)IL-4 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SII 比較

與R 組比較，P 組在T1、T2、T3 時(shí)點(diǎn)SII 下降，與T0 比較，R 組及P 組在T1、T2 及T3 時(shí)點(diǎn)SII 升高（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)及術(shù)后1 年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率比較

兩組均無嗜睡、感染、氣胸、血腫等并發(fā)癥，R組及P 組1 年內(nèi)腫瘤分別復(fù)發(fā)7 例及5 例。

3 討論

數(shù)據(jù)表明，乳腺癌的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，現(xiàn)已成為女性發(fā)病率最高的腫瘤[6]。目前手術(shù)治療仍然是乳腺癌的主要治療方法。手術(shù)方式不斷朝微創(chuàng)、精準(zhǔn)方向快速發(fā)展，但手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)及部分麻醉藥仍會(huì)在圍手術(shù)期對(duì)機(jī)體免疫功能造成抑制作用，進(jìn)而讓腫瘤患者本已受到抑制的抗腫瘤免疫功能“消極怠工”，增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。此外，手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)可促進(jìn)癌癥的侵襲和轉(zhuǎn)移，其與癌癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]。因此，本研究通過優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理，觀察其對(duì)圍術(shù)期免疫功能及SII 的影響。

免疫功能與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。Th 是T 細(xì)胞輔助細(xì)胞，可分泌細(xì)胞因子從而介導(dǎo)機(jī)體的免疫平衡。Th1 介導(dǎo)細(xì)胞免疫方向，而Th2 介導(dǎo)體液免疫方向，此外，IL-4 對(duì)Th0 細(xì)胞分化為Th1 和Th2起關(guān)鍵性調(diào)控作用。通常認(rèn)為Th1 /Th2 在體內(nèi)處于動(dòng)態(tài)平衡，目前多以INF-γ/IL-4 來反映Th1/Th2，Th2具有抑制機(jī)體的抗腫瘤免疫，而Th1 具有抗腫瘤作用[10]。因此，本研究選擇INF-γ 和IL-4 濃度及其比值作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后INF-γ 及INF-γ/IL-4 比值下降，但與R 組比較，P 組在術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)INF-γ 濃度及INF-γ/IL-4 比值升高，提示優(yōu)化麻醉策略可以減輕圍術(shù)期免疫功能的抑制程度，可能與優(yōu)化麻醉策略包含術(shù)前抗焦慮、少量單劑量糖皮質(zhì)激素、精準(zhǔn)給藥、多模式鎮(zhèn)痛及非藥物干預(yù)等減少了靜脈麻醉藥物用量及減輕應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。研究顯示，圍術(shù)期給予少量糖皮質(zhì)激素可提高機(jī)體的手術(shù)應(yīng)激耐受能力及增強(qiáng)抗炎能力，且不影響機(jī)體免疫功能[11]。此外，還有研究表明，術(shù)前焦慮可增加麻醉及鎮(zhèn)痛藥物用量并加重術(shù)后疼痛，進(jìn)而影響患者免疫功能，全麻患者術(shù)前口服咪達(dá)唑侖具有顯著的抗焦慮作用，同時(shí)咪達(dá)唑侖聯(lián)合右美托咪定可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[12]。

本研究前期結(jié)果顯示，優(yōu)化的精準(zhǔn)麻醉策略可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎癥[13]。而炎癥在腫瘤的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。大量研究顯示，各種血細(xì)胞之間的比值可作為反映全身炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，通過3 種類型血細(xì)胞數(shù)量計(jì)算得到的SII 更能均衡反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，其數(shù)值變化可預(yù)測(cè)多種腫瘤的化療效果及預(yù)后[14-15]。此外，通過血常規(guī)檢查即可獲得SII，具有簡(jiǎn)單及成本低廉等優(yōu)點(diǎn)，因此本研究選擇SII 作為檢測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)SII 升高，但與R 組比較，P 組在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)SII 下降，提示優(yōu)化麻醉策略可以改善機(jī)體圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，進(jìn)而可能改善腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，優(yōu)化麻醉策略可減少乳腺癌患者圍術(shù)期SII 變化程度，減輕圍術(shù)期免疫功能抑制程度。

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（收稿日期：2022–10–01）

（修回日期：2022–11–09）