何蕊 嚴(yán)成龍 張興濤 劉尊宇 李加春

【摘 要】

目的：觀察吞咽五針聯(lián)合ST治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床效果。方法：選取中風(fēng)后吞咽障礙患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例，兩組均采用內(nèi)科常規(guī)藥物治療、常規(guī)針灸治療及ST治療3周；治療組加用吞咽五針治療，比較兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能（SSA）評(píng)分情況。結(jié)果：治療組有效率高于對(duì)照組，治療組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SAP發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，SSA評(píng)分差值高于對(duì)照組，兩組差異均有計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用吞咽五針聯(lián)合ST治療中風(fēng)后吞咽障礙患者，可明顯改善其吞咽功能，減少SAP的發(fā)病率。

【關(guān)鍵詞】

吞咽五針；ST治療；吞咽障礙

【中圖分類號(hào)】R743.3?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）05-0090-04

Clinical Observation of 30 Cases of swallowing five needles therapy combined with ST on stroke-associated pneumonia

HE Rui YAN Chenglong* ZHANG Xingtao LIU Zunyu LI Jiachun

Chuxiong Yi Autonomous Prefecture Hospital of Chinese Medicine， Chuxiong 675005， China

Abstract：

Objective To explore the effect of swallowing five needles combined with ST rehabilitation for dysphagiaafter stroke.Methods The 60 patients with post-stroke dysphagia from May 2021to February 2022 in the Rehabilitation Division， Chuxiong Yi Autonomous Prefecture Hospital of traditional Chinese medicine were selected to study .The patients were randomly divided into Control Group （N=30） and Treatment Group （N=30） . Both groups were treated with medicine， acupuncture and ST for 3 weeks， while The treatment group were additionally with five-needle swallowing therapy .after 3 weeks of treatment， the depression water test and the score of standard swallowing function （SSA） were compared between the two groups. Results The total effective rate in the treatment group was higher than that in the Control Group，The score of Watian drinking water test in the treatment group was significantly lower than that in the control group.The difference of SSA Score was higher than that of Control Group.The incidence of SAP in the treatment group was lower than that in the control group， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The treatment of dysphagia after stroke with five-needle swallowing with ST can improve the swallowing function and reduce the incidence of SAP.

Keywords：

Swallowing Five Needles Therapy; ST; Dysphagia

中風(fēng)是近年來(lái)導(dǎo)致我國(guó)居民致殘率升高的因素之一，是一種以高發(fā)病率、高致殘率、反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)的腦血管疾?。?］，其發(fā)病率逐年上升。而吞咽障礙是中風(fēng)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率22%～65%，急性期發(fā)病率較高［2］。吞咽障礙患者出現(xiàn)飲水、進(jìn)食嗆咳，輕則出現(xiàn)誤吸，導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎（stroke—associated pneumonia，SAP）發(fā)病率上升；重則出現(xiàn)窒息，嚴(yán)重威脅患者生命安全［3］。目前臨床針對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙主要手段包括留置鼻飼管、康復(fù)訓(xùn)練、電針等幫助患者恢復(fù)吞咽功能，但存在耗時(shí)長(zhǎng)、療效欠佳、費(fèi)用高等弊端，因此中風(fēng)后吞咽障礙是醫(yī)務(wù)人員亟待解決的一大問(wèn)題。本研究將吞咽五針聯(lián)合言語(yǔ)治療（speech therapy，ST）應(yīng)用于中風(fēng)后吞咽障礙患者中，取得了理想的臨床效果，特報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后選取2021年5月至2022年2月在楚雄彝族自治州中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科就診的中風(fēng)后吞咽障礙患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各30例，其中對(duì)照組男16例，女14例；年齡35～70歲，平均（51.5±10.20）歲；治療前SSA評(píng)分21～40分，平均（29.57±5.14）分；洼田飲水試驗(yàn)各級(jí)別人數(shù)Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)3例。治療組男14例，女16例；年齡34歲～71歲，平均（52.07±9.81）歲；治療前SSA評(píng)分19～39分，平均（28.87±5.98）分；洼田飲水試驗(yàn)各級(jí)別人數(shù)Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)4例。其中年齡符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，性別及洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果使用卡方檢驗(yàn)（因治療組及對(duì)照組中Ⅴ級(jí)樣本過(guò)少不符合卡方檢驗(yàn)條件，故將Ⅳ級(jí)及Ⅴ級(jí)合并后行卡方檢驗(yàn)），標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表（SSA）評(píng)分使用Z檢驗(yàn)；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中風(fēng)后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中者，其中包括血栓性腦梗塞、栓塞性腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、未分型腦卒中五種類型。吞咽障礙診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)即飲水、進(jìn)食嗆咳；洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分≥Ⅱ級(jí)。

1.2.2 SAP標(biāo)準(zhǔn)［5］ 同時(shí)具備2個(gè)或2個(gè)以上感染癥狀：①發(fā)熱（T>38 ℃）；②新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重；③血常規(guī)示白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L；④患者胸部CT或X線顯示：雙肺散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中風(fēng)后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②查體無(wú)舌肌萎縮，但舌肌運(yùn)動(dòng)較為困難，未見(jiàn)舌肌纖顫，存在咽反射，可見(jiàn)明顯下頜反射亢進(jìn)現(xiàn)象，存在掌頦反射與錐體束征陽(yáng)性情況；③年齡＜90歲，性別不限；④患者意識(shí)清醒，能理解執(zhí)行治療師的指令。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肺結(jié)核、支氣管炎、肺栓等與肺炎癥狀相似的疾病；②既往有吞咽障礙病史；入院時(shí)留置胃管患者；③短暫性腦缺血發(fā)作患者。

1.5 治療方法 內(nèi)科常規(guī)藥物治療，如根據(jù)患者病情給子抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、降壓、降糖、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等二級(jí)預(yù)防及對(duì)癥支持治療。

常規(guī)針灸治療［6］，穴位的選?。褐餮樗疁稀?nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交；配穴為上肢選肩髃、外關(guān)、合谷、曲池、手三里，下肢選環(huán)跳、足三里、陽(yáng)陵泉、解溪、太沖。操作：①用消毒棉簽對(duì)皮膚局部消毒；②選用合適的無(wú)菌針灸針進(jìn)行針刺?；颊哐雠P位，肩髃直刺1寸，曲池直刺1寸，手三里直刺1寸，外關(guān)直刺0.5寸，合谷直刺0.5寸，環(huán)跳直刺2.5寸，陽(yáng)陵泉直刺1寸，解溪直刺0.5寸，太沖直刺0.3寸，均行提插瀉法；足三里直刺1.5寸，行提插補(bǔ)法。留針30 min。

常規(guī)ST治療，包括：①感覺(jué)刺激：溫度覺(jué)、痛覺(jué)、觸壓覺(jué)刺激；②神經(jīng)刺激：利用冷凍冰棒刺激咽反射區(qū)；③口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：口唇閉合、下頜開(kāi)閉，唇控制力及靈活性訓(xùn)練，舌的主動(dòng)、被動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)；④呼吸肌訓(xùn)練：深呼吸、咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸、腹部肌肉訓(xùn)練；⑤頸部力量訓(xùn)練：根據(jù)患者力量進(jìn)行適當(dāng)主、被動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)，每個(gè)方向訓(xùn)練5～10次；⑥發(fā)音訓(xùn)練：讓患者盡力發(fā)“啊”“哦”音；⑦進(jìn)食選擇容易吞咽的食物（如酸奶、藕粉等），量由少到多；⑧神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)。采用我科配備的Tensmed S84吞咽治療儀，刺激患者喉部肌肉及舌骨上肌群，上述治療，每天1次，每次30 min。

1.5.1 對(duì)照組 采用上述常規(guī)治療，每天1次，連續(xù)3周。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用吞咽五針治療［7］，操作方法：病人取坐立位，醫(yī)生用左手揣穴，分別揣風(fēng)府穴、啞門穴、風(fēng)池穴、翳風(fēng)穴、廉泉穴，每次揣穴后消毒進(jìn)針，針刺方向均為咽喉部方向；風(fēng)府、風(fēng)池、啞門的進(jìn)針深度為1寸，翳風(fēng)為1.8～2寸，廉泉為1～1.2寸，進(jìn)針后用重插輕提的手法進(jìn)行操作，廉泉以舌根發(fā)麻為要，其余的四穴針感以向咽喉部、下頜部傳導(dǎo)為要。進(jìn)針后留針20 min，每日治療1次，連續(xù)治療3周。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)治療前后兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分、SAP發(fā)病率及患者住院天數(shù)。

1.6.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］ 顯效：吞咽困難癥狀改善明顯，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果提高2級(jí)。有效：吞咽困難癥狀改善，治療后洼田飲水試驗(yàn)提高1個(gè)級(jí)別。無(wú)效：吞咽困難癥狀改善不明顯，治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)變化。有效率=有效例數(shù)（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用Z檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后吞咽功能療效評(píng)價(jià) 對(duì)兩組治療后有效人數(shù)及無(wú)效人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后SSA評(píng)分差值比較 治療后，兩組SSA評(píng)分相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組SSA評(píng)分差值（SSA評(píng)分差值=治療3周后SSA評(píng)分-治療前SSA評(píng)分）高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組住院期間SAP發(fā)生率比較 治療組SAP發(fā)病率23.33%，對(duì)照組為50%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.5 兩組住院時(shí)間比較 治療組住院時(shí)間為（24.07±1.84）天，對(duì)照組住院時(shí)間為（24.67±1.92）天，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

歷代醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)的病因病機(jī)和治則治法有著不同的認(rèn)識(shí)，石學(xué)敏院士總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，結(jié)合中風(fēng)病神志及肢體障礙的兩大基本表現(xiàn)，提出中風(fēng)病“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”的病機(jī)特點(diǎn)，確立了“醒腦開(kāi)竅”針刺大法［9］，目前被納入《針灸治療學(xué)》中風(fēng)病針刺治療教學(xué)內(nèi)容，廣泛應(yīng)用于臨床。由于中風(fēng)病復(fù)發(fā)率較高，故中風(fēng)后患者根據(jù)其基礎(chǔ)病情況，臨床建議長(zhǎng)期規(guī)律服用抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、降壓、降糖、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物預(yù)防及減少?gòu)?fù)發(fā)；但目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)可以有效干預(yù)中風(fēng)后吞咽障礙的藥物，而傳統(tǒng)針刺治療重在調(diào)神導(dǎo)氣，促進(jìn)中風(fēng)患者肢體功能恢復(fù)，由此可見(jiàn)，傳統(tǒng)針刺治療及內(nèi)科基本藥物治療需要結(jié)合其他療法來(lái)提高中風(fēng)后吞咽障礙的臨床療效。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吞咽障礙是腦中風(fēng)后吞咽肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，舌體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)間變長(zhǎng)所致［10］；口腔、咽、喉等器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是保證人體正常的吞咽功能和言語(yǔ)功能的基礎(chǔ)，故臨床吞咽障礙的患者常合并言語(yǔ)障礙。本研究特色之一是在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，配合ST對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，主要強(qiáng)調(diào)吞咽肌群的肌力及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，來(lái)幫助改善患者吞咽障礙。我科2019年應(yīng)用此法治療以來(lái)，取得了一定療效，但考慮中風(fēng)后6個(gè)月是患者恢復(fù)的黃金期，為進(jìn)一步提升療效，我科在常規(guī)針刺治療后，采用“吞咽五針”聯(lián)合ST進(jìn)行靶向治療，咽腦同治，注重整體和局部的兼顧，可明顯改善患者吞咽功能；此為本研究特色之二。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽障礙是由于中風(fēng)后竅閉神匿、氣血運(yùn)行不暢，風(fēng)、火、痰、瘀搏結(jié)舌脈所致?！秲?nèi)經(jīng)》中有“至咽喉”“循咽”“連舌本、散舌下”等相關(guān)經(jīng)絡(luò)循行的描述；即咽部為多條經(jīng)脈循行所過(guò)，如任、督二脈及直接循行咽喉部的手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)以及足厥陰肝經(jīng)等的陰經(jīng)經(jīng)脈。這些文獻(xiàn)記載為本次臨床研究選取吞咽五針，即風(fēng)府、啞門、風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉穴共同治療吞咽障礙提供了經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。風(fēng)府，又名舌本，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“舌急難言，刺風(fēng)府主之，暴喑不能言，喉痛，刺風(fēng)府。”《針灸大成》曰：“風(fēng)府主中風(fēng)、舌緩不語(yǔ)?！眴￠T，別名舌厭、舌橫，位于頸椎C1和C2棘突間，內(nèi)連于腦，為督脈、手足三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣所過(guò)之處，又為回陽(yáng)九針穴之一，有醒腦開(kāi)竅通絡(luò)之功；風(fēng)池，向喉結(jié)針刺，可治療中風(fēng)不語(yǔ)、湯水不能入，要求氣至病所，以患者自覺(jué)舌根發(fā)麻為要，幫助重建吞咽功能；翳風(fēng)穴，是手、足少陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，少陽(yáng)屬風(fēng)木，其性喜條達(dá)，主一身之氣的疏泄與運(yùn)行，三焦又是人體經(jīng)氣運(yùn)行的“公路”，故針刺此穴可以調(diào)節(jié)人體經(jīng)氣傳輸。廉泉穴，靠近咽喉，刺之可疏通局部氣血、利咽活絡(luò)，直刺至舌根部，幫助恢復(fù)舌咽部的隨意運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)代研究［11］證實(shí)，針刺頸項(xiàng)部腧穴不但可以改善椎－基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)，同時(shí)還可以刺激包括舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)在內(nèi)的大量神經(jīng)感覺(jué)纖維，興奮腦細(xì)胞，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。王穎等［12］通過(guò)對(duì)40例中風(fēng)患者分組治療后，發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池能明顯改善頭部供血及患者日常生活能力。研究［13］證實(shí)，刺激廉泉穴、夾廉泉穴可通過(guò)刺激舌下、舌咽、迷走神經(jīng)從而改善大腦皮層對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)，繼而改善吞咽功能；這為本次臨床研究取穴提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支持。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合ST治療，運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)手段刺激舌下、舌咽神經(jīng)，加強(qiáng)吞咽肌群的肌力及協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能。

本研究中采用吞咽五針聯(lián)合ST治療中風(fēng)后吞咽障礙的療效較好。兩組治療后，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分結(jié)果顯示治療組有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組SAP發(fā)病率23.33%，對(duì)照組為50%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明吞咽五針聯(lián)合ST治療可明顯降低SAP發(fā)病率；兩組治療后SSA評(píng)分較治療前改善，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，治療組SSA評(píng)分差值高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明兩種治療方法在SSA評(píng)分相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)上均有療效，但吞咽五針聯(lián)合ST治療對(duì)某部分中風(fēng)后吞咽患者的療效明顯優(yōu)于單純ST治療，具體適合于何種患者因數(shù)據(jù)樣本過(guò)小無(wú)法明確，推測(cè)與部分患者急性期發(fā)病相關(guān)性較大；兩組患者住院時(shí)間無(wú)明顯差異，說(shuō)明吞咽五針聯(lián)合ST治療相對(duì)于常規(guī)治療方法并不能有效縮短住院時(shí)間；推測(cè)可能與樣本量較小及患者入住康復(fù)科需求相關(guān)。

綜上所述，本次研究采用吞咽五針聯(lián)合ST治療中風(fēng)后吞咽障礙患者，標(biāo)本同治，可充分改善患者的吞咽功能，降低SAP的發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量，患者依從性較高；另外，目前國(guó)內(nèi)對(duì)卒中后吞咽障礙還沒(méi)有形成相對(duì)完整的中醫(yī)診療規(guī)范，如何將傳統(tǒng)治療技術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)手段有機(jī)結(jié)合來(lái)改善卒中后患者的預(yù)后，值得我們進(jìn)一步做多中心、大樣本的深入研究。

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（收稿日期：2022-07-02 編輯：徐 雯）