張曉 鄧露 徐威 郭東華 湯聯(lián) 李嘉彬 陳勁舟 王國宇

摘 要 機(jī)器人手術(shù)的大力開展，不僅對手術(shù)室管理和手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的挑戰(zhàn)與要求，也促使我們開始思考護(hù)士在整個醫(yī)護(hù)團(tuán)隊中為助力醫(yī)生完成學(xué)習(xí)曲線、規(guī)范機(jī)器人有序開展能發(fā)揮的作用。本文主要從針對主刀醫(yī)生的策略、針對床旁助手的策略、其他因素加強三個方面進(jìn)行經(jīng)驗分享，探討手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊對改善機(jī)器人手術(shù)醫(yī)療團(tuán)隊學(xué)習(xí)曲線可以提供的幫助。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；學(xué)習(xí)曲線；護(hù)理管理；模擬器；吲哚菁綠

中圖分類號 R608 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）01-0057-06

Abstract The vigorous development of robotic surgery does not only pose higher challenges and requirements on the management of operating room and nursing speciality， but also push us to start thinking about the role of nurses in the entire medical care team to help surgeons complete the learning curve and standardize robotic surgical procedures. This article aims to share experience from the strategy for chief surgeons and bedside assistants， and the improvement of other elements， and the role of operating room nurses in the improvement of robotic surgical teams learning curve was also discussed.

Key words Robot-assisted surgery; Learning curve; Nursing management; Simulator; Indocyanine green

自2000年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于外科手術(shù)以來，該手術(shù)系統(tǒng)以其高清3D視覺圖像、10倍放大視野、自由靈活的機(jī)械臂、精準(zhǔn)的手術(shù)操作、主刀醫(yī)生雙手細(xì)微顫動過濾等特點，開辟了外科手術(shù)的新途徑。隨著越來越多的外科醫(yī)師加入機(jī)器人手術(shù)行列，機(jī)器人手術(shù)呈井噴狀態(tài)發(fā)展。但隨著機(jī)器人手術(shù)的大力開展，機(jī)器人醫(yī)療團(tuán)隊平穩(wěn)度過學(xué)習(xí)曲線的問題也日益突顯。這不僅對手術(shù)室的管理及手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的挑戰(zhàn)與要求，也讓我們開始思考護(hù)士在整個醫(yī)護(hù)團(tuán)隊中為助力醫(yī)生完成學(xué)習(xí)曲線、規(guī)范機(jī)器人有序開展能發(fā)揮的作用。本文主要從針對主刀醫(yī)生的策略、針對床旁助手的策略、其他因素的加強三個方面介紹本院經(jīng)驗。

1 主刀醫(yī)生輔助策略

1.1 主刀醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線分析

腹腔鏡外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)階段是指術(shù)者從著手實踐到手術(shù)并發(fā)癥減少，其后達(dá)到一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)，這一階段即為腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，通常以初學(xué)者的手術(shù)技術(shù)達(dá)到相對穩(wěn)定所需的手術(shù)例數(shù)來衡量[1]。通過文獻(xiàn)查閱與臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)不同的手術(shù)、不同的主刀醫(yī)生、不同的床旁助手、同一手術(shù)不同入路，學(xué)習(xí)曲線不盡相同。比如機(jī)器人輔助腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)（Robot-assisted Pancreatoduodenectomy，RAPD），由于手術(shù)需要重建多個吻合口，有諸多縫合和打結(jié)操作，因此學(xué)習(xí)曲線較長，需30～40例臨床病例才能度過學(xué)習(xí)曲線[2]，且至今仍然具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[3-4]。機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Prostatectomy，RALP），初期主要并發(fā)癥是術(shù)中出血，經(jīng)過20例左右手術(shù)可以達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺期[5]。機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy，RLPN）的學(xué)習(xí)曲線定義為“三連勝”，即腫瘤學(xué)指標(biāo)、熱缺血時間及腎功能變化，目前研究報道的學(xué)習(xí)曲線為15～20例[6]。機(jī)器人輔助腹腔鏡子宮切除手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為20～30例[7]。在熟練掌握三孔電視胸腔鏡下早期肺癌肺葉切除術(shù)的基礎(chǔ)上，采取機(jī)器人輔助胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線約需12例[8]。多數(shù)關(guān)于手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究將手術(shù)時間、出血量、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間五個方面作為評價指標(biāo)[9]。影響主刀醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)因素主要包括扎實的解剖功底、一定的腔鏡空間意識、豐富的手術(shù)經(jīng)驗、對機(jī)器人主刀操控臺的熟悉程度、機(jī)器人手術(shù)間隔時間長短、床旁助手的配合、心理因素以及整個團(tuán)隊配合的默契程度[10-14]。

1.2 針對主刀醫(yī)生的輔助策略

1.2.1 建立主刀醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線檔案

由于達(dá)芬奇機(jī)器人培訓(xùn)基地較少，培訓(xùn)名額有限且培訓(xùn)時間較短（1d），這導(dǎo)致想要參與機(jī)器人手術(shù)的主刀醫(yī)生等待時間較長，短暫的1d培訓(xùn)后并未能完全靈活掌握主刀操控臺，以及主刀醫(yī)生-助手的團(tuán)隊無法固定等。因此，手術(shù)室針對2020年以后新加入機(jī)器人手術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)生建立學(xué)習(xí)曲線檔案，以協(xié)助醫(yī)生順利度過學(xué)習(xí)曲線，并讓醫(yī)生及時了解自己的成長軌跡。該檔案包括三大模塊：模擬器訓(xùn)練頻次與得分、術(shù)中表現(xiàn)情況、患者術(shù)后情況。

1.2.1.1 模擬器訓(xùn)練頻次與得分：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)配置的模擬器可供主刀醫(yī)生模擬術(shù)中常用的鏡頭移動、能量使用、左右手切換、目標(biāo)區(qū)域縫合等操作。在對患者進(jìn)行實際操作前，主刀醫(yī)生們通過訓(xùn)練可強化其對于操控臺的靈活掌控，從而減少在實際操作中的錯誤操作與反應(yīng)時間（如手腳配合，1、2號臂與3號臂切換，鏡頭移動等）。由于本院的手術(shù)量較大，每天都有不同的科室進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)，因此模擬器訓(xùn)練由?？平M長及帶教老師統(tǒng)一管理，需要開展機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)生在前往培訓(xùn)基地前，與?？平M長預(yù)約模擬器訓(xùn)練時間。模擬器由?？平M員連接模擬器開啟并指引其進(jìn)行能量選擇、操作臂移動、縫合技術(shù)等重要項目的操作，其余項目可以有選擇性地進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練的次數(shù)及每個項目的得分會進(jìn)行記錄，模擬器操作也會進(jìn)行視頻錄制，供主刀醫(yī)生溫習(xí)。由于工作日手術(shù)較多，模擬器練習(xí)通常于周末等休息日進(jìn)行。各位準(zhǔn)主刀醫(yī)生至少在模擬器綜合評分達(dá)到90分以上后，才能前往培訓(xùn)基地獲取主刀醫(yī)生資格證書。獲取主刀醫(yī)生資格證后，在開展實際手術(shù)前仍然可以預(yù)約進(jìn)行模擬器練習(xí)。

1.2.1.2術(shù)中表現(xiàn)情況：此項目從主刀醫(yī)生的第1臺手術(shù)開始記錄，主要內(nèi)容包括手術(shù)時長、是否中轉(zhuǎn)開腹（胸）、機(jī)械臂碰撞次數(shù)、縫線斷裂次數(shù)、誤傷導(dǎo)致出血（或組織損傷）次數(shù)、體腔內(nèi)視野失控次數(shù)、主刀操控臺操作求助次數(shù)、錯誤使用機(jī)械臂次數(shù)（如單雙極弄混、操作臂弄混）等。術(shù)中操作時也會為主刀醫(yī)生錄制視頻，供其術(shù)后回顧與反思。

1.2.1.3 患者術(shù)后情況：此項目主要記錄患者術(shù)后住院天數(shù)、患者各種引流管道拔除時間、有無并發(fā)癥。并對并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)分析、記錄。

1.2.2 提供參考資料

1.2.2.1 操作器械參考：?？平M長需及時了解主刀醫(yī)生的手術(shù)需求，及時解決主刀醫(yī)生新的器械需求，根據(jù)需求申請購置。但需要注意的是，達(dá)芬奇機(jī)器人器械昂貴，為了避免浪費，需要定時盤查器械的庫存，監(jiān)督各位主刀醫(yī)生盡量把每種器械的使用次數(shù)使用完畢。機(jī)器人手術(shù)?？谱o(hù)士應(yīng)熟知各個機(jī)器人器械的性能，及時了解國內(nèi)外各項手術(shù)器械使用通識，以便適時進(jìn)行介紹、解答。另外，未完成學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生，通常會嘗試使用各種器械，看看是否符合自己的操作習(xí)慣，因此?？谱o(hù)士需要在其嘗試時，及時提醒這些器械的優(yōu)缺點或危險之處，以免在實際手術(shù)時造成術(shù)中意外事件。舉例來說，超聲刀（Harmonic Ace）不能進(jìn)行彎折的夾持動作，且需格外注意操作規(guī)范（及時清理焦痂、不能暴力碰撞、及時降溫處理等）；單極電剪（Monopolar Curved Scissors）前端十分鋒利，初學(xué)階段一定注意避免誤傷組織；MARYLAND雙極鑷（Maryland Bipolar Forceps）雖具有雙極電凝的功能且前端較精細(xì)便于分離組織，但是其抓持力度不能與有孔雙極（Fenestrated Bipolar Forceps）相比，且在不熟練的情況下易誤傷組織等。

1.2.2.2 外科縫線參考：由于達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)目前仍缺乏力覺和觸覺反饋，主刀醫(yī)生在進(jìn)行縫合操作時無法通過手部來感知前端縫線是否打結(jié)牢固，這在一定程度上影響主刀醫(yī)生的操作，甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)失敗。因此，?？谱o(hù)士需具備以下能力：熟悉各個廠家每種型號的縫線特點、同類縫線的優(yōu)缺點以及哪種縫線適用于哪些組織部位的縫合[15]，以便適時提醒主刀醫(yī)生縫線的選擇及打結(jié)的力度。

1.2.3 給予正向鼓勵

機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)開展了十余年，手術(shù)方式日趨完善與成熟。機(jī)器人手術(shù)新手，以及未完成學(xué)習(xí)曲線的醫(yī)生，面對已經(jīng)十分成熟的機(jī)器人手術(shù)方式，必將承擔(dān)學(xué)習(xí)新技能的壓力和來自同行的競爭壓力。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)多給予支持與鼓勵，幫助其建立克服困難的信心，以良好的心態(tài)度過自己的學(xué)習(xí)曲線。

2 針對床旁助手的策略

一臺達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的成敗，主刀醫(yī)師是關(guān)鍵，但是床旁醫(yī)師助手也十分重要。床旁醫(yī)師助手操作的流暢、規(guī)范、相關(guān)技巧的熟練度都有可能影響到手術(shù)的順利進(jìn)展。根據(jù)目前經(jīng)驗，可給予床旁醫(yī)師助手提供以下幫助。

2.1 手術(shù)體位的擺放

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的體位擺放除了需要充分暴露術(shù)野，還應(yīng)考慮到床旁機(jī)械臂的操作，防止其對患者肢體造成壓迫，且不能因為體位阻礙機(jī)械臂操作。如非體外冠脈搭橋手術(shù)時，患者需要仰臥位，但機(jī)械臂從左側(cè)進(jìn)胸，為了更好地暴露術(shù)野可在胸廓底下墊約20cm高軟墊，并將左手垂于床沿固定妥當(dāng)；進(jìn)行直腸手術(shù)時，由于需要頭低腳高向右傾斜，同時3號機(jī)械臂在左邊，此時左腿有受壓風(fēng)險，因此需要在患者適應(yīng)的情況下盡量放低左腿；進(jìn)行腎部分切除手術(shù)時如采用經(jīng)腹側(cè)床旁機(jī)械臂入路，應(yīng)將患者的腹部盡量貼著床沿，以免鏡頭臂下壓時因為床沿而受限。同時，如果主刀醫(yī)師習(xí)慣使用3個操作臂，那么患者的患側(cè)手臂及腿部有受壓或阻礙機(jī)械臂操作的風(fēng)險，因此進(jìn)行對接前需要擺放腰橋。

2.2 其他

床旁助手對Trocar穿刺點的掌握方面，除了需要了解基本的穿刺點規(guī)則，還需要了解不同手術(shù)、不同主刀醫(yī)師的操作習(xí)慣。比如說同樣是腎部分切除，有的醫(yī)生習(xí)慣用2個操作臂，有的醫(yī)生習(xí)慣用3個操作臂，那么穿刺點的排布對于手術(shù)的進(jìn)行會有很大影響。因此，通常建議主刀醫(yī)師盡量用固定搭配的床旁助手合作，同時應(yīng)建立圖冊用以記錄不同主刀醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣和穿刺點分布，供助手學(xué)習(xí)和參考。

3 其他因素的加強

新技術(shù)的運用可輔助醫(yī)生在術(shù)前對腫瘤的位置、大小、周圍解剖環(huán)境進(jìn)行更詳盡的了解，有益于醫(yī)生制定精確細(xì)致的手術(shù)方案。其中包括：①吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）熒光實時顯影技術(shù)[1，16-18]在腫瘤定位、術(shù)中評估吻合口血流灌注及淋巴結(jié)顯影等方面取得了較顯著的效果；②3D打印技術(shù)[19]，可將器官以數(shù)字模型信息儲存，通過三維重建技術(shù)，將需要的圖像打印成實物模型，可以直觀地了解腫瘤的大小、位置和毗鄰關(guān)系。該技術(shù)不僅可以在術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)的模擬與定位，而且對年輕醫(yī)生的培訓(xùn)及患者對手術(shù)的理解有著重要的意義；③虛擬現(xiàn)實技術(shù)[20]實現(xiàn)了虛擬影像和實體的融合，通過將腎腫瘤的虛擬導(dǎo)航和測繪圖像與實體融合，實施精準(zhǔn)的操作，從而使復(fù)雜的手術(shù)簡單化[21]。

新技術(shù)的使用，也需要?？谱o(hù)士在工作中注意到以下事項：如ICG可能會引起休克、過敏現(xiàn)象，用藥時需與麻醉醫(yī)師共同確認(rèn)患者生命體征處于正常穩(wěn)定狀態(tài)，推注過程中協(xié)同麻醉醫(yī)生密切觀察生命體征有無變化，注意觀察心電圖有無異常、是否有眼結(jié)膜充血和浮腫等癥狀。發(fā)生休克反應(yīng)時，應(yīng)立即中止推注，迅速采取升壓藥、強心劑、副腎皮質(zhì)激素等搶救措施。同時，需要主刀醫(yī)師在操控臺或視屏系統(tǒng)上點擊“FIRE FLY”將成像系統(tǒng)切換成熒光成像系統(tǒng)，方可實現(xiàn)熒光顯影[22-23]。

一臺成功的手術(shù)背后，不僅有主刀醫(yī)師、助手和護(hù)理團(tuán)隊的努力，還有麻醉醫(yī)生的一路保駕護(hù)航。因此，麻醉醫(yī)生在整個手術(shù)過程中起到了十分重要的作用。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在開展過程中，為了充分暴露目標(biāo)腫塊的術(shù)野和保障機(jī)械臂的流暢使用，體位有時會比較接近極限，因此不但是手術(shù)床進(jìn)行體位的調(diào)整過程需要知會麻醉醫(yī)生關(guān)注血壓、氣道壓等情況，也要在整個手術(shù)過程中與麻醉醫(yī)生一同關(guān)注各項生命體征，以及是否發(fā)生皮下氣腫、二氧化碳分壓增高等情況。達(dá)芬奇機(jī)器人Si系統(tǒng)的手術(shù)間在開展機(jī)器人手術(shù)過程中，常常會因為手術(shù)不同而需要調(diào)整房間儀器的布局。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)熟悉該流程，從而有助于相應(yīng)地縮短接臺手術(shù)時間。機(jī)器人手術(shù)涵蓋著不同的外科?？疲煌瑱C(jī)器人手術(shù)又具有其特殊性，因此如果麻醉醫(yī)生能夠相對固定地參與特定的機(jī)器人?？剖中g(shù)，從麻醉的角度了解主刀醫(yī)生們的手術(shù)習(xí)慣并制定相應(yīng)的麻醉策略，將更加有助于機(jī)器人手術(shù)的開展。

4 總結(jié)

機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)廣泛地運用于不同學(xué)科的外科手術(shù)中，且有越來越多的外科醫(yī)師團(tuán)隊加入其中，但目前的達(dá)芬奇機(jī)器人培訓(xùn)基地所提供的培訓(xùn)模式大多是針對主刀醫(yī)師的基礎(chǔ)操作。因此在整個機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊的成長過程中仍然有很多值得手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊思考和研究的地方，希望可以通過更加科學(xué)、合理的方法來解決；同時，需要通過不斷的探索與實踐，建立與完善相關(guān)的培訓(xùn)體系，確保整個團(tuán)隊能高效而平穩(wěn)地度過學(xué)習(xí)曲線，保障手術(shù)順利完成與患者安全。

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