馬濤 崔振宇 宋士超 索勇 郭景陽 楊文增

摘 要 目的：探討經(jīng)腎表層面機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療較大體積嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科于2020年5月—2021年8月收治的31例嗜鉻細(xì)胞瘤患者的臨床資料，其中男性16例，女性15例，年齡（35.6±16.1）歲；腫瘤直徑（62.4±29.5）mm，左側(cè)17例，右側(cè)14例。所有患者采用經(jīng)腎表層面入路解剖性切除手術(shù)方式，機(jī)器人輔助經(jīng)后腹腔途徑行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、引流管保留時(shí)間及術(shù)后隨訪。結(jié)果：31例手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間（71.0±21.0）min，出血量（80.0±21.5）ml，引流管保留時(shí)間（1.5±0.6）d，無明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后病理均證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后隨訪1～15個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡經(jīng)后腹腔腎表層面大體積嗜鉻細(xì)胞瘤解剖性切除在手術(shù)過程中可獲得較大操作空間，“脂肪裂”解剖標(biāo)志清晰，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少，學(xué)習(xí)曲線較短，可在臨床推廣。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；嗜鉻細(xì)胞瘤

中圖分類號(hào) R736.6 R699.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）01-0042-06

Abstract Objective： To investigate the clinical application of robot-assisted laparoscopic surgery via renal surface in the treatment of large pheochromocytoma. Methods： The clinical data of 31 patients with pheochromocytoma treated in the Department of Urology of the Affiliated Hospital of Hebei University from May 2020 to August 2021 were retrospectively analyzed. There were 16 males and 15 females， aged （35.6±16.1） years. The diameter of tumors was （62.4±29.5） mm， of which 17 cases on the left and 14 cases on the right. All patients underwent anatomical resection via the renal surface， and robot-assisted retroperitoneal resection of pheochromocytoma was performed. The operative time， amount of blood loss， postoperative complications， retention time of drainage tube and postoperative follow-up were observed. Results： All surgeries were successfully completed， with the average operative time of （71.0±21.0）min， bleeding volume of （80.0±21.5）ml and drainage tube retention time of （1.5±0.6）d respectively. No obvious postoperative complications were found. All patients were confirmed as pheochromocytoma by postoperative pathology. No tumor recurrence was found in follow-up 1 to 15 months after surgery. Conclusion： Robot-assisted retroperitoneal laparoscopic resection of large pheochromocytoma via renal surface could achieve a large operation space， clear anatomic landmark of fat crack， as well as less bleeding， smaller trauma， less intraoperative and postoperative complications， shorter learning curve， which is worthy of promotion in clinical practice.

Key words Robot-assisted surgery; Laparoscopic surgery; Pheochromocytoma

嗜鉻細(xì)胞瘤是泌尿外科較常見的腎上腺疾病。腫瘤體積較大及患者肥胖會(huì)給手術(shù)增加難度。Shalaby H等人[1]認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于肥胖患者具有挑戰(zhàn)性，并指出近年來很少有研究反對(duì)機(jī)器人輔助腎上腺手術(shù)，特別是對(duì)于肥胖患者。該學(xué)者通過比較機(jī)器人輔助腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺手術(shù)之間的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腎上腺手術(shù)對(duì)于肥胖患者是安全的，比傳統(tǒng)腹腔鏡的出血量少，且縮短了住院時(shí)間。Bruhn A M等人[2]指出，機(jī)器人輔助腹腔鏡在可視化和解剖方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，特別是具有挑戰(zhàn)性的病例，比如體積大及毗鄰重要血管臟器等，傳統(tǒng)腹腔鏡和機(jī)器人輔助腹腔鏡在治療效果上具有可比性。機(jī)器人輔助腹腔鏡具有增強(qiáng)可視化和更快學(xué)習(xí)曲線的優(yōu)勢，術(shù)中可加快解剖速度，提高微創(chuàng)技術(shù)的利用率。本團(tuán)隊(duì)通過臨床實(shí)踐，采用經(jīng)腎表層面的機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)方式治療大體積嗜鉻細(xì)胞瘤，取得滿意效果。本研究中，將程序化精準(zhǔn)解剖手術(shù)理念應(yīng)用于31例大體積嗜鉻細(xì)胞瘤患者的治療，現(xiàn)就其臨床效果、手術(shù)要點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)加以介紹。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年5月—2021年8月河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科收治的31例患者（男性16例，女性15例），年齡（35.6±16.1）歲，腫瘤體積（62.4±29.5）mm（左側(cè)17例，右側(cè)14例）。所有患者術(shù)前完成B超、腎上腺薄層CT掃描、內(nèi)分泌指標(biāo)等相關(guān)檢查。術(shù)前檢測血漿兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。31例患者行24h尿兒茶酚胺檢查，增高21例（67.7%），平均值（91.3±52.5）mmol/24h。所有患者行腹部B超檢查和CT檢查，4例患者行 MRI檢查，均能準(zhǔn)確定位。入院后23例（74.1%）患者監(jiān)測到血壓增高，血壓水平為（129～180/79～109）mmHg；其中持續(xù)性高血壓者19例，另外4例表現(xiàn)為手術(shù)中血壓驟升；入院后10例患者心率增快，心率（110～120）次/min。所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前藥物治療：選擇性α-腎上腺素能阻滯劑（酚芐明）術(shù)前準(zhǔn)備至少14d，如果伴有心動(dòng)過速，則加用β受體阻滯劑。根據(jù)血壓情況，必要時(shí)加用鈣離子阻滯劑。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2020年5月—2021年8月收治的31例大體積嗜鉻細(xì)胞瘤患者，腫瘤體積均超過6cm；②術(shù)前血壓及心率控制平穩(wěn)；③應(yīng)用經(jīng)腎表層面機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能不全及嚴(yán)重凝血障礙者；②既往有患側(cè)腹膜后手術(shù)史或感染病變。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉后建立后腹腔空間，機(jī)器人輔助經(jīng)后腹腔手術(shù)途徑，連接調(diào)試設(shè)備后，清除腹膜外脂肪，于側(cè)錐筋膜靠近腹膜返折處切開，擴(kuò)大后腹腔。

后腹腔建立擴(kuò)大后，于靠近腹膜側(cè)切開腎周脂肪，找到腎實(shí)質(zhì)表面，該層面為無血管層面。沿該層面擴(kuò)大，適當(dāng)游離腎表面，根據(jù)腫物體積大小決定游離范圍，腎臟向后向下移位，腎上極與腫瘤分離，充分顯露腎上腺區(qū)域，此時(shí)，腎周脂肪、腎上腺區(qū)域脂肪及腫瘤貼于腹膜懸于腎臟內(nèi)上方（如圖1A）。腫瘤及腎上腺周圍脂肪與腎周脂肪會(huì)有明顯橢圓裂隙樣結(jié)構(gòu)（如圖1B），腫瘤越大，由于膨脹效應(yīng)此裂隙會(huì)愈加明顯，沿此裂隙將嗜鉻細(xì)胞瘤周圍脂肪與腎周脂肪分離，腹側(cè)面達(dá)腹膜（如圖1C），背側(cè)面達(dá)腰大肌（如圖1D），此兩層面擴(kuò)大會(huì)合于腫瘤基底部。

如正常腎上腺組織殘存很少或難以辨認(rèn)，于腫瘤下極稍上方找到中央靜脈并顯露（如圖1E），Hem-o-Lock夾夾閉中央靜脈，完整切除腎上腺及腫瘤，如果可行保留部分腎上腺手術(shù)，于中央靜脈上方Hem-o-Lock夾夾閉橫斷腎上腺。最后離斷腫瘤基底部（如圖1F）。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、引流管保留時(shí)間，并進(jìn)行術(shù)后隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示。

2 結(jié)果

31例手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間（71.0±21.0）min，其中前15例（97.0±6.0）min，后16例（54.0±19.0）min。平均出血量（80.0±21.5）ml、引流管保留時(shí)間（1.5±0.6）d。所有病例無明顯術(shù)后并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開放。此組患者術(shù)前診斷均考慮嗜鉻細(xì)胞瘤，瘤體較大且為單側(cè)，術(shù)中未行保留正常腎上腺組織。31例患者術(shù)后隨訪1～15個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著設(shè)備更新和外科技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人輔助手術(shù)在外科領(lǐng)域應(yīng)用中已被接受，這項(xiàng)新興技術(shù)可以安全地應(yīng)用于外科手術(shù)。由于人體工程學(xué)的設(shè)計(jì)、操作區(qū)域的三維視圖及機(jī)械手臂的精準(zhǔn)操作，機(jī)器人技術(shù)在諸多方面具有優(yōu)勢。近年來，機(jī)器人輔助腎上腺手術(shù)在許多醫(yī)療中心被采用，特別是對(duì)于一些相對(duì)復(fù)雜的病例[3]。雖然《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》中對(duì)于大體積嗜鉻細(xì)胞瘤有進(jìn)行開放手術(shù)的建議，但目前正在開展的諸多研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)方式處理超過6cm的較大腎上腺腫瘤是可行的，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果與開放手術(shù)并沒有區(qū)別[4]。在目前階段，傳統(tǒng)腹腔鏡腎上腺手術(shù)仍為“標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式”，F(xiàn)iori C等人[5]指出腹腔鏡手術(shù)是中小體積良性腎上腺腫瘤的首選治療方法，但機(jī)器人腎上腺手術(shù)越來越受歡迎，其手術(shù)效果與腹腔鏡完全可比，尤其在處理大體積腫瘤時(shí)更具優(yōu)勢。Morelli L等人[6]研究對(duì)比機(jī)器人手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的潛在益處，特別是腫物直徑≥6cm、患者BMI≥30kg/m2、術(shù)區(qū)有手術(shù)史的患者。諸多研究為機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)處理大體積腫瘤提供了依據(jù)，顯示了其有效性及安全性。機(jī)器人手術(shù)可加強(qiáng)手術(shù)的精準(zhǔn)操作，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用機(jī)器人輔助進(jìn)行腎上腺手術(shù)，夾閉腎上腺主要血管后行精準(zhǔn)瘤體切除，平均熱缺血時(shí)間為12min，失血量為20ml，無明顯術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個(gè)月，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[7]。Cochetti G等人[8]報(bào)道一大小為16cm×13cm的巨大腎上腺髓質(zhì)脂肪瘤患者接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為205min，估計(jì)失血量100ml，未發(fā)生術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。機(jī)器人手術(shù)在某些方面優(yōu)勢明顯，但不可忽視的是在目前階段也存在一定局限，如普及程度、經(jīng)濟(jì)原因等。Ruhle B C等人[9]指出機(jī)器人手術(shù)雖然為外科醫(yī)生提供了良好的人體工程學(xué)感受，可加快患者康復(fù)，但機(jī)器人系統(tǒng)的主要缺點(diǎn)是成本較高。隨著新的機(jī)器人輔助手術(shù)設(shè)備的成本降低和創(chuàng)新加快，機(jī)器人手術(shù)的應(yīng)用可能會(huì)大大擴(kuò)展。本中心嘗試應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡經(jīng)腎表層面處理較大體積的腎上腺區(qū)域腫瘤，此術(shù)式目的明確，程序簡化。手術(shù)步驟一是直接打開腎周脂肪，沿腎實(shí)質(zhì)表面做較大范圍游離，核心目的就是使腎臟與腎上腺區(qū)域充分分離，按此程序，具有解剖層面清楚并能快速直線抵達(dá)暴露腎上腺區(qū)域優(yōu)勢。腎上腺區(qū)域充分顯露后，手術(shù)步驟二是辨認(rèn)腎上腺周圍脂肪與腎周脂肪的分界（脂肪裂），沿此標(biāo)志游離切除。

近年來，隨著機(jī)器人手術(shù)的不斷成熟，機(jī)器人腎上腺手術(shù)，特別是腹腔鏡方法，已被許多大的醫(yī)療中心視為一個(gè)很好的選擇。Inversini D等人[10]指出，機(jī)器人手術(shù)是否真正優(yōu)于傳統(tǒng)微創(chuàng)方法，目前仍存在爭議。機(jī)器人手術(shù)由于減少住院時(shí)間、降低失血量和等同并發(fā)癥發(fā)生率而顯得更安全，但盡管有這些優(yōu)勢，機(jī)器人手術(shù)的操作時(shí)間和總成本仍高于傳統(tǒng)腹腔鏡，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化符合機(jī)器人手術(shù)條件的患者的分層。后腹腔手術(shù)與經(jīng)腹腔手術(shù)相比而言，各自具備其優(yōu)缺點(diǎn)。諸多學(xué)者認(rèn)為后腹腔手術(shù)操作空間較為狹小，缺乏明確的解剖標(biāo)志，但是其可以避免進(jìn)入腹腔，減少腹腔臟器損傷及腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)腹腔手術(shù)可以獲得較大的空間和諸多解剖標(biāo)志，但是其不可避免地需要進(jìn)入腹腔，增加腹腔內(nèi)部臟器的干擾。如果經(jīng)后腹腔手術(shù)，可以解決空間狹小弊端，另外發(fā)現(xiàn)明確的解剖標(biāo)志作為指引，可以揚(yáng)長避短，更宜為臨床采用。經(jīng)后腹腔途徑大體積嗜鉻細(xì)胞瘤切除需要解決兩方面問題：

①手術(shù)空間要足夠大；②要找到明確的“燈塔式”解剖標(biāo)志。本團(tuán)隊(duì)在手術(shù)過程中從以下細(xì)節(jié)解決上述問題：首先，后腹腔空間的建立過程中，后腹腔的擴(kuò)充要保證充分，球囊充盈800～1000ml。其次，機(jī)械臂置入后，打開側(cè)錐筋膜時(shí)要自上而下充分切開，其過程中尤其要注意避免損傷腹膜，否則后腹腔有效空間會(huì)有一定損失。打開側(cè)錐筋膜后，第一時(shí)間切開腎周脂肪囊，沿腎表面進(jìn)行游離，此時(shí)根據(jù)腫物體積大小來決定游離范圍。如果腫物體積相對(duì)較小，可以適當(dāng)減小腎臟游離面積；如果腫物體積較大，需要增加游離范圍，必要時(shí)可將整個(gè)腎臟進(jìn)行游離，從而增加腎臟的活動(dòng)度，獲得更多空間。腎臟充分游離后，腎臟向后向下移位，腎臟與腫物區(qū)域分離，此時(shí)后腹腔腫物會(huì)有充分的顯露。此時(shí)仔細(xì)辨認(rèn)腎上腺后腹腔腫物所附屬的脂肪組織，其附屬脂肪組織與腎周附屬脂肪會(huì)有一較明顯的裂隙，又稱為“脂肪裂”。沿此脂肪裂隙游離后腹腔腫物組織，將其完整切除。切除腫瘤后，應(yīng)仔細(xì)檢查標(biāo)本，保證切除邊緣的完整性[11]。沿脂肪裂隙游離有幾方面優(yōu)勢：①沿腎表游離，與傳統(tǒng)經(jīng)腎周脂肪與腹膜間隙游離方式相比較，腹膜損傷概率大大減低，對(duì)于維持良好手術(shù)空間有一定優(yōu)勢。②對(duì)于肥胖患者，沿腎表游離后，較厚的腎周脂肪大部分隨腹膜及膈肌相連而懸于“空中”，只需要清理少量脂肪甚至不清理便可以獲得滿意空間及顯露。③如果腫物包膜菲薄，沿脂肪裂隙層面游離，可以減少損傷腫物包膜概率，保持腫物完整，避免導(dǎo)致腫物組織外溢。④嗜鉻細(xì)胞瘤血供豐富，富含怒張靜脈，沿脂肪裂隙層面操作，可在一定程度上減少腫物出血。⑤脂肪裂隙中間為乏血管區(qū)域，沿此裂隙游離可以避免損傷脂肪內(nèi)滋養(yǎng)血管，減少滲血，保持清晰視野。⑥此裂隙為一普遍存在的天然裂隙，無論體型消瘦還是肥胖患者，此裂隙經(jīng)過辨認(rèn)均能尋找，可作為明確的解剖標(biāo)志來進(jìn)行辨認(rèn)。⑦通過辨析此解剖標(biāo)志，可縮短學(xué)習(xí)曲線，并發(fā)揮經(jīng)后腹腔手術(shù)出血量少、副損傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[12-14]。

綜上所述，近年來腎上腺手術(shù)方式有多種演變，目前以傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)為主，入路有經(jīng)腹腔入路及經(jīng)后腹腔傳統(tǒng)三層面入路、經(jīng)腹膜層面入路，經(jīng)背側(cè)腰大肌層面入路等多種。與其他手術(shù)方法相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)處理大體積嗜鉻細(xì)胞瘤在某些方面具有優(yōu)勢，后腹腔經(jīng)腎表層面游離腎臟后可獲得較大手術(shù)空間，為處理大體積腫瘤創(chuàng)造條件。循“脂肪裂”標(biāo)志腎上腺手術(shù)具有程序簡化，解剖標(biāo)志清楚，副損傷概率小，學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)勢。術(shù)中沿腎上腺脂肪裂隙游離，可減少對(duì)腎上腺的擠壓，避免術(shù)中血壓和心率波動(dòng)，在手術(shù)過程中，能減少腫物破損及出血概率。本研究的不足之處是未設(shè)對(duì)照組，擬于近期和其他手術(shù)方式進(jìn)行資料數(shù)據(jù)對(duì)比，并進(jìn)行更深層次的解剖學(xué)觀察研究，為其臨床推廣應(yīng)用提供更為有力的證據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Shalaby H， Abdelgawad M， Omar M， et al. Robotic and laparoscopic approaches for adrenal surgery in obese patients[J]. Am Surg， 2021， 87（4）： 588-594.

[2] Bruhn A M， Hyams E S， Stifelman M D. Laparoscopic and robotic assisted adrenal surgery[J]. Minerva Urol Nefrol， 2010， 62（3）： 305-318.

[3] Makay O， Erol V， Ozdemir M. Robotic adrenalectomy[J]. Gland Surg， 2019， 8（Suppl 1）： S10-S16.

[4] Sahbaz N A， Dural A C， Akarsu C， et al. Transperitoneal laparoscopic surgery in large adrenal masses[J]. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne， 2020， 5（1）：?106-111.

[5] Fiori C， Checcucci E， Amparore D， et al. Adrenal tumours： open surgery versus minimally invasive surgery[J]. Curr Opin Oncol， 2020， 32（1）： 27-34.

[6] Morelli L， Tartaglia D， Bronzoni J， et al. Robotic assisted versus pure laparoscopic surgery of the adrenal glands： a case-control study comparing surgical techniques[J]. Langenbecks Arch Surg， 2016， 401（7）： 999-1006.

[7] YE C， YANG Y， GUO F， et al. Robotic enucleation of adrenal masses： technique and outcomes[J]. World J Urol， 2020， 38（4）： 853-858.

[8] Cochetti G， Paladini A， Boni A， et al. Robotic treatment of giant adrenal myelolipoma： a case report and review of the literature[J]. Mol Clin Oncol， 2019， 10（5）： 492-496.

[9] Ruhle B C， Ferguson Bryan A， Grogan R H. Robot-assisted endocrine surgery： indications and drawbacks[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2019， 29（2）： 129-135.

[10] Inversini D， Manfredini L， Galli F， et al. Risk factors for complications after robotic adrenalectomy： a review[J].Gland Surg， 2020， 9（3）： 826-830.

[11] Simone G， Anceschi U， Tuderti G， et al. Robot?assisted partial adrenalectomy for the treatment of Conn′s syndrome： surgical technique， and perioperative and functional outcomes[J]. Eur Urol， 2019， 75（5）： 811?816.

[12] Morelli L， Tartaglia D， Bronzoni J， et al. Robotic assisted versus pure laparoscopic surgery of the adrenal glands： a case-control study comparing surgical techniques[J]. Langenbecks Arch Surg， 2016， 401（7）： 999-1006.

[13] Orofino A， Maggipinto C， Lanzillotto M， et al. Laparoscopic treatment of adrenal masses in children： report of two cases and review of literature[J]. Afr J Paediatr Surg， 2016， 13（2）： 98-102.

[14] Madani A， Lee J A. Surgical approaches to the adrenal gland[J]. Surg Clin North Am， 2019， 99（4）： 773-791.