馮源康 王軍 李翔 劉若陽 丁映輝 黃珍林 李松超 姚文誠 楊錦建 賈占奎

摘 要 上尿路尿路上皮癌（Upper tract urothelial carcinoma，UTUC）是一種泌尿系相對罕見的疾病，其雙側(cè)發(fā)病則更為罕見。病因?qū)W上，UTUC和膀胱癌有一些共同的致病因素，但兩種疾病在臨床特征和外科治療上則不盡相同。隨著泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的普及，腹腔鏡下根治性腎-輸尿管切除術(shù)和膀胱袖口狀切除術(shù)（Laparoscopic nephroureterectomy with bladder cuff excision，LNUBCE）已經(jīng)成為泌尿外科治療UTUC的主流方法。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)因其直觀清晰的手術(shù)視覺效果和較高的靈敏度，彌補了腹腔鏡手術(shù)存在的缺陷，使機(jī)器人根治性腎-輸尿管切除術(shù)和膀胱袖口狀切除術(shù)（Robotic nephroureterectomy with bladder cuff excision，RNUBCE）逐漸被大家所接受。本文對近年機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在雙側(cè)上尿路尿路上皮癌治療中的應(yīng)用和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)；上尿路尿路上皮癌；腎-輸尿管切除術(shù)

中圖分類號 R608 R693 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）02-0120-05

Abstract Upper tract urothelial carcinoma （UTUC） is relatively rare in urinary system diseases， while the bilateral incidence is even rarer. Etiologically， UTUC and bladder cancer share some risk factors， but the two diseases are not same on clinical features and surgical treatment. With the popularity of laparoscopy， laparoscopic nephroureterectomy with bladder cuff excision （LNUBCE） has become the main surgical treatment way to UTUC. With intuitive and clear visual effect and high sensitivity， robotic surgery system overcomes many defects of laparoscopic surgery， so that robotic nephroureterectomy with bladder cuff excision （RNUBCE） is gradually accepted by the public. This study reviews the application and research progress of robotic surgical system in the treatment of bilateral UTUC in recent years.

Key words Robotic surgical system; Upper tract urothelial carcinoma; Nephroureterectomy

上尿路尿路上皮癌（Upper tract urothelial carcinoma，UTUC）約占全部尿路上皮惡性腫瘤的5%，占腎臟惡性腫瘤的5%～10%[1]。在過去30年中，針對高級別UTUC主要進(jìn)行腎-輸尿管切除術(shù)與膀胱袖口切除術(shù)；針對符合特定標(biāo)準(zhǔn)的低級別UTUC可以通過微創(chuàng)內(nèi)鏡進(jìn)行診治或行保腎手術(shù)治療。

隨著腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)的進(jìn)步[2]，UTUC的治療方式也在發(fā)生著改變。盡管腹腔鏡下根治性腎-輸尿管切除術(shù)和膀胱袖口狀切除術(shù)（Laparoscopic nephroureterectomy with bladder cuff excision，LNUBCE）在治療UTUC中越來越受歡迎，但有研究表明，侵襲性較強(qiáng)、腫瘤體積較大的UTUC患者LNUBCE術(shù)后預(yù)后較差[3-4]。與此同時，機(jī)器人根治性腎-輸尿管切除術(shù)和膀胱袖口狀切除術(shù)（Robotic nephroureterectomy with bladder cuff excision，RNUBCE）則因其更加靈活的操作和立體的視野，逐漸被泌尿外科醫(yī)生廣泛接受。

1 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在治療不同分類的雙側(cè)UTUC中的應(yīng)用現(xiàn)狀

雙側(cè)UTUC患者臨床較為少見，有研究顯示，在中國，雙側(cè)UTUC更常見于女性患者、合并腎功能不全患者及合并膀胱腫瘤患者[5]。此外，林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）患者也較容易發(fā)生雙側(cè)UTUC[6]。關(guān)于雙側(cè)UTUC的診治方式至今沒有較為統(tǒng)一的規(guī)范[7]。因其雙側(cè)病變不建議行雙側(cè)RNUBCE術(shù)，故臨床上常采用單側(cè)RNUBCE+另一側(cè)內(nèi)窺鏡灼燒或保腎手術(shù)，而對于術(shù)前腎功能差已經(jīng)進(jìn)行透析的患者，則可在綜合考慮的情況下行雙側(cè)RNUBCE術(shù)。針對機(jī)器人在雙側(cè)UTUC中的應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者將從林奇綜合征型和非林奇綜合征型兩方面討論。

1.1 林奇綜合征型

林奇綜合征是一種常染色體顯性遺傳的癌癥綜合征，林奇綜合征患者較容易發(fā)生各種惡性腫瘤，包括結(jié)腸直腸癌、子宮內(nèi)膜癌及UTUC[8]。林奇綜合征患者發(fā)生UTUC時傾向于低年齡發(fā)病和雙側(cè)發(fā)病[9]，并且常合并有結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌等其他疾病。對于林奇綜合征型UTUC，輸尿管受累比腎盂受累更加常見[10]。因此，診治林奇綜合征型UTUC患者時應(yīng)綜合考慮。

對于腎皮質(zhì)的腫瘤，條件允許的情況下行腎部分切除術(shù)能更好的避免術(shù)后發(fā)生慢性的腎功能不全，鑒于此，HUANG W C等[11]指出，針對林奇綜合征型UTUC這種發(fā)病年齡相對較小的UTUC患者，行內(nèi)窺鏡手術(shù)或許能夠更好的保護(hù)腎功能。對于高級別的林奇綜合征型雙側(cè)UTUC患者，行機(jī)器人輔助手術(shù)能夠更加方便進(jìn)行盆腔手術(shù)，使手術(shù)縫合更加精細(xì)；對于需多次手術(shù)或多部位聯(lián)合手術(shù)的林奇綜合征型雙側(cè)UTUC患者，機(jī)器人輔助手術(shù)能減少患者術(shù)中出血量，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷。Matsui Y等[12]指出，林奇綜合征型UTUC患者術(shù)后更易發(fā)生膀胱腫瘤，RNUBCE術(shù)后進(jìn)行絲裂霉素C灌注能夠預(yù)防膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，也逐漸被大家所接受[13]。

1.2 非林奇綜合征型

非林奇綜合征型雙側(cè)UTUC在臨床上的報道相比于林奇綜合征型較多，其發(fā)病的危險因素主要為吸煙、職業(yè)接觸及長期服用含馬兜鈴酸的中草藥等。瑞典一項大型研究報道稱，只有1.6%的UTUC患者為雙側(cè)發(fā)病[14]。對于非林奇綜合征型雙側(cè)UTUC的治療，目前被大家所接受的機(jī)器人術(shù)式是單側(cè)RNUBCE+另一側(cè)內(nèi)窺鏡灼燒。筆者閱讀文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)前已經(jīng)透析的非林奇綜合征型雙側(cè)UTUC患者，目前被廣泛接受的機(jī)器人術(shù)式為雙側(cè)RNUBCE+術(shù)后繼續(xù)透析。目前，廣大泌尿外科醫(yī)生所關(guān)心的問題是在雙側(cè)UTUC的治療過程中，如何在避免復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)上最大限度的保護(hù)腎單位。術(shù)中淋巴結(jié)清掃和術(shù)后化療及新輔助治療可能對于雙側(cè)UTUC的復(fù)發(fā)具有抑制作用，但目前在這方面尚無多中心、大樣本的臨床研究，筆者未來會著力于淋巴結(jié)清掃和術(shù)后化療及新輔助治療對于雙側(cè)UTUC復(fù)發(fā)的作用的研究。

2 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在治療雙側(cè)UTUC中的優(yōu)勢

2.1 淋巴結(jié)清掃

根治性腎-輸尿管切除術(shù)和膀胱袖口狀切除術(shù)是否進(jìn)行淋巴結(jié)清除（Lymph node dissection，LND）是一個開放性的難題，EAU指南、CUA指南等在這方面也沒有進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)。Roscigno M等[15]指出，LND為腫瘤特異性生存率提供了一個分期獲益的指標(biāo)。但Marits P等[16-17]

表明，前哨淋巴結(jié)是機(jī)體對UTUC免疫防御的重要構(gòu)成部分，且腫瘤特異性的T淋巴細(xì)胞在前哨淋巴結(jié)中比例上調(diào)。對于pT3或更晚期的UTUC，LND能顯著增加患者的生存期[18]?，F(xiàn)有一項納入2 631例UTUC患者的研究表明，RNUBCE術(shù)相比于LNUBCE術(shù)能夠更好地暴露前哨淋巴結(jié)所在部位，增加實行LND的比例，使患者得到更好的預(yù)后[1]。機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)具備3D成像的功能，有助于術(shù)者辨識前哨淋巴結(jié)。因此，機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)在辨識和清除淋巴結(jié)方面具有顯著優(yōu)勢。

2.2 膀胱袖口狀切除

針對高危的UTUC患者，由于輸尿管遠(yuǎn)端和輸尿管斷端具有復(fù)發(fā)的風(fēng)險，切除腎輸尿管的同時進(jìn)行膀胱袖口狀切除是必要的[19]。目前，膀胱袖口狀切除的方式主要有兩種：經(jīng)膀胱鏡膀胱袖口狀切除和膀胱外途徑膀胱袖口狀切除。一項對2 681例UTUC患者的回顧性研究分析顯示，經(jīng)膀胱鏡膀胱袖口狀切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著高于膀胱外途徑膀胱袖口狀切除術(shù)[20]；另一項對324例UTUC患者的回顧性研究提示，腹腔鏡下袖口狀切除相對于開放式袖口狀切除，腫瘤具有容易從腹膜后和Trocar通道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[3，21]。而機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)因其具有生理性震顫過濾和運動縮放功能[22]，可增加腔鏡器械的移動自由度，降低其非必要移動。這使得腔鏡器械能夠進(jìn)行更加精細(xì)和精確的運動，顯著降低術(shù)中腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。因此，機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)的應(yīng)用是進(jìn)行膀胱袖口狀切除術(shù)的更好選擇。需要補充的是，相比于普通的腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人輔助手術(shù)使得膀胱袖口狀切除的縫合更加精細(xì)，這對于減少手術(shù)并發(fā)癥及患者的預(yù)后尤其重要。

3 總結(jié)與展望

機(jī)器人輔助手術(shù)是當(dāng)今外科治療疾病的潮流，其具有感觀立體、操作精細(xì)及可控制術(shù)中出血的特點，在泌尿外科這一領(lǐng)域，機(jī)器人輔助手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腎臟腫瘤、前列腺腫瘤、膀胱腫瘤和腎移植等多種泌尿外科疾病。機(jī)器人輔助手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用具有顯著優(yōu)勢，在腎腫瘤手術(shù)中能夠更好地保留腎單位，在前列腺腫瘤手術(shù)中能夠更好地恢復(fù)尿控和性功能[23]，在膀胱腫瘤和腎移植手術(shù)[24]中也能顯著降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

現(xiàn)已有研究證明，機(jī)器人輔助手術(shù)在進(jìn)行RNUBCE時是安全、可行的[25-26]，并且RNUBCE術(shù)憑借其高清立體的手術(shù)視野和極其靈活的機(jī)械臂操作，已經(jīng)獲得了和開放手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)預(yù)后[27]。其在膀胱袖口狀切除和縫合方面顯著降低了手術(shù)的操作難度，極其適合孤立腎UTUC患者和雙側(cè)UTUC患者的手術(shù)治療[28]。

同時，雙側(cè)UTUC患者的治療要充分考慮腎功能的保護(hù)，目前常用的機(jī)器人術(shù)式為單側(cè)RNUBCE+另一側(cè)內(nèi)窺鏡灼燒，在充分的術(shù)前評估后，保腎手術(shù)也可以被醫(yī)生和患者接受?；陔p側(cè)UTUC的患者病情復(fù)雜、手術(shù)操作難度大，機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢在其治療中得到了更好的體現(xiàn)。

因此，筆者相信，針對雙側(cè)UTUC這一相對罕見的泌尿外科疾病，無論是腎-輸尿管根治性切除還是保留腎臟的手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)都將發(fā)揮更加穩(wěn)定且高效的作用。機(jī)器人輔助手術(shù)治療雙側(cè)UTUC的報道較少，而雙側(cè)UTUC治療方案的選擇又是泌尿外科醫(yī)生面臨的一大難題，因此規(guī)范雙側(cè)UTUC的診療方案和改進(jìn)RNUBCE術(shù)式將勢在必行。

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