孫淑鳳 朱永健

肌肉減少癥（sarcopenia），簡(jiǎn)稱肌少癥，是一種進(jìn)行性和全身性的骨骼肌衰減綜合征，特征為低肌肉力量、肌肉數(shù)量和質(zhì)量降低、體能下降[1]。惡性腫瘤患者因癌細(xì)胞釋放炎癥因子引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)消耗機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，影響骨骼肌的氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成，最終導(dǎo)致肌肉減少癥的發(fā)生[2]。胃腸道惡性腫瘤患者因病變位于消化道，腸道菌群移位侵入血流，引發(fā)炎癥反應(yīng)更容易發(fā)生肌肉減少癥[3]，部分文獻(xiàn)報(bào)道肌肉減少癥在結(jié)直腸癌中的發(fā)生率約12%～60%，胃癌中的發(fā)生率為21.2%～57.7%[4-5]，而肌肉減少癥對(duì)惡性腫瘤患者化療毒性、手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期預(yù)后均有不良影響[6]。目前對(duì)肌少癥的治療主要包括藥物、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等。大量研究表明，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可改善一些腫瘤患者的肌肉力量、骨骼肌量、平衡能力、心肺功能和生活質(zhì)量[7]。彈力帶作為抗阻訓(xùn)練的器械之，由于小巧輕便，且運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)性小，在肌少癥干預(yù)中得到廣泛應(yīng)用。但在實(shí)施過(guò)程中，由于部分影響因素，運(yùn)動(dòng)干預(yù)難以按計(jì)劃完成，影響康復(fù)效果。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法，分析影響胃腸道惡性腫瘤患者運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)因素，為今后采取針對(duì)性干預(yù)措施，改善患者肌肉肌少癥，提高運(yùn)動(dòng)依從性，提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2019 年12 月—2020 年12 月入住煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院胃腸外科的胃腸道惡性腫瘤圍術(shù)期首次化療肌少癥患者153 例，因各種原因失訪11 例，最終入選141 例作為調(diào)查對(duì)象，其中男62 例，女79 例；平均年齡68.75±9.15 歲。納入條件：胃腸道惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；能正常溝通并能完成身體評(píng)估；年齡≥18 歲；排除條件：伴有影響活動(dòng)的其他疾病，如難以控制的高血壓、心力衰竭；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或合并有嚴(yán)重并發(fā)癥；不適宜或不愿意參加運(yùn)動(dòng)者。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

肌肉減少癥篩查根據(jù)亞洲肌減少癥工作組（AWGS）[8]發(fā)布診斷共識(shí)，當(dāng)患者滿足低肌肉含量+低機(jī)體活動(dòng)功能或低肌肉力量，即可確診為肌肉減少癥。① 肌肉質(zhì)量：生物電阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）利用電流通過(guò)人體不同組織時(shí)阻抗值的差別測(cè)量人體肌肉組織含量，結(jié)果以四肢骨骼肌質(zhì)量與身高平方的比值（kg/m2）表示，AWGS 推薦的分界值為，女≤5.4，男≤7.0。②6 m 步行測(cè)試（機(jī)體活動(dòng)功能）6 m 步行實(shí)驗(yàn)從移動(dòng)開(kāi)始以正常步速行走6 m 所需時(shí)間，中途不加速不減速，并至少測(cè)量?jī)纱危涗浧骄俣?，AWGS 將閾值定位≤ 0.8 m/s 為骨骼肌功能下降的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③握力測(cè)試（肌肉力量）握力測(cè)試通過(guò)握力計(jì)來(lái)測(cè)量，用兩只手或慣用手，用最大努力等距收縮并進(jìn)行至少2 次測(cè)試，選取最大讀數(shù)。AWGS 推薦的分界值為，男性握力值＜26 kg，女性握力值＜18 kg。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查：內(nèi)容包括①社會(huì)人口學(xué)資料：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、職業(yè)等；②疾病相關(guān)資料：化療方式、化療反應(yīng)、自身健康評(píng)價(jià)等。

（2）運(yùn)動(dòng)依從性量表：由研究者在大量文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，參照肺康復(fù)、乳腺癌功能鍛煉依從性量表自行設(shè)計(jì)而成。該量表共分為三個(gè)維度，15個(gè)條目，維度分別是身體鍛煉依從性、運(yùn)動(dòng)時(shí)患者鍛煉監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)尋求運(yùn)動(dòng)建議的依從性。每個(gè)條目采用1～4 級(jí)評(píng)分法，對(duì)應(yīng)“完全做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”四個(gè)等級(jí)，總分越高，運(yùn)動(dòng)依從性越好。依從率=實(shí)際依從性得分/理論依從性最高得分×100%，分為高、中、低依從率分別對(duì)應(yīng)的水平是（＞75%、50%～75%、＜50%），對(duì)該量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查，計(jì)算出此量表具有較好的信度，Cronbach’sα系數(shù)為 0.923，邀請(qǐng)康復(fù)科、胃腸外科專(zhuān)家及護(hù)理5 名專(zhuān)家測(cè)評(píng)量表，內(nèi)容效度指數(shù)為0.910。

（3）運(yùn)動(dòng)自我效能量表：采用Bandura[9]等編制的運(yùn)動(dòng)自我效能量表（Self-Efficacy for Exercise，SEE）中文版，用于評(píng)價(jià)人們?cè)诿鎸?duì)各種困難情境下參與運(yùn)動(dòng)鍛煉的自信程度。量表共有18 個(gè)條目，采用 0～100 數(shù)字記分，“0”分表示“完全沒(méi)有信心”，“100”分表示“完全有信心”，每個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目得分相加再除以項(xiàng)目總數(shù)為運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分。分?jǐn)?shù)越高表示進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心越大。該量表的信度0.82～0.96。

（4）領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（The Perceived Social Support Scale, PSSS）：領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（The Perceived Social Support Scale, PSSS）[10]是由 Zimet等編制，我國(guó)學(xué)者姜乾金將其翻譯成中文版，此量表強(qiáng)調(diào)了個(gè)體自我理解和自我感受的社會(huì)支持。此量表共12 道題目，分為家庭內(nèi)支持、家庭外支持。每個(gè)題目采用1～7 計(jì)分，從“極不同意”到“極同意”?？偡衷礁?，說(shuō)明獲得的支持越高。

1.3 調(diào)查方法

本課題組嚴(yán)格篩選本科室2 名護(hù)理本科、2 名護(hù)理碩士研究生，彈力帶訓(xùn)練內(nèi)容及方式、問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容及方式均同質(zhì)化。肌肉減少癥的篩查由患者首次入院化療前與化療周期結(jié)束出院前進(jìn)行測(cè)試；運(yùn)動(dòng)依從量表、運(yùn)動(dòng)自我效能量表、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表于患者化療周期結(jié)束出院前進(jìn)行評(píng)估[11-14]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析進(jìn)行組間均數(shù)比較；多因素分析采用多因素線性回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的運(yùn)動(dòng)依從性

調(diào)查患者運(yùn)動(dòng)依從性總分為39.53±10.98 分，總依從率65.87%。各維度依從性得分分別為：身體鍛煉的依從性得分20.88±6.42 分，依從率65.25%；運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)身體監(jiān)測(cè)依從性得分為7.67±3.49分，依從率63.95%；能主動(dòng)尋求運(yùn)動(dòng)建議依從性得分10.97±3.69 分，依從率34.29%。

2.2 調(diào)查對(duì)象的基本特征及對(duì)運(yùn)動(dòng)依從性的影響

調(diào)查對(duì)象的基本特征見(jiàn)表1，單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、文化程度、職業(yè)、化療方式、近期健康評(píng)價(jià)等因素對(duì)患者運(yùn)動(dòng)依從性得分的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本特征及其對(duì)運(yùn)動(dòng)依從性得分的影響

2.3 調(diào)查對(duì)象的領(lǐng)悟社會(huì)支持得分及運(yùn)動(dòng)自我效能得分對(duì)依從性的影響

將調(diào)查患者的依從率分為高、中、低3 組，各42 例、64 例、35 例。結(jié)果顯示，各組間患者領(lǐng)悟社會(huì)支持總分、家庭內(nèi)支持得分及運(yùn)動(dòng)自我效能得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均表現(xiàn)為隨依從率降低，各量表得分降低。見(jiàn)表2。

表2 患者領(lǐng)悟社會(huì)支持得分及運(yùn)動(dòng)自我效能得分對(duì)依從性的影響

2.4 影響患者運(yùn)動(dòng)依從性因素的多因素分析

在單因素分析基礎(chǔ)上，以康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性總分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、化療方式、近期健康評(píng)價(jià)、領(lǐng)悟社會(huì)支持、家庭內(nèi)支持、運(yùn)動(dòng)自我效能為自變量，進(jìn)行多因素線性回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)狀況、治療方式、家庭內(nèi)支持以及領(lǐng)悟社會(huì)支持是患者運(yùn)動(dòng)依從性的主要影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響患者運(yùn)動(dòng)依從性的多因素分析

3 討論

胃腸道惡性腫瘤肌少癥患者運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)狀分析患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，雖然總體依從能達(dá)到中等水平65.87%，這與國(guó)內(nèi)謝朵朵[15]等關(guān)于乳腺癌癌因性疲乏運(yùn)動(dòng)依從性、 王苑蓉等[16]關(guān)于住院老年衰弱患者運(yùn)動(dòng)依從性研究結(jié)果基本一致。一方面與患者主觀需求運(yùn)動(dòng)鍛煉的愿望不高有關(guān)，本研究中患者主動(dòng)尋求運(yùn)動(dòng)建議依從率僅34.29%，處于偏低水平。另一方面通過(guò)與患者的訪談了解到腫瘤相關(guān)肌少癥的認(rèn)知不足，如肌少癥[17]對(duì)抗腫瘤治療藥物毒性反應(yīng)的影響，腫瘤患者肌少癥目前有效的干預(yù)手段等[18]。這提示醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)患者住院期間肌少癥相關(guān)知識(shí)的宣教，同時(shí)建立有效的溝通平臺(tái)能夠督導(dǎo)患者根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行鍛煉，遇到問(wèn)題時(shí)能夠與醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通。

3.1 胃腸道惡性腫瘤肌少癥患者運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素

3.1.1 年齡越大運(yùn)動(dòng)依從性越差 本研究中50～65歲依從性最高42.81±9.62 分，≥8 歲依從性最低34.54±7.34 分。隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)身體機(jī)能的減退，多伴有心血管疾病、骨質(zhì)疏松、認(rèn)知障礙等，導(dǎo)致年齡越高患者的運(yùn)動(dòng)量越低[19]。這與Husson等[20]關(guān)于研究一致結(jié)直腸癌患者患者年齡越高運(yùn)動(dòng)水平越低，越不滿足運(yùn)動(dòng)指南的推薦標(biāo)準(zhǔn)。部分研究顯示老年腫瘤患者一方面由于衰老過(guò)程中體內(nèi)激素水平發(fā)生變化體內(nèi)肌肉蛋白質(zhì)合成減少，另一方面骨骼肌表現(xiàn)出明顯的自噬缺陷且腫瘤壞死因子[21]（TNFα）、白介素（IL1、IL6）等高于正常水平進(jìn)一步導(dǎo)致蛋白質(zhì)降解增加，較其他老年人更易發(fā)生肌肉減少癥，因此需要進(jìn)一步制訂針對(duì)這部分人群的運(yùn)動(dòng)處方，在安全可行的前提下，能夠按計(jì)劃完成訓(xùn)練，改善肌肉力量、身體功能和生活質(zhì)量等。

3.1.2 術(shù)前化療患者的運(yùn)動(dòng)依從性較高 本研究中新輔助化療依從性較高43.33±11.99 分，這與部分研究調(diào)查結(jié)果相一致，擇期腹部腫瘤手術(shù)的老年患者術(shù)前短期強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性高且計(jì)劃安全可行[22]。而Loughney 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)一步證明，術(shù)前及化療前的運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)癌癥患者來(lái)說(shuō)均是安全有效的[23]。這可能與患者手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致身體功能下降、易發(fā)生疲勞、食欲減退等有關(guān)。

3.1.3 領(lǐng)悟社會(huì)支持尤其是家庭內(nèi)支持得分較高人員依從性高 領(lǐng)悟社會(huì)支持總分高依從率組依從性得分56.07±8.66 分，家庭內(nèi)支持高依從率組得分19.71±4.45 分。部分對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者的運(yùn)動(dòng)依從性調(diào)查[24]均顯示能夠在家人和朋友的陪伴下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，有關(guān)系密切人群的理解與支持能夠增加患者康復(fù)的信心。部分研究顯示醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的支持可提高患者運(yùn)動(dòng)依從性與自信心[25]，但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在支持不足的現(xiàn)象[15]。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極主動(dòng)了解患者的指導(dǎo)需求，擴(kuò)充自身知識(shí)儲(chǔ)備，給予患者專(zhuān)業(yè)支持，提高患者運(yùn)動(dòng)依從性。

3.1.4 不同職業(yè)對(duì)運(yùn)動(dòng)依從性存在一定影響 本研究中農(nóng)民依從性最高42.95±12.76 分，而干部的依從性最低31.53±10.36 分。從文化程度的角度，大部分研究[16,19,24,26]認(rèn)為文化程度較高人員依從性高，對(duì)運(yùn)動(dòng)信息的獲取能力，影響患者對(duì)運(yùn)動(dòng)益處的認(rèn)知。而另一項(xiàng)研究顯示部分自費(fèi)患者由于經(jīng)濟(jì)壓力能夠更加配合治療護(hù)理，運(yùn)動(dòng)依從性較高[15]。為進(jìn)一步探索結(jié)果，可擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。綜上所述，年齡、職業(yè)狀況、治療方式、社會(huì)支持均對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者肌肉減少癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù)依從性均有影響。作為醫(yī)護(hù)人員，可針對(duì)患者影響因素制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方提高患者運(yùn)動(dòng)的依從性。但本研究主要從量化指標(biāo)進(jìn)行分析，可進(jìn)一步考慮從質(zhì)性研究的角度對(duì)影響因素進(jìn)行研究。但本研究存在樣本量較小，觀察時(shí)間較短等局限性，之后應(yīng)增加樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以做進(jìn)一步研究。