張倩,李同俠,黃雪瑩,李翔宇,閆璞,石凱峰,侯海玲,王鑫

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京 100102

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是非傳染性疾病中較為普遍的疾病[1],且該病起病隱匿,發(fā)展到后期,常合并多種疾病,心血管事件及死亡風(fēng)險顯著增加,嚴(yán)重威脅患者健康,到腎功能減退至衰竭時,只能依靠腎臟替代技術(shù),雖然能挽救患者生命,但治療成本過高,帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)過重。當(dāng)前亟須適合廣大患者病情且經(jīng)濟有效的治療方案,目前,中藥灌腸結(jié)合結(jié)腸透析已成為臨床上一種常用的治療手段,是重要的中醫(yī)外治法之一。該療法能否改善CKD患者癥狀,起到明確作用,是本次研究觀察的目的所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年8月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科門診就診及住院患者共108例。隨機分常規(guī)結(jié)腸透析組即對照組54例,常規(guī)結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸組即治療組54例。對照組男36例,女18例;年齡(61.57±7.69)歲;CKD3期14例,CKD4期40例;合并糖尿病25例,高血壓27例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)2例,其他疾病15例。治療組男29例,女25例;年齡(61.44±7.65)歲;CKD3期16例,CKD4期38例;合并糖尿病32例,高血壓20例,冠心病2例,其他疾病9例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),批號:WJEC-KT-2018-049-P002。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照KDIGO指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。腎損害≥3個月,CKD3—4期:腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)15～60 mL·min-1·1.73 m-2。

中醫(yī)診斷參照慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南中標(biāo)實證型[3]。濕濁血瘀證:水腫、惡心嘔吐、心悸胸悶、乏力、面色黧黑或晦暗、腰痛、肌膚甲錯或肢體麻木、皮膚干燥、瘙癢、大便黏滯或干、小便短赤、舌質(zhì)淡暗、苔薄或膩、脈細(xì)弦或沉弦。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)(1)參考以上診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡為30～75歲;(3)不用進行腎臟替代治療,并簽訂知情同意書,依從性良好者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)(1)生命體征不平穩(wěn),存在胸腔積液、腹水、重度貧血及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等情況;(2)慢性腹瀉及痔瘡、肛裂、腸道手術(shù)后等腸道疾患不能耐受灌腸者;(3)存在嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝病、血液系統(tǒng)疾病者,合并嚴(yán)重心衰、感染尚未緩解者;(4)目前正在服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者。

1.5 治療方法基礎(chǔ)療法:指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,參照《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識》[4];合并高血壓、糖尿病、高血脂、貧血、電解質(zhì)紊亂等基礎(chǔ)疾病參考KDIGO指南[2]對CKD的防治措施進行對癥處理,降壓藥物首選鈣離子通道阻滯劑(硝苯地平類),限制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑類藥物使用;降糖藥首選短效胰島素;降脂藥首選他汀類。

對照組:采用常規(guī)結(jié)腸透析法:使用結(jié)腸透析機(河北福田電子醫(yī)療儀器有限公司 JCJ-A1 型)治療。(1)結(jié)腸清洗:將潤滑后的導(dǎo)管緩慢插入肛管內(nèi)結(jié)腸脾曲處,之后用結(jié)腸透析機臭氧消毒后的 38 ℃ 熱水清洗腸道,沖洗至排出液澄清、沒有糞便為止。(2)結(jié)腸透析:操作結(jié)腸透析機反復(fù)更換濃度為1.5%的腹膜透析液,根據(jù)患者的耐受程度控制透析液在腸道內(nèi)的保留時間,盡量保持0.5 h。隔日1次,每周3次,療程4周。

治療組:在結(jié)腸透析(同對照組)結(jié)束,排出腹膜透析液后,灌入腎衰灌腸方150 mL(中藥來源于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中藥房,由本院煎藥室煎制,為院內(nèi)協(xié)定處方,以酒大黃、生牡蠣、赤芍、丹參為主,濃煎至150 mL),囑患者盡量保留藥液 0.5～2.0 h后排便,隔日1次,每周3次,療程4周。

1.6 觀察指標(biāo)(1)實驗室指標(biāo):治療前后血肌酐(采用苦味酸法檢測,試劑盒:羅氏診斷公司 51985801)、eGFR(使用CKD-EPI[5]公式估算)水平;(2)治療前后中醫(yī)證候評分:患者出現(xiàn)的腰痛、下肢乏力、疲倦懶動、皮膚干燥、瘙癢、胸悶、腹脹、納呆、胃脹、惡心、大便干、顏面水腫、下肢水腫等13項癥狀[3],使用半定量等級評價方法,以0～5分進行評分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行判定。(1)中醫(yī)證候評分療效。顯效:證候評分下降≥50%;有效:30%≤證候評分下降<50%;無效:證候評分下降<30%。(2)實驗室指標(biāo)療效。顯效:血肌酐異常者降至正常或其降低≥30%;eGFR增加≥30%;有效:15%≤血肌酐異常者降低<30%;15%≤eGFR增加<30%;無效:未達(dá)到上述療效標(biāo)準(zhǔn)。(3)綜合療效。顯效:中醫(yī)證候評分與實驗室指標(biāo)均達(dá)到顯效或有效;有效:中醫(yī)證候評分與實驗室指標(biāo)有1項達(dá)到顯效或有效;無效:中醫(yī)證候評分與實驗室指標(biāo)均無效。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

治療后,兩組共脫落12例,剩余96例,治療組49例,對照組47例。

2.1 兩組患者綜合療效比較治療后,治療組有效率為83.7%,對照組有效率為6.4%,兩組有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=58.472,P<0.001),見表1。

表1 兩組患者綜合療效比較 例(%)

2.2 兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較治療組有效率為 75.5%,對照組有效率為2.1%,兩組有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=54.018,P<0.001),見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)癥狀療效比較 例(%)

2.3 兩組患者腎功能療效比較治療后,治療組改善eGFR的有效率為51.0%,對照組有效率為4.2%,兩組有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.961,P<0.001),見表3。

表3 兩組患者腎功能療效比較 例(%)

2.4 兩組患者治療前后證候評分及血肌酐、eGFR水平比較治療后,兩組患者證候評分均顯著降低,治療組證候評分為低于同期對照組(P<0.05)。兩組患者血肌酐水平顯著降低,治療組血肌酐低于同期對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);兩組患者eGFR顯著升高,治療組eGFR高于同期對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表4。

表4 兩組患者治療前后證候評分及血肌酐、eGFR水平比較

3 討論

目前,CKD已成為廣泛存在的全球公共衛(wèi)生問題,2019年,我國約有1.5億CKD患者,約占我國總?cè)丝诘?/10[6-7]。CKD患者因腎功能下降致使代謝產(chǎn)物及內(nèi)毒素積聚體內(nèi),難以排出,隨之引起各種生理病理變化。CKD3—4期患者常表現(xiàn)出腰痛、下肢乏力、疲倦懶動、皮膚干燥、瘙癢、胸悶、腹脹、肢體水腫等癥狀。CKD屬中醫(yī)本虛標(biāo)實之證,CKD3—4期患者主要以脾腎虧虛為本,濕濁毒邪、瘀血為標(biāo)[8]。張大寧教授對于這個階段的CKD患者治療以補腎活血、化濕降濁為主[9]。鄒云翔教授治療CKD以補腎益元、泄?jié)嵬ńj(luò)為主[10]。時振聲教授對于合并濕濁、血瘀等病理因素的CKD患者的治療以化濁、化瘀為主[11]。結(jié)合各醫(yī)家觀點,CKD的治則以扶正祛邪為主,扶正者可辯證使用補益類方劑,祛邪者有瀉濁解毒法、祛瘀生新法、祛濕解毒化瘀法[12]。CKD3—4期患者邪雖盛,正未衰,可以先行祛邪之法,次行補益正氣。本研究選用結(jié)腸透析方法,作用于大腸,著重祛邪,使邪有出路,將中藥灌腸與常規(guī)結(jié)腸透析進行隨機對照研究,以癥狀改善及腎功能指標(biāo)為觀察點,觀察中藥結(jié)腸透析對CKD3—4期患者的具體療效。

中藥灌腸是常用的中醫(yī)外治法,在臨床各類疾病中得到廣泛應(yīng)用[13],療效肯定。本研究所使用的灌腸方是院內(nèi)協(xié)定處方,以酒大黃、生牡蠣、赤芍、丹參為主。大黃性苦寒,功在瀉下、清熱、活血、祛瘀,酒制則祛瘀之功稍增,可以清除體內(nèi)濁毒[14];生牡蠣味咸入腎,軟堅收斂,治宿血[15],兼防大黃瀉下太過;赤芍、丹參輔助大黃活血祛瘀,兼清熱祛濕,全方可通腑瀉濁,活血化瘀,借助給藥方式順勢利導(dǎo),驅(qū)邪外出。有研究表明,大黃能通過多種信號通路調(diào)節(jié)機體蛋白酶活性以延緩腎功能進展[16-18],且大黃灌腸可以通過調(diào)節(jié)機體氮質(zhì)代謝及腸道微生態(tài),使血中尿素氮及肌酐下降,改善腎功能[19-20]。大黃配伍丹參改善腸道屏障功能,降低腸源性毒素含量,進而保護腎功能[21]。本研究所用腹膜透析液主要為1.5 g·L-1葡萄糖液、乳酸鹽及電解質(zhì)成分,從腸道作用,可以部分清除如尿素、肌酐等小分子毒素[22]。治療后,本研究發(fā)現(xiàn),中藥灌腸與常規(guī)結(jié)腸透析兩種療法均能改善癥狀及腎功能,而中藥灌腸療效明顯優(yōu)于常規(guī)結(jié)腸透析(P<0.001)。

中藥灌腸是將藥液在大腸保留一段時間后隨糞便排出。一方面,大腸得通,糟粕得瀉,藥液中的中藥可促進毒邪排出,“腑氣通則臟氣安”,順應(yīng)大腸作為六腑之一的生理特性,既可達(dá)到局部治療作用,也可使全身氣機通暢;另一方面,灌入的藥液在大腸主津的生理功能引導(dǎo)下,經(jīng)大腸途徑參與體內(nèi)津液代謝,可隨肺的生理代謝途徑布散到全身,調(diào)和氣血津液,正盛則邪自去。

綜上,結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸能夠顯著改善CKD3—4期濕濁血瘀證患者臨床癥狀,提高患者腎功能。