楊美玲，楊建濤，邢亮亮，李 靜，李 婷，鞏貴宏

河南大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 開封 475000

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］根據(jù)左室射血分數(shù)（LVEF）值將心衰分為射血分數(shù)下降心衰（LVEF＜40%）、射血分數(shù)臨界值的心衰（LVEF40%～49%）、射血分數(shù)保留的心衰（LVEF≥50%）。Marrouche 等［2］研究提示，與藥物復律相比，射頻消融術(shù)可有效降低房顫合并心功能不全患者的房顫復發(fā)率。與藥物治療相比，射頻消融術(shù)可延長竇律維持時間，降低患者因心衰再入院率、死亡率，恢復竇律后，左心室功能逐漸改善，甚至可能恢復正常。藥物復律需長期服用抗心律失常藥物，且存在依從性差、失隨訪等情況，導致藥物復律效果不理想。電復律不易維持竇律，因此，導管消融逐漸成為治療持續(xù)性房顫的主要措施?；诖?，本研究旨在比較射血分數(shù)下降與射血分數(shù)正常的持續(xù)性房顫患者射頻手術(shù)風險，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015 年2 月—2018 年2 月河南大學第一附屬醫(yī)院收治的200 例持續(xù)性房顫患者作為研究對象，其中男103例，女97 例，平均年齡（61.8±8.7）歲。根據(jù)術(shù)前LVEF值分組，A 組為持續(xù)性房顫、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級II級及以上、LVEF＜40%的患者，B 組為持續(xù)性房顫、LVEF40%～49%的患者，C 組為持續(xù)性房顫、LVEF≥50%的患者。三組患者一般資料情況具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。納入標準：（1）持續(xù)性房顫，均首次行射頻消融術(shù)。（2）年齡≤75 歲。（3）術(shù)前經(jīng)食道心臟超聲檢查，無心房血栓形成。排除標準：（1）既往有房性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等其他心律失常。（2）甲狀腺功能亢進相關(guān)房顫。（3）各種類型心肌病。（4）既往有腦腫瘤、腦卒中、TIA發(fā)作、腦及頸動脈狹窄或閉塞、間質(zhì)性肺病、慢性阻塞性肺病、肺動脈高壓、肺心病、睡眠呼吸暫停綜合征、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病。（5）肝腎功能嚴重不全。

表1 三組患者一般資料情況

1.2 方法

（1）觀察指標。包括左心房建模時間、消融時間、總手術(shù)時間、術(shù)中發(fā)生急性心衰、其他房性心律失常（RATs）、腦血管事件、心包積液事件及平均住院日。（2）術(shù)中使用器材。三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTO）、體表參考電極、房間隔穿刺針環(huán)形標測電極、射頻消融電極。（3）手術(shù)方法?；颊呷∑脚P位，消毒雙側(cè)鎖骨上下區(qū)及雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚，鋪無菌單，1%利多卡因局麻，穿刺右側(cè)股靜脈，置6 F 鞘，沿鞘送冠狀竇電極至冠狀竇內(nèi)，送8.5 F swartz 鞘至上腔靜脈，沿鞘送房間隔穿刺針至卵圓窩，穿刺房間隔，將swartz 送至左心房，沿鞘送LASSO 電極至左心房。應(yīng)用swartz鞘行肺動脈造影，在CARTO 系統(tǒng)指導下建立左房模型，以30 w 分別行雙側(cè)肺靜脈前庭隔離，觀察30 min，送LASSO 電極至右上肺靜脈、右下肺靜脈、左上肺靜脈、左下肺靜脈，均達到雙向阻滯。必要時，加左心房線性消融，消融部位為左心房頂部或左心房峽部，終點為消融徑線完整，達到雙向阻滯。導管消融結(jié)束后，心電監(jiān)護如果仍為房顫律，則行同步電復律。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)相關(guān)指標情況

三組患者左心房建模時間、消融時間、總手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A 組與B 組平均住院日長于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)指標情況

雙側(cè)肺靜脈前庭電隔離后仍為房顫律，給予直流電復律，三組患者術(shù)中需要電復律例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組術(shù)中發(fā)生RATs 3 例，其中，1 例為房速，2例為房撲。B組發(fā)生1例房速，C組發(fā)生3例房速。A組與B組、A 組與C組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B 組與C 組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組術(shù)中心衰急性發(fā)作5 例，B 組急性心衰4 例，C組無急性心衰發(fā)生。A 組與B 組組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A 組術(shù)中發(fā)生腦血管事件1 例，B 組與C組術(shù)中無腦血管事件發(fā)生。三組患者均無心包積液或填塞事件發(fā)生，見表3。持續(xù)性房顫射頻術(shù)中可發(fā)生RATs、心衰急性發(fā)作、腦血管事件發(fā)生，但總發(fā)生率不高。

表3 三組患者術(shù)中事件發(fā)生情況（±s）例

表3 三組患者術(shù)中事件發(fā)生情況（±s）例

指標電復律RATs心衰急性發(fā)作腦血管事件發(fā)生心包積液A組（n=20）12 B組（n=65）34 C組（n=115）57 3 5 1 0 1 4 0 0 3 0 0 0 3 討論

持續(xù)性房顫伴快速心室率，能量消耗增加、心肌細胞缺血導致患者心功能下降，引起心力衰竭，兩者互相加重，嚴重影響患者預后。《2016 年歐洲心臟病學會心房顫動管理指南》［3］將合并心功能不全的持續(xù)性房顫患者行導管消融術(shù)改為Ⅱa類推薦。

本研究結(jié)果顯示，三組患者射頻消融術(shù)中需要電復律例數(shù)無明顯差異，A組射頻消融術(shù)中發(fā)生RATs、心衰急性發(fā)作患者高于B組、C組，A組患者中1例術(shù)中發(fā)生腦血管事件，三組患者均無腦卒中、心包積液及填塞事件發(fā)生，可能與本研究樣本量少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，A 組術(shù)中發(fā)生事件的概率相較于B 組和C 組明顯增加，手術(shù)風險相對較高。因此，在臨床工作中，針對嚴重心功能不全合并房顫患者是否行射頻消融術(shù)需綜合評估，對于該類患者可先使用藥物治療心衰，擇期再行心臟射頻消融術(shù)。有研究［4］顯示，3.6%的持續(xù)性房顫患者術(shù)中會發(fā)生RATs。射頻消融術(shù)中患者發(fā)生RATs 機制包括折返性和局灶性，大多數(shù)是大環(huán)折返導致的房速，少數(shù)為局灶性。左心房與肺靜脈間可能存在消融漏點，80.0%的折返性房速與消融漏點有關(guān)，少數(shù)與漏點無關(guān)，如發(fā)生在左心房頂部的折返性房速。持續(xù)性房顫患者左心房發(fā)生電重構(gòu)及解剖重構(gòu)，可能會形成多個折返環(huán)，射頻消融可消除部分折返環(huán)，導致持續(xù)性房顫患者消融術(shù)中RATs 發(fā)生率明顯增高。有研究［5］表明，LVEF 低的房顫患者射頻術(shù)中RATs 發(fā)生率增高，LVEF 降低是房顫術(shù)中出現(xiàn)RATs的影響因素。本研究排除術(shù)前存在RATs 的患者，A 組RATs 發(fā)生率為15.0%，其他研究［6］術(shù)中RATs 發(fā)生率為10.0%～75.0%，研究結(jié)果相似，提示LVEF 低的持續(xù)性房顫患者導管消融術(shù)中發(fā)生RATs 機率較其他房顫患者較高。因此，術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注該類患者心律變化，通過心臟電生理檢查，明確其他房性心動過速的發(fā)作機制，從而提高手術(shù)成功率。本研究結(jié)果顯示，A 組心衰急性發(fā)作的發(fā)生率較B 組高，提示對于LVEF＜40%持續(xù)性房顫患者可先給予藥物治療，改善心功能，待LVEF 升高至40%以上，擇期再行射頻消融術(shù)，可能會降低術(shù)中心衰急性發(fā)生率。研究［7］顯示，術(shù)前優(yōu)化藥物治療，術(shù)中采用頭端多孔消融導管，減少鹽水灌注，可減少術(shù)中急性心衰發(fā)作的發(fā)生率。有研究［8］對2003—2006 年182 家電生理中心的20 825 例房顫患者進行研究，結(jié)果顯示，導管消融術(shù)并發(fā)腦卒中的發(fā)生率為0.2%，腦血管事件發(fā)生率為0.7%。另有國外［9］研究對2000—2010 年93 801 例房顫射頻患者進行研究，結(jié)果顯示，腦血管事件發(fā)生率為1.0%。臨床中出現(xiàn)癥狀的腦卒中總體發(fā)生率不高。有研究［10］對232 例房顫患者消融術(shù)前及術(shù)后常規(guī)行顱腦核磁共振成像（MRI）檢查，結(jié)果顯示，無癥狀性腦卒中發(fā)生率達14.0%，遠遠高于有臨床癥狀的腦卒中患者。研究［11］顯示，186例持續(xù)性房顫患者行心臟射頻消融術(shù)，術(shù)后2 d 發(fā)生腦梗死1 例。另一項研究［12］顯示，2.9%的患者出現(xiàn)圍手術(shù)期腦卒中，且中風后死亡率達0.6%。頸動脈狹窄、腦卒中病史、注射肝素前操作時間的長短、左心房自發(fā)性顯影（血流瘀滯）是房顫消融術(shù)中腦卒中的危險因素，而且腦卒中病史是術(shù)中腦卒中的獨立危險因素。術(shù)后腦卒中可能與術(shù)后抗凝不足、臥床時間長、攝入量不足、不恰當降壓等因素有關(guān)。研究［13］顯示，對比服用華法林及達比加群的患者，術(shù)中腦血管事件發(fā)生例數(shù)分別為2 例、1 例，華法林組術(shù)中及術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率高于達比加群組。由此可知，術(shù)前選擇新型口服抗凝藥物可降低患者腦卒中發(fā)生率。術(shù)中出現(xiàn)腦血管事件可能與以下幾個方面有關(guān)。（1）心房鞘管及導管影響血流方向、消融損傷內(nèi)膜、局部血流加熱，可能會激活凝血系統(tǒng)，促進血栓形成。（2）對于術(shù)前未充分有效抗凝的患者，術(shù)前行經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）排除左心房血栓，而對于術(shù)前抗凝的患者未全部行TEE 檢查，可能存在未被發(fā)現(xiàn)的左心房血栓，導致腦栓塞。（3）術(shù)前未完善腦血管及頸部血管相關(guān)檢查，血管狹窄并發(fā)術(shù)中低血壓或迷走神經(jīng)反射，將會導致腦組織低灌注，從而發(fā)生腦血管事件，嚴重者發(fā)生腦卒中。本研究中，A 組術(shù)中發(fā)生1 例腦血管事件，突發(fā)頭暈伴惡心，查體：血壓為103/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏：72次/min，神志清，言語不清，無口角歪斜，伸舌居中，左上肢肌力4 級，左下肢及右側(cè)肢體肌力5 級，肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)病理呈陰性。不能完全排除血栓栓塞及腦血管痙攣的可能，此時離第1 次給予肝素時間達1 h，再次給予肝素100 單位，同時補液、升壓，改善腦灌注。觀察30 min，患者病情好轉(zhuǎn)，頭暈消失，言語流利，左上肢肌力好轉(zhuǎn)。考慮該腦血管事件發(fā)作與血壓低、動脈硬化有關(guān)。心臟射頻消融術(shù)中還可發(fā)生膈神經(jīng)損傷、心碎綜合征等癥狀，冷凍球囊消融和射頻消融是房顫導管消融的主要方式。

綜上所述，LVEF＜40%的持續(xù)性房顫患者導管射頻術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)及功能改善，可從射頻消融術(shù)中獲益，但術(shù)中發(fā)生急性心衰、RATs、腦血管事件的風險相對較高。