申曼曼

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000

內(nèi)囊區(qū)域具有大量神經(jīng)纖維束，主要負(fù)責(zé)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺，是腦出血最常見的部位，內(nèi)囊區(qū)域出血后形成的血腫壓迫神經(jīng)纖維束后造成對(duì)側(cè)肢體的偏癱、偏身感覺障礙，即腦出血后偏癱，因神經(jīng)纖維束損害之后很難恢復(fù)，腦出血后偏癱會(huì)遺留不同程度的后遺癥，臨床干預(yù)對(duì)腦出血后偏癱患者預(yù)后具有重要意義［1-2］。有研究報(bào)道［3-4］，腦出血后偏癱患者患病后存在一定的自卑、抑郁傾向及病恥感，導(dǎo)致患者應(yīng)對(duì)方式存在缺陷，很大程度上影響患者生活質(zhì)量。此外，因醫(yī)療資源有限，多數(shù)出院返家腦出血后偏癱患者常合并不同程度功能缺失，日常生活需要他人照顧、護(hù)理，照護(hù)者準(zhǔn)備度直接影響腦出血后偏癱患者康復(fù)效果、生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療模式的不斷發(fā)展，能為患者提供出院后指導(dǎo)的延續(xù)性干預(yù)方式愈加受到人們重視，其中出院準(zhǔn)備計(jì)劃在患者入院后對(duì)患者疾病情況、家庭可照顧范圍、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)患者及其照護(hù)者現(xiàn)有條件制定個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃后實(shí)施干預(yù)，并提供后續(xù)照護(hù)支持，可有效減緩疾病發(fā)展、提高患者生存質(zhì)量［5］。本研究以腦出血后偏癱患者為例，探討出院準(zhǔn)備計(jì)劃對(duì)腦出血后偏癱患者應(yīng)對(duì)方式以及照護(hù)者準(zhǔn)備度的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2021 年8 月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的80 例腦出血后偏癱患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分組，每組40例，對(duì)照組男21例，女19例，年齡36～71歲，平均年齡（45.27±6.45）歲；對(duì)照組照護(hù)者男10 例，女30例，年齡27～40 歲，平均年齡（31.28±3.47）歲。觀察組男23 例，女17 例，年齡38～70 歲，平均年齡（44.86±6.40）歲；觀察組照護(hù)者男12 例，女28 例，年齡26～38歲，平均年齡（32.08±3.40）歲，兩組腦出血后偏癱患者及照護(hù)者一般資料具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》［6］，經(jīng)臨床影像學(xué)確診為腦出血后偏癱；生命體征平穩(wěn)且可執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；患者及其照護(hù)者均自愿簽署研究知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等功能性器官器質(zhì)性病變；合并肩手綜合征、靜脈血栓等其他軀體合并癥；合并抑郁癥、躁狂癥等精神類疾病。

1.3 方法

對(duì)照組及其照護(hù)者給予常規(guī)性指導(dǎo)，觀察組及其照護(hù)者給予出院準(zhǔn)備計(jì)劃指導(dǎo)，具體流程如下。

1.3.1 常規(guī)性指導(dǎo) 入院后評(píng)估患者病情后擬定治療計(jì)劃，向患者及其照護(hù)者介紹包括藥物作用機(jī)制、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防手段、相關(guān)手術(shù)方面的理論知識(shí)及手術(shù)預(yù)期效果等內(nèi)容；與照護(hù)者深入溝通，指導(dǎo)其了解腦出血后偏癱相關(guān)知識(shí)、患者飲食禁忌及日常照護(hù)內(nèi)容、出院后注意事項(xiàng)等。

1.3.2 出院準(zhǔn)備計(jì)劃指導(dǎo) 出院準(zhǔn)備計(jì)劃實(shí)施過程分為四個(gè)階段，包括：（1）評(píng)估期：在腦出血后偏癱患者入院48 h 內(nèi)評(píng)估患者及其照護(hù)者的需求，包括疾病相關(guān)知識(shí)需求、照護(hù)者需求、患者及照護(hù)者心理需求、經(jīng)濟(jì)及環(huán)境需求等。（2）計(jì)劃期：根據(jù)評(píng)估期結(jié)果，由顱腦外科主治醫(yī)師、護(hù)士、治療師組建的出院準(zhǔn)備計(jì)劃團(tuán)隊(duì)與患者及其照護(hù)者共同制定個(gè)性化出院準(zhǔn)備計(jì)劃，包括腦出血后偏癱相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、藥物治療指導(dǎo)、突發(fā)情況處理指導(dǎo)、腦出血后偏癱癥狀監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、出院后返診掛號(hào)安排、腦出血后偏癱居家身體照護(hù)技巧、壓力調(diào)適方法指導(dǎo)等。（3）執(zhí)行期：入院后至出院前為執(zhí)行期第一階段，此階段由出院準(zhǔn)備計(jì)劃團(tuán)隊(duì)通過發(fā)放腦出血后偏癱健康手冊(cè)、相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容示范、視頻轉(zhuǎn)介等形式對(duì)患者及其照護(hù)者進(jìn)行健康教育、照護(hù)技巧培訓(xùn)，確?；颊咧獣约膊∠嚓P(guān)知識(shí)，照護(hù)者掌握腦出血后偏癱照護(hù)技巧。出院后延續(xù)干預(yù)為執(zhí)行期第二階段，通過定期復(fù)診、電話或微信等方式進(jìn)行隨訪，提供出院后照護(hù)支持，持續(xù)時(shí)間根據(jù)患者實(shí)際情況而定，一般持續(xù)至患者出院后3～12 個(gè)月不等。（4）追蹤及效果評(píng)價(jià)：隨訪期間，通過有關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)腦出血后偏癱患者及其照護(hù)者進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察實(shí)施效果。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）照護(hù)者準(zhǔn)備度：從照護(hù)腦出血后偏癱患者生理需求準(zhǔn)備情況、情緒需求準(zhǔn)備情況、所需服務(wù)準(zhǔn)備情況等8個(gè)方面評(píng)估，每個(gè)方面按準(zhǔn)備的程度以0～4 五級(jí)評(píng)分，總分0～32 分，分值越高提示照護(hù)者準(zhǔn)備越完善。（2）照護(hù)者精神壓力負(fù)擔(dān)：采用Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表（ZBI）評(píng)估，ZBI 包含個(gè)人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)兩個(gè)維度，個(gè)人負(fù)擔(dān)共12 個(gè)條目，責(zé)任負(fù)擔(dān)共6 個(gè)條目，每個(gè)條目按負(fù)擔(dān)的輕重以0～4五級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高提示照護(hù)者精神壓力負(fù)擔(dān)越大。（3）腦出血后偏癱患者應(yīng)對(duì)方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（MCMQ）評(píng)估，MCMQ 共包含20 個(gè)條目，其中“面對(duì)”共8個(gè)條目、“回避”共7個(gè)條目、“屈服”共5個(gè)條目，每個(gè)條目均按1～4 四級(jí)評(píng)分，其中“面對(duì)”評(píng)分越高提示腦出血后偏癱患者正向應(yīng)對(duì)疾病能力越好，“回避”和“屈服”評(píng)分越高提示腦出血后偏癱患者正向應(yīng)對(duì)疾病能力越差。（4）腦出血后偏癱患者生活質(zhì)量：采用SF-36 生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)估，SF-36 包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能等8 個(gè)方面，共36 個(gè)條目，總分0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組照護(hù)者準(zhǔn)備度情況

入院3 d，兩組照護(hù)者準(zhǔn)備度評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院當(dāng)日及出院后1 個(gè)月，兩組照護(hù)者準(zhǔn)備度評(píng)分均升高，且觀察組照護(hù)者高于對(duì)照組照護(hù)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組照護(hù)者準(zhǔn)備度情況（±s）分

表1 兩組照護(hù)者準(zhǔn)備度情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值入院3 d 6.34±0.87 6.59±0.85 1.300 0.197出院當(dāng)日17.16±1.27 24.46±1.60 22.601＜0.001出院后1個(gè)月20.24±0.96 29.82±0.61 53.270＜0.001

2.2 兩組照護(hù)者指導(dǎo)前后精神壓力負(fù)擔(dān)情況

指導(dǎo)前，兩組照護(hù)者個(gè)人、責(zé)任負(fù)擔(dān)評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；指導(dǎo)后，兩組照護(hù)者個(gè)人、責(zé)任負(fù)擔(dān)評(píng)分均降低，且觀察組照護(hù)者低于對(duì)照組照護(hù)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組照護(hù)者指導(dǎo)前后精神壓力負(fù)擔(dān)情況（±s）分

表2 兩組照護(hù)者指導(dǎo)前后精神壓力負(fù)擔(dān)情況（±s）分

a表示與同組指導(dǎo)前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值指導(dǎo)前個(gè)人負(fù)擔(dān)30.14±1.67 30.21±1.65 0.189 0.851責(zé)任負(fù)擔(dān)16.34±1.30a 13.28±0.94a 12.064＜0.001責(zé)任負(fù)擔(dān)19.62±2.05 19.50±2.10 0.259 0.797指導(dǎo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)26.31±2.13a 21.38±2.81a 8.843＜0.001

2.3 兩組照護(hù)者指導(dǎo)前后腦出血后偏癱患者應(yīng)對(duì)方式情況

指導(dǎo)前，兩組照護(hù)腦出血后偏癱患者面對(duì)、回避、屈服評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；指導(dǎo)后，兩組照護(hù)腦出血后偏癱患者面對(duì)評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），回避、屈服評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組照護(hù)者指導(dǎo)前后腦出血后偏癱患者應(yīng)對(duì)方式情況（±s）分

表3 兩組照護(hù)者指導(dǎo)前后腦出血后偏癱患者應(yīng)對(duì)方式情況（±s）分

a表示與同組指導(dǎo)前比較，P＜0.05。

組別指導(dǎo)前指導(dǎo)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值面對(duì)16.27±2.15 16.36±2.10 0.189 0.850回避20.28±1.34 20.05±1.30 0.779 0.438屈服15.44±1.27 15.27±1.30 0.592 0.556面對(duì)18.60±2.04a 22.39±1.94a 8.515＜0.001回避17.99±1.84a 16.45±2.08a 3.507 0.001屈服14.06±2.14a 10.84±1.33a 8.083＜0.001

2.4 兩組腦出血后偏癱患者生活質(zhì)量情況

出院當(dāng)日，兩組腦出血后偏癱患者SF-36 評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后，兩組腦出血后偏癱患者SF-36 評(píng)分均升高，且觀察組出院后1、3 個(gè)月SF-36 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦出血后偏癱患者生活質(zhì)量情況（±s）分

表4 兩組腦出血后偏癱患者生活質(zhì)量情況（±s）分

a 表示與出院當(dāng)日比較，P＜0.05；b 表示與出院后一個(gè)月比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值出院當(dāng)日52.91±8.26 52.37±8.21 0.293 0.770出院后1個(gè)月57.46±6.45a 68.93±5.18a 8.769＜0.001出院后3個(gè)月62.37±4.15ab 76.38±3.61ab 16.109＜0.001

3 討論

偏癱是腦出血后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，腦血管疾病引起的腦功能下降影響大腦軀體運(yùn)動(dòng)中樞，使一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能下降或喪失，有報(bào)道［7］指出，腦出血后偏癱與長(zhǎng)期高血脂、高血壓等慢性疾病有直接關(guān)系，此類慢性疾病引發(fā)大腦動(dòng)脈血管壁硬化，刺激腦血管破裂，走行在腦組織部位的上行、下行神經(jīng)纖維束受到損傷，繼而出現(xiàn)偏癱、抽搐、意識(shí)障礙等癥狀。腦出血后偏癱患者出院后的健康結(jié)局及生存質(zhì)量一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)，傳統(tǒng)以醫(yī)院為主體的照護(hù)方式已不能滿足腦出血后偏癱患者的需求，探索可為患者提供出院后延續(xù)性服務(wù)的照護(hù)方式顯得尤為關(guān)鍵。出院準(zhǔn)備計(jì)劃是近年來發(fā)展的新型照護(hù)模式，具有縮短住院成本、節(jié)約醫(yī)療資源、降低再入院率等優(yōu)勢(shì)，目前在腦卒中、糖尿病等疾病中研究較多。本研究以腦出血后偏癱患者為例，探討出院準(zhǔn)備計(jì)劃的應(yīng)用價(jià)值，以期豐富臨床出院后延續(xù)性服務(wù)手段。

出院準(zhǔn)備計(jì)劃最早起源于美國(guó)持續(xù)性照顧及轉(zhuǎn)介系統(tǒng)，由醫(yī)護(hù)人員、患者、照護(hù)者共同協(xié)作，確?；颊叱鲈汉罂色@得延續(xù)性照護(hù)服務(wù)，鐘春霞等［8］研究發(fā)現(xiàn)照護(hù)者在患者住院期間接受標(biāo)準(zhǔn)、符合需求的出院準(zhǔn)備指導(dǎo)，可減輕照護(hù)者因照護(hù)工作產(chǎn)生的身體、心理壓力，順利完成向居家照護(hù)者身份的轉(zhuǎn)變，同時(shí)益于患者擺脫對(duì)傳統(tǒng)以醫(yī)院主體的照護(hù)服務(wù)的依賴，降低醫(yī)療成本。本研究結(jié)果顯示，出院準(zhǔn)備計(jì)劃可提升照護(hù)者準(zhǔn)備度、減輕照護(hù)者精神壓力負(fù)擔(dān)。出院準(zhǔn)備計(jì)劃包括評(píng)估期、計(jì)劃期、執(zhí)行期、追蹤及效果評(píng)價(jià)四個(gè)階段，其中評(píng)估期以患者及其照護(hù)者實(shí)際條件為基礎(chǔ)，綜合評(píng)估患者及其照護(hù)者的需求，極大程度地增強(qiáng)患者依從性，減輕照護(hù)者面對(duì)未知疾病可能導(dǎo)致不良事件的恐懼心理；計(jì)劃期主要根據(jù)評(píng)估期結(jié)果，在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，使患者及其照護(hù)者參與到個(gè)性化照護(hù)方案制定中，相較于傳統(tǒng)照護(hù)方案，出院準(zhǔn)備計(jì)劃中計(jì)劃期降低了個(gè)體化差異對(duì)照護(hù)結(jié)果的影響，此階段通過指導(dǎo)照護(hù)者進(jìn)行突發(fā)情況處理、腦出血后偏癱癥狀監(jiān)測(cè)等訓(xùn)練，為后續(xù)實(shí)施期、出院后延續(xù)性照護(hù)奠定了基礎(chǔ)；嚴(yán)格按照計(jì)劃期個(gè)性化照護(hù)方案進(jìn)行執(zhí)行、追蹤及效果評(píng)價(jià)，理論上有助于改善腦出血后偏癱患者出院后生存質(zhì)量。本研究將出院準(zhǔn)備計(jì)劃應(yīng)用于腦出血后偏癱患者結(jié)果顯示，觀察組患者面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組患者，回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組患者，且觀察組患者出院后1、3個(gè)月SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組患者，提示出院準(zhǔn)備計(jì)劃可提高腦出血后偏癱患者應(yīng)對(duì)疾病能力及出院后生活質(zhì)量，益于患者遠(yuǎn)期預(yù)后，原因可能在于給予出院準(zhǔn)備計(jì)劃指導(dǎo)，照護(hù)者在腦出血后偏癱患者住院期間得到專業(yè)照護(hù)知識(shí)、技巧培訓(xùn)后，充分應(yīng)對(duì)患者出院后出現(xiàn)的各種問題，直接影響患者照護(hù)結(jié)果。因本研究選取樣本量有限，相關(guān)結(jié)論仍需大樣本多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步佐證。

綜上所述，出院準(zhǔn)備計(jì)劃指導(dǎo)可提高腦出血后偏癱患者照護(hù)者準(zhǔn)備度并減輕其精神壓力負(fù)擔(dān)，同時(shí)可提高腦出血后偏癱患者應(yīng)對(duì)疾病能力、出院后生活質(zhì)量。