馮麗麗 李芳芳 鄭秀 尹江萍 韋興 梁永輝

有報道我國每年因創(chuàng)傷致死的人數(shù)達80 多萬人，受傷人數(shù)約2000 萬人[1]，因創(chuàng)傷致死人數(shù)上升為總死亡人數(shù)第五位[2]。文獻報道外傷原因主要有車禍、自殺、摔傷等，其中以下肢骨折最多見的是車禍致骨折事件，髖部骨折在跌倒導(dǎo)致骨折的事件中是最常見的[3]。在創(chuàng)傷者逐年增多的情況下，其創(chuàng)傷復(fù)雜程度和嚴重程度也越來越高。目前在創(chuàng)傷骨科疾病的治療過程中，手術(shù)治療是臨床常用的治療方法之一，而創(chuàng)傷骨科主要采用以修復(fù)和手術(shù)重建為主的手術(shù)方法[4]，但是患者和家屬對創(chuàng)傷后的愈合和修復(fù)有了更高的期待[5]，因此也對創(chuàng)傷患者的護理和圍術(shù)期的護理提出了更高的要求。創(chuàng)傷骨科手術(shù)治療快速康復(fù)外科（Fast track surger，F(xiàn)TS）是指為了最大程度地減輕手術(shù)對患者造成的生理和心理上的創(chuàng)傷應(yīng)激，加快患者的術(shù)后恢復(fù)，改善預(yù)后，達到更高質(zhì)量的臨床療效，利用一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對圍術(shù)期患者進行優(yōu)化管理的一種方法[6]。健康宣教清單是將健康教育的標準內(nèi)容制訂成表格清單，將其系統(tǒng)地、有計劃地教授給患者的健康教育方式[7]。研究表明，通過制訂健康宣教清單，可以規(guī)范患者的健康教育內(nèi)容，改善患者治療結(jié)局[8]。本研究針對骨科創(chuàng)傷患者建立健康宣教清單管理模式，優(yōu)化圍術(shù)期護理服務(wù)內(nèi)容，促進患者快速康復(fù)，將FTS 理念與高質(zhì)量護理相結(jié)合。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法，選取2022 年1 月～4 月在我院骨科就診的120 例創(chuàng)傷患者作為研究對象，其中將2022 年1 月～2 月收治的60 例患者作為對照組，將2022 年3 月～4 月收治的60 例患者作為干預(yù)組。納入標準：①符合《骨科創(chuàng)傷診斷規(guī)范》者；②具有手術(shù)適應(yīng)證且無手術(shù)禁忌證者；③沒有精神或心理疾病者，如抑郁癥、精神障礙；④無其他疾患者；⑤年齡≥18 周歲者。排除標準：①因病情加重或身體原因無法繼續(xù)進行干預(yù)者；②因轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院等因素退出實驗者。干預(yù)組中男47 例，女13例，平均年齡（40.97±10.54）歲；對照組中，男43 例，女17 例，平均年齡（45.65±15.19）歲；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者進行口述宣教，內(nèi)容包括：入院知識宣教，陪護制度，人員制度，探視制度，環(huán)境介紹，安全護理等，對患者進行常規(guī)骨科護理；圍術(shù)期護理包括麻醉方法，物品準備和功能鍛煉；疼痛護理等護理及出院指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 采用健康宣教清單對患者進行宣教，內(nèi)容包括入院宣教：如用物準備、醫(yī)院制度、人員介紹等；術(shù)前檢查：如標本采集、影像檢查等；術(shù)前宣教：如麻醉方式的選擇、術(shù)前準備、術(shù)前抗生素的使用等；術(shù)后康復(fù)：術(shù)后飲食、術(shù)后引流管管理等；出院宣教：如功能鍛煉、出院帶藥、出院隨訪等。最后對宣教內(nèi)容進行評價：包括他評（患者評價簽字）及自評（護士評價簽字）和宣教日期三部分。健康宣教清單的具體形成過程、如何進行臨床應(yīng)用等具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 清單內(nèi)容設(shè)計 清單設(shè)計是根據(jù)2018 版《加速康復(fù)外科中國專家共識與路徑管理指南》[9]、2016版《加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識》[10]和《創(chuàng)傷性肋骨骨折手術(shù)治療中國專家共識（2021 版）》[11]結(jié)合我院骨科患者臨床診療、護理措施、觀察要點及規(guī)章制度等內(nèi)容，由骨科主任、護士長、專科護士及院內(nèi)三位護理專家共同制定清單內(nèi)容。初步擬定內(nèi)容包括患者本人和護士在宣教結(jié)束后雙向簽字的入院宣教、術(shù)前檢查宣教、術(shù)后宣教和出院宣教等類別，并將宣教結(jié)果納入科室績效考核。

1.2.2.2 專家咨詢 清單設(shè)計完成后，邀請6 位相關(guān)研究領(lǐng)域的護理專家對清單內(nèi)容設(shè)計初稿提出的可行性、科學(xué)性等方面進行評估，并有針對性地提出建議和意見。專家納入規(guī)范：①骨科臨床護理等方向的專科醫(yī)師；②碩士研究生及以上學(xué)歷，相關(guān)領(lǐng)域10 年及以上中級及以上職稱和工作經(jīng)歷；③知情同意并自愿參加本次學(xué)習(xí)的人員。專家提出的修改意見：（1）優(yōu)點：①干預(yù)內(nèi)容便于操作、簡單便捷，具有臨床可行性；②趣味性高，適用于本研究人群。（2）缺點：①干預(yù)內(nèi)容籠統(tǒng)，如每個類別應(yīng)提供具體的宣教類別；②研究如何確保患者在干預(yù)中的依從性，有沒有相應(yīng)的辦法。專家提出的建議：查閱資料，繼續(xù)細化干預(yù)方案。

1.2.2.3 清單內(nèi)容執(zhí)行 根據(jù)專家建議和意見，查閱文獻進一步確定清單內(nèi)容。

健康宣教清單分為兩大部分：（1）宣教項目：包括入院宣教：如用物準備、醫(yī)院制度、人員介紹、醫(yī)院環(huán)境及患者管理等；術(shù)前檢查：如標本采集、影像、超聲、病理、心電圖檢查等；術(shù)前宣教：如麻醉方式的選擇、術(shù)前準備、術(shù)前抗生素的使用等；術(shù)后康復(fù)：術(shù)后體位擺放、術(shù)后飲食、術(shù)后引流管管理、術(shù)后功能鍛煉等；出院宣教：如功能鍛煉、出院帶藥、出院隨訪等。宣教評價：包括他評（患者評價簽字）及自評（護士評價簽字）和宣教日期3 部分。（2）清單考核：責(zé)任護士由護士長在設(shè)計完成后進行培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為1 周，培訓(xùn)內(nèi)容包括宣教清單的5 大類和所包含的項目，選擇宣教對象，落實宣教內(nèi)容和績效考核辦法。培訓(xùn)結(jié)束后，由骨科專科護士負責(zé)指導(dǎo)該項干預(yù)內(nèi)容的實施，由責(zé)任護士對每區(qū)創(chuàng)傷患者實施干預(yù)，護士長負責(zé)宣教內(nèi)容的質(zhì)控及績效考核。

1.3 評價方法

1.3.1 患者滿意度 患者滿意度是衡量醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的關(guān)鍵是考慮患者的意見和體驗[12]。本研究采用了我國學(xué)者崔怡等人編制的《骨科住院患者滿意度測量表》（TerryI）對患者進行滿意度評價，包括滿分100 分的5 個維度、49 個條目，分值越高表示滿意度越高。該量表的Cronbach'α 系數(shù)為0.987[13]，以總得分≥60%為滿意，<60%為不滿意，分別計算各組滿意與不滿意患者比例并進行比較。

1.3.2 患者健康宣教知曉率及住院天數(shù) 通過詢問患者對宣教內(nèi)容的掌握情況，評價健康宣教知曉率。FTS 與健康宣教清單在臨床實踐的應(yīng)用有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)，而住院天數(shù)作為評價療效的一個重要結(jié)局指標，在臨床上的意義顯的尤為重要。

1.3.3 醫(yī)護人員滿意率 本研究在借鑒國外較為成熟的滿意度量表如《明尼蘇達滿意度調(diào)查量表》[14]、《Mueller/McCloskey 滿意度量表》[15]的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心于2019 年制定的《全國公立醫(yī)院滿意度調(diào)查問卷》相關(guān)內(nèi)容，并根據(jù)我院實際情況征詢醫(yī)院相關(guān)管理人員意見，經(jīng)反復(fù)斟酌自行修訂。該問卷由科室成員負責(zé)，每月向科室醫(yī)生、護士（各20 名）發(fā)放包括醫(yī)生、護士兩個維度在內(nèi)的滿意度問卷，滿分為50 分，得分越高表明科室醫(yī)生、護士滿意度越高?？偡?30 分為滿意，≤30 分為不滿意，分別計算各組滿意與不滿意醫(yī)護人員比例并進行比較。

1.3.4 健康宣教合格率 由質(zhì)控員通過宣教清單簽字執(zhí)行情況來評價護士的健康宣教執(zhí)行率，患者和護士雙向簽字并完成清單的所有內(nèi)容視為合格。健康宣教合格率=（健康宣教清單合格數(shù)/健康宣教清單執(zhí)行例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，利用EPIDATA3.1 雙人核對記錄數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻次、百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度干預(yù)組患者滿意度得分為（98.76±8.43）分，高于對照組[（80.52±4.38）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=34.886，P<0.05）。

2.2 患者健康宣教知曉率干預(yù)組患者健康宣教知曉率為91.7%（55/60），高于對照組[85.0%（51/60）]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.728，P=0.394）。

2.3 健康宣教合格率干預(yù)組健康宣教合格率為100%（60/60），顯著高于對照組71.7%（43/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=19.806，P<0.001）。

2.4 醫(yī)護人員滿意率干預(yù)組醫(yī)生、護士滿意率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組主診組醫(yī)護滿意率比較[n（%）]

3 討論

3.1 FTS 理念下制定健康宣教清單的重要性本研究最終形成的健康宣教清單包括入院、術(shù)前檢查、術(shù)前、術(shù)后和出院5 個階段內(nèi)容，內(nèi)容的確定主要結(jié)合FTS 理念并結(jié)合相關(guān)的臨床專家意見，改變了以往僅用口頭宣教的傳統(tǒng)方式，有利于規(guī)范護士進行健康宣教時的內(nèi)容及方式。本研究顯示，運用健康宣教清單對患者進行健康宣教與傳統(tǒng)口述宣教方式相比，尚不能提高患者對宣教內(nèi)容的掌握度。分析原因可能為，兩種宣教方式都采用口頭表述的方式，形式比較單一，患者初入院時，存在心理緊張的情況[16]，往往對護士的宣教內(nèi)容有所疏漏，導(dǎo)致掌握度不夠。因此，建議護士在進行健康宣教時，應(yīng)充分理解并及時評估患者對宣教內(nèi)容的掌握度，根據(jù)患者狀態(tài)進行耐心講解。

3.2 健康宣教清單對提升患者和家屬滿意度的優(yōu)勢健康宣教清單具有權(quán)威性和可操作性，作為衡量醫(yī)院醫(yī)療護理服務(wù)水平的重要標準之一的是患者滿意度[17]。因骨科創(chuàng)傷患者往往創(chuàng)傷大，傷情突發(fā)，常伴有疼痛及功能障礙，患者及家屬圍術(shù)期由此會產(chǎn)生焦慮及恐懼心理[18]，對患者的術(shù)前準備與術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生巨大影響，對醫(yī)療護理服務(wù)水平有了更高的要求。健康宣教清單圍繞創(chuàng)傷患者圍術(shù)期護理內(nèi)容，對患者從入院到出院進行系統(tǒng)宣教，有效促進護患之間的交流，減少護理人員的工作失誤，為患者提供更清晰、更有條理的護理服務(wù)，增進護患之間的情感與信任。本研究中健康宣教清單的實施在很大程度上提高了患者和家屬的滿意度。

3.3 健康宣教清單有益于醫(yī)護人員工作效率的提高對于醫(yī)生來說，有效的術(shù)前準備是骨科創(chuàng)傷患者實施手術(shù)的關(guān)鍵步驟[19]，所以術(shù)前對患者進行健康宣教，提高患者的術(shù)前依從性是開展手術(shù)的先決條件；有效縮短患者住院天數(shù)作為FTS 的一項重要內(nèi)容是提高醫(yī)院住院周轉(zhuǎn)率的關(guān)鍵，因此護士的早期術(shù)后康復(fù)宣教對患者早期術(shù)后運動的依從性至關(guān)重要。推行健康宣教清單，護士宣教率得到有效提升，患者術(shù)前準備的依從性和術(shù)后早期活動的依從性都有所提高，從而提高了醫(yī)生的工作效率，也大大提高了護士的工作滿意度。

對于護士來說，護理工作復(fù)雜、瑣碎、重復(fù)[20]，因此如何提高工作效率，減少臨床工作中出現(xiàn)的工作失誤，是護理人員一直在探索的問題。健康宣教清單的實施使護理工作人員可以為患者有計劃、有時機和更具針對性的提供護理服務(wù)，同時清單執(zhí)行有雙重質(zhì)控，宣教結(jié)束后，由患者和護士雙向簽字，使宣教的對象不會出錯；并且護士長每月進行宣教清單的質(zhì)控，并將質(zhì)控結(jié)果與責(zé)任護士的績效考核相關(guān)聯(lián)，從而使護理人員健康宣教合格率有了明顯提高，護理人員的工作效率得到了很大的提高。

綜上，清單式管理是一種重細節(jié)、重具體、重基礎(chǔ)、重質(zhì)量、重落實、重效果的工作管理模式，力求每一個環(huán)節(jié)都做到精益求精[21]，必須強化規(guī)范化管理[22]，才能保證護理工作的正常、協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)和連續(xù)性。結(jié)合骨科創(chuàng)傷患者快速康復(fù)手術(shù)應(yīng)用的健康宣教清單，在大幅度縮短患者住院時間的同時，減少患者住院費用，使患者和家屬的滿意度得到大幅提升；而且，健康宣教清單可提高護士工作效率和滿意度，且為護士提供了更有計劃性、時效性和針對性的工作內(nèi)容，同時健康宣教清單也得到了醫(yī)生的肯定。因此，健康宣教清單值得在臨床上推廣和應(yīng)用。