謝雪 梁嬌嬌 曲來強(qiáng) 嚴(yán)宏

西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院) 陜西省眼科醫(yī)院 西北大學(xué)附屬人民醫(yī)院,西安 710004

白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入屈光手術(shù)時(shí)代,微創(chuàng)和精準(zhǔn)是保證視覺質(zhì)量持續(xù)恢復(fù)的關(guān)鍵[1]。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)、人工晶狀體(intraocular lens,IOL)設(shè)計(jì)及IOL推注裝置的發(fā)展,IOL植入過程的安全性、有效性及可預(yù)測(cè)性迎來了新的挑戰(zhàn)[2-3]。無論采用預(yù)裝式還是非預(yù)裝式IOL植入系統(tǒng),折疊式IOL植入過程中,并非所有IOL都能按照正常的形態(tài)順利植入,前、后襻均會(huì)彎曲并被擠壓到IOL光學(xué)部前表面,可能出現(xiàn)襻與光學(xué)部的粘連、異常折疊等現(xiàn)象[4]。當(dāng)IOL在植入過程出現(xiàn)非常規(guī)形態(tài)時(shí),需要術(shù)者增加輔助器械做出調(diào)整,甚至術(shù)中進(jìn)行IOL置換,不僅增加了手術(shù)時(shí)間,也增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在通過觀察白內(nèi)障手術(shù)不同設(shè)計(jì)的IOL植入過程中前、后襻及光學(xué)部的展開形態(tài)和時(shí)間,探討不同因素對(duì)折疊式丙烯酸酯IOL植入過程的影響,以期為臨床選擇和研發(fā)IOL推注裝置等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用系列病例觀察方法,選取2021年2—8月于陜西省眼科醫(yī)院日間手術(shù)中心完成超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)的患者1 005例,共納入1 005枚IOL,包括疏水性681枚,親水性324枚;C襻型733枚,板式272枚;一片式909枚,三片式96枚;預(yù)裝式620枚,非預(yù)裝式385枚。IOL屈光度為-7.0～+30.5 D。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行單純超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入術(shù);(2)使用折疊式丙烯酸酯IOL;(3)病歷資料和影像資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前瞳孔直徑<6 mm,影響觀察IOL植入過程者;(2)術(shù)中晶狀體后囊膜破裂,IOL置于睫狀溝內(nèi)或1期未植入IOL者;(3)術(shù)中懸韌帶斷裂,行IOL縫線固定者;(4)術(shù)中臨時(shí)更換預(yù)先選擇的IOL者;(5)術(shù)中使用非折疊式IOL者;(6)角膜有明顯病變引起術(shù)中視覺干擾者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》,研究方案經(jīng)西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào):20200035)。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者術(shù)前1 h均使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴(kuò)瞳3次,術(shù)中瞳孔直徑均>6 mm,手術(shù)分別由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資手術(shù)醫(yī)師完成,操作步驟的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范一致。表面麻醉后行右眼顳上方或左眼鼻上方10:00位透明角膜主切口,切口大小為2.2～2.8 mm,2:00位側(cè)切口,黏彈劑(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)填充前房后連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離及水分層,超聲乳化吸除晶狀體核及殘余皮質(zhì),超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)畢于前房注滿黏彈劑,通過透明角膜切口于囊袋內(nèi)植入折疊式丙烯酸酯IOL,分別水密主、側(cè)切口。所有手術(shù)均于21～24 ℃恒溫手術(shù)室完成。

1.2.2評(píng)估指標(biāo)及方法 觀察并記錄如下指標(biāo):(1)術(shù)前根據(jù)患者病例資料,記錄使用IOL品牌、型號(hào)及屈光度,根據(jù)IOL材質(zhì)將其分為疏水性及親水性;根據(jù)襻型設(shè)計(jì)將其分為C襻型及板式;根據(jù)光學(xué)部與腳襻材質(zhì)將其分為一片式及三片式;根據(jù)裝載方式將其分為預(yù)裝式及非預(yù)裝式[6]。(2)術(shù)中實(shí)時(shí)手術(shù)錄像(Lumera 700、Rescan 700顯微鏡,德國(guó)卡爾·蔡司公司),觀察并記錄IOL前襻、后襻及光學(xué)部展開形態(tài)。常規(guī)的IOL植入形態(tài)應(yīng)為前襻向醫(yī)師左側(cè)彎曲,后襻向醫(yī)師右側(cè)彎曲并擠壓到IOL光學(xué)部前表面,植入過程無推注器阻塞。將IOL前襻在囊袋內(nèi)植入的非常規(guī)形態(tài)分為反曲、扭轉(zhuǎn)、折疊、伸直;后襻植入時(shí)出現(xiàn)的非常規(guī)形態(tài)分為推注器內(nèi)卡頓、折疊、反曲、斷裂;前、后襻共同出現(xiàn)的非常規(guī)形態(tài)表現(xiàn)為IOL植入后光學(xué)部停止展開,前、后襻仍抱臂粘連,需器械輔助分開;IOL光學(xué)部出現(xiàn)的非常規(guī)形態(tài)分為翻轉(zhuǎn)、破損。(3)采用秒表計(jì)時(shí)器(nova4,深圳華為技術(shù)有限公司)記錄從IOL前襻頂端離開推注器至光學(xué)部停止展開所用時(shí)間,記為IOL展開時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)證實(shí)不符合正態(tài)分布,以M(Q1,Q3)表示,各組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示,當(dāng)總例數(shù)≥40且理論頻數(shù)≥5時(shí)采用χ2檢驗(yàn),當(dāng)總例數(shù)<40或理論頻數(shù)<5時(shí)采用Fisher確切概率法。影響IOL植入形態(tài)的相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非常規(guī)植入各因素差異比較

1 005枚IOL展開過程中,前襻植入出現(xiàn)非常規(guī)形態(tài)14枚(占1.4%),包括反曲7枚、折疊4枚、扭轉(zhuǎn)2枚、伸直1枚(圖1);后襻非常規(guī)形態(tài)101枚(占10.0%),包括推注器內(nèi)卡頓49枚、折疊40枚、反曲10枚、斷裂2枚(圖2);前、后襻抱臂需輔助分開22枚(占2.2%)(圖3);4枚(占0.4%)發(fā)生光學(xué)部翻轉(zhuǎn),2枚(占0.2%)發(fā)生光學(xué)部破損(圖4)。各影響因素中,使用C襻型IOL發(fā)生前襻非常規(guī)植入形態(tài)的比率高于板式IOL,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同IOL材質(zhì)、裝載方式、設(shè)計(jì)、屈光度及手術(shù)醫(yī)師IOL發(fā)生前襻非常規(guī)植入形態(tài)的比率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。使用親水性、非預(yù)裝、三片式、C襻型IOL發(fā)生后襻非常規(guī)植入形態(tài)的比率較高,后襻非常規(guī)植入的IOL屈光度低于常規(guī)植入,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.100、61.400、81.885、7.587,Z=-3.377;均P<0.05)(表2)。1 005枚IOL植入過程中,發(fā)生前、后襻抱臂粘連22枚(占2.2%),均為疏水性IOL;發(fā)生光學(xué)部翻轉(zhuǎn)4枚(占0.4%),均為非預(yù)裝式IOL。

圖1 IOL前襻植入時(shí)非常規(guī)形態(tài) A:反曲 B:扭轉(zhuǎn) C:折疊 D:伸直

圖2 IOL后襻植入時(shí)非常規(guī)形態(tài) A:推注器內(nèi)卡頓 B:折疊 C:反曲 D:斷裂

圖3 IOL的前、后襻抱臂需輔助分開 A:前、后襻抱臂 B:器械輔助分開

圖4 IOL光學(xué)部非常規(guī)形態(tài) A:翻轉(zhuǎn) B:破損

表1 IOL前襻非常規(guī)植入各因素差異比較Table 1 Comparison of factors for unconventional implantation of leading haptic因素前襻非常規(guī)植入(N=14)前襻常規(guī)植入(N=991)χ2/Z值P值材質(zhì)a[n(%)]0.7330.567 疏水8(57.14)673(69.91) 親水6(42.86)318(32.09)裝載方式a[n(%)]0.8210.365 預(yù)裝7(50.00)613(61.86) 非預(yù)裝7(50.00)378(38.14)設(shè)計(jì)b[n(%)]-0.636 一片式12(85.71)897(90.51) 三片式2(14.29)94(9.49)形狀b[n(%)]-0.028 C襻型14(100.00)719(72.55) 板式0(0.00)272(27.45)IOL屈光度c[M(Q1,Q3),D]21(17,21.5)20(15,22.5)-0.1080.914手術(shù)醫(yī)師b[n(%)]-0.730 A6(42.86)483(48.74) B4(28.57)298(30.07) C4(28.57)210(21.19) 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:Fisher檢驗(yàn);c:Mann-Whitney U檢驗(yàn)) IOL:人工晶狀體;-:無數(shù)據(jù) Note:(a:χ2 test;b:Fisher test;c:Mann-Whitney U test) IOL:intraocu-lar lens;-:no data

表2 IOL后襻非常規(guī)植入各因素差異比較Table 2 Comparison of factors for unconventional implantation of trailing haptic因素后襻非常規(guī)植入(N=101)后襻常規(guī)植入(N=904)χ2/Z值P值材質(zhì)a[n(%)]9.1000.003 疏水55(54.46)626(69.25) 親水46(45.54)278(35.75)裝載方式a[n(%)]61.400<0.001 預(yù)裝26(25.74)594(65.71) 非預(yù)裝75(74.26)310(34.29)設(shè)計(jì)a[n(%)]81.885<0.001 一片式66(65.35)843(93.25) 三片式35(34.65)61(6.75)形狀a[n(%)]7.5870.006 C襻型62(61.39)671(74.23) 板式39(38.61)233(25.77)IOL屈光度b[M(Q1,Q3),D]17.5(9,22)20.5(15,22.5)-3.3770.001手術(shù)醫(yī)師a[n(%)]14.9290.001 A46(45.54)443(49.00) B45(44.56)257(28.43) C10(9.90)204(22.57) 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:Mann-Whitney U檢驗(yàn)) IOL:人工晶狀體 Note:(a:χ2 test;b:Mann-Whitney U test) IOL:intraocular lens

2.2 多因素Logistic回歸分析后襻非常規(guī)植入形態(tài)危險(xiǎn)因素

將影響上述后襻非常規(guī)植入形態(tài)的變量納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示IOL材質(zhì)、裝載方式、設(shè)計(jì)及手術(shù)醫(yī)師均是后襻非常規(guī)植入形態(tài)的影響因素(OR=9.894、3.720、6.810、1.338,均P<0.05)。植入親水性IOL發(fā)生后襻非常規(guī)植入形態(tài)風(fēng)險(xiǎn)是疏水性IOL的9.894倍(OR=9.894,95%CI:3.789～25.838),植入非預(yù)裝式IOL發(fā)生后襻非常規(guī)植入形態(tài)風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)裝式的3.720倍(OR=3.720,95%CI:1.541～4.543),植入三片式IOL發(fā)生后襻非常規(guī)植入形態(tài)風(fēng)險(xiǎn)是一片式的6.810倍(OR=6.810,95%CI:3.206～14.469)(表3)。

2.3 不同手術(shù)醫(yī)師植入IOL種類及數(shù)量比較

手術(shù)醫(yī)師A植入IOL 489枚,其中親水性182枚(占37.2%);手術(shù)醫(yī)師B植入IOL 302枚,其中親水性49枚(占16.2%);手術(shù)醫(yī)師C植入IOL 214枚,其中親水性93枚(占43.5%)。不同手術(shù)醫(yī)師植入IOL種類數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.841,P<0.05)。

表3 IOL后襻植入非常規(guī)形態(tài)多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of factors related to unconventional trailing haptic status in IOL implantation因素B值SE值Wald值Df值P值OR值95%CI下限上限材質(zhì)(1=親水,0=疏水)2.2920.49021.8991<0.0019.8943.78925.838裝載方式(1=非預(yù)裝,0=預(yù)裝)1.3140.29220.2961<0.0013.7202.1016.588設(shè)計(jì)(1=三片式,0=一片式)1.9180.38424.8981<0.0016.8103.20614.469形狀(1=C襻型,0=板式)0.7900.4612.94110.0862.2030.8935.433屈光度(D)0.0130.0180.54710.4601.0130.9781.050手術(shù)醫(yī)師(2=B,1=A,0=C)0.2910.1116.83010.0091.3381.0761.665 注:IOL:人工晶狀體;OR:比值比;CI:置信區(qū)間 Note:IOL:intraocular lens; OR:odds ratio;CI:confidence interval

2.4 IOL展開時(shí)間比較

疏水性IOL平均展開時(shí)間為26.12(21.21,30.91)s,明顯長(zhǎng)于親水性IOL的3.03(2.16,4.49)s,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-25.603,P<0.05);C襻型IOL平均展開時(shí)間為25.53(19.41,30.25)s,明顯長(zhǎng)于板式IOL的2.70(2.08,3.69)s,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-23.764,P<0.05);一片式IOL和三片式IOL平均展開時(shí)間分別為18.9(15.14,23.06)s和22.06(3.85,28.6)s,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.310,P>0.05)。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展和折疊式IOL設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn),超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入手術(shù)的安全性及有效性不斷提高。本研究中,大多數(shù)IOL植入過程順利且流暢,前、后襻及光學(xué)部以正常形態(tài)通過推注器植入晶狀體囊袋內(nèi),但仍有一小部分IOL在植入過程中出現(xiàn)非常規(guī)植入形態(tài),需實(shí)時(shí)調(diào)整,必要時(shí)進(jìn)行IOL置換以保證手術(shù)的安全性。

本研究中,1 005枚IOL植入過程中14枚IOL前襻釋放出推注器時(shí)發(fā)生反曲、扭轉(zhuǎn)、折疊及伸直等非常規(guī)形態(tài),占1.4%。常規(guī)IOL植入時(shí)前襻應(yīng)向醫(yī)師的左側(cè)彎曲,當(dāng)前襻發(fā)生反曲或扭轉(zhuǎn)時(shí),需通過角膜切口內(nèi)旋轉(zhuǎn)推注器來恢復(fù)正常的前襻方向,如果無法恢復(fù)正常方向可能會(huì)導(dǎo)致IOL光學(xué)部發(fā)生翻轉(zhuǎn)[2];而理想的IOL植入過程中應(yīng)盡量減少非常規(guī)旋轉(zhuǎn)推注設(shè)備,以避免對(duì)手術(shù)切口的損傷[7]。以折疊、伸直形態(tài)進(jìn)入囊袋內(nèi)的前襻增加了晶狀體囊袋的張力及損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中,101枚IOL后襻植入過程出現(xiàn)非常規(guī)植入形態(tài),占10.0%,包括推注器內(nèi)卡頓49枚、折疊40枚、反曲10枚、斷裂2枚。當(dāng)IOL后襻發(fā)生推注器內(nèi)卡頓,在釋放IOL時(shí),通常后襻會(huì)置于手術(shù)切口外,需要使用定位鉤輔助將后襻置于囊袋內(nèi),增加了IOL在囊袋內(nèi)的不穩(wěn)定性及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。IOL的襻設(shè)計(jì)能夠增加IOL在囊袋內(nèi)機(jī)械及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[8],襻的卡頓會(huì)增加其變形的可能性,降低襻原有的支撐力,而襻的斷裂會(huì)直接導(dǎo)致IOL有效位置發(fā)生偏心或位移,影響術(shù)后視覺質(zhì)量[9],故術(shù)中對(duì)2例后襻斷裂的IOL給予置換。后襻發(fā)生反曲和折疊同樣也需要增加額外的手術(shù)操作,這均增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn),IOL置換同時(shí)也增加了術(shù)者及患者的心理壓力。IOL材質(zhì)、裝載方式、設(shè)計(jì)及手術(shù)醫(yī)師與IOL后襻植入出現(xiàn)非常規(guī)形態(tài)相關(guān)。植入親水性、非預(yù)裝式或三片式IOL可增加植入過程出現(xiàn)后襻非常規(guī)形態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)。親水性丙烯酸酯IOL較疏水性更加柔軟且有彈性,可以有效減少植入時(shí)由于折疊而產(chǎn)生的表面改變或損傷[10],但這種特性也使其在通過推注器的過程中更容易發(fā)生形態(tài)變化[11],從而增加非常規(guī)形態(tài)植入的風(fēng)險(xiǎn)。Rajesh[12]在對(duì)317例白內(nèi)障術(shù)后患者的隨訪中發(fā)現(xiàn),親水性IOL襻較疏水性IOL更易發(fā)生彎曲或折疊。非預(yù)裝式IOL增加手術(shù)中醫(yī)師裝載IOL的步驟,醫(yī)師裝載經(jīng)驗(yàn)及植入IOL的操作也對(duì)后襻植入形態(tài)有一定影響[13-14]。本研究所有手術(shù)操作由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資手術(shù)醫(yī)師完成,非預(yù)裝式IOL均按照推薦方法的步驟進(jìn)行裝載,因此,IOL種類和數(shù)量不同可能是不同手術(shù)醫(yī)師間IOL后襻植入出現(xiàn)非常規(guī)形態(tài)差異的相關(guān)原因。IOL屈光度對(duì)IOL植入過程未造成影響,與之前的研究一致,IOL屈光度及其光學(xué)部厚度與植入后有效晶狀體位置有關(guān),但并未對(duì)IOL植入過程中襻的形態(tài)造成影響[15]。

本研究還觀察到22枚IOL發(fā)生前、后襻的抱臂粘連,占2.2%,均為疏水性一片式IOL,在IOL停止展開后襻仍未分離,需手術(shù)器械輔助分離粘連的前、后襻,以便將其定位到正確位置。前、后襻的粘連可能是由于襻之間黏彈劑的缺乏所造成,在植入前對(duì)IOL進(jìn)行潤(rùn)濕可以有效減少前后襻及其與光學(xué)面的粘連[16]。植入過程中額外分離粘連襻的操作不僅增加了IOL及晶狀體囊袋或眼內(nèi)結(jié)構(gòu)受損風(fēng)險(xiǎn),還增加了手術(shù)步驟和時(shí)長(zhǎng)[17]。所有IOL植入過程中,4枚發(fā)生光學(xué)部翻轉(zhuǎn),占0.4%,均為非預(yù)裝式IOL,所有翻轉(zhuǎn)的IOL均與術(shù)者錯(cuò)誤裝載有關(guān),預(yù)裝式IOL在使用過程中避免了術(shù)者錯(cuò)誤裝載的可能性,降低了人工操作造成IOL損壞或翻轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。此外,使用預(yù)裝式IOL能夠減少術(shù)中對(duì)IOL裝載的準(zhǔn)備,從而縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[19-20]。Nawa等[21]研究表明,前后曲率半徑相似的前雙凸IOL在發(fā)生翻轉(zhuǎn)時(shí)不會(huì)引起術(shù)后較大的屈光度改變,但高屈光度后凸型IOL翻轉(zhuǎn)植入后會(huì)引起明顯的近視漂移。為避免患者術(shù)后因IOL翻轉(zhuǎn)帶來的影響,在安全情況下應(yīng)對(duì)術(shù)中翻轉(zhuǎn)的IOL進(jìn)行調(diào)整。術(shù)者在非預(yù)裝式IOL裝載時(shí)應(yīng)遵循裝載流程,盡量減少IOL翻轉(zhuǎn)。本研究中2枚IOL植入過程中發(fā)生光學(xué)部破損,占0.2%,均為一片式疏水性IOL。疏水性丙烯酸IOL是由丙烯酸和甲基丙烯酸共聚物制成的,這使其具有一定的硬度和持久性,但缺乏彈性,展開動(dòng)作較緩慢,植入過程中更易出現(xiàn)裂紋、凹痕和劃痕[11],導(dǎo)致植入后由于IOL變形而降低光學(xué)質(zhì)量[22]。先前的研究表明,IOL推注器設(shè)計(jì)和包裝不良、醫(yī)師手動(dòng)操作和裝載不當(dāng)、IOL通過推注器時(shí)的摩擦以及用于裝載和IOL注射的黏彈劑類型都可能是導(dǎo)致IOL光學(xué)部損傷的原因[23-25]。

本研究結(jié)果表明,親水性較疏水性IOL、板式較C襻型IOL植入時(shí)間明顯縮短,與Bozukova等[26]研究結(jié)果相似,疏水性材質(zhì)有更好的硬度和形狀記憶能力,植入疏水性IOL展開時(shí)間明顯長(zhǎng)于親水性。故植入親水性IOL可以有效縮短IOL展開時(shí)間,減少因不完全的IOL展開而引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[27],同時(shí)也有助于減少整體手術(shù)時(shí)間。IOL形狀與展開時(shí)間的相關(guān)性考慮與本研究納入的板式IOL均為親水性材質(zhì)、C襻型IOL大多為疏水性材質(zhì)有關(guān)。

綜上所述,本研究為國(guó)內(nèi)首次記錄分析IOL植入形態(tài)的數(shù)據(jù),報(bào)告了1 005枚IOL植入時(shí)出現(xiàn)的非常規(guī)形態(tài)和展開時(shí)間,分析了IOL材質(zhì)、設(shè)計(jì)、形狀、裝載方式、屈光度及其手術(shù)醫(yī)師對(duì)植入過程的影響,研究結(jié)果可幫助眼科醫(yī)師選擇IOL和IOL推注裝置。臨床中,應(yīng)充分考慮IOL植入過程可能出現(xiàn)的問題以及對(duì)患者的潛在危害,并在術(shù)中對(duì)非常規(guī)形態(tài)植入的IOL及時(shí)處理以降低手術(shù)帶給患者的不必要風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),本研究也為IOL設(shè)計(jì)和預(yù)裝系統(tǒng)的研發(fā)提供了參考。由于本研究納入IOL種類和數(shù)量有限,本研究結(jié)果仍需進(jìn)行進(jìn)一步的多中心、大樣本研究驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明謝雪、梁嬌嬌:采集數(shù)據(jù)、分析和解釋數(shù)據(jù)、文章撰寫;曲來強(qiáng):參與試驗(yàn)設(shè)計(jì)、采集數(shù)據(jù)、分析和解釋數(shù)據(jù);嚴(yán)宏:直接參與選題、醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、對(duì)文章知識(shí)性內(nèi)容的審閱和智力性內(nèi)容的修改及定稿