王文亮，方后山，張 杰，陳家平

（六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237011）

腕管綜合征（carpaltunnel syndrome，CTS）是常見(jiàn)的正中神經(jīng)卡壓疾病之一[1]，以手部及前臂疼痛、麻木和刺痛為主要臨床表現(xiàn)。病理機(jī)制是機(jī)械損傷、腕管壓力增加和腕管內(nèi)正中神經(jīng)缺血性損傷，導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓迫[2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[3]，每年CTS的發(fā)生率為276/10萬(wàn)，老年人為主。目前針對(duì)輕到中度CTS患者，多采取夾板、激素、理療、超聲波等常規(guī)治療，然而難以徹底根治CTS，容易反復(fù)發(fā)作[4]。目前中醫(yī)治療CTS取得了很大的進(jìn)展，包括針灸、推拿等均取得了良好的臨床療效[5-6]。其中浮針療法是以經(jīng)絡(luò)理論中的皮部理論作為理論基礎(chǔ)，以痛為腧，以平掃法行針，疼痛緩解后留針，達(dá)到通絡(luò)止痛、延長(zhǎng)治療效果的目的[7]。手法按摩能有效改善局部炎癥反應(yīng)，緩解局部疼痛[8]。既往研究浮針聯(lián)合手法按摩主要應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥、膝骨性關(guān)節(jié)炎、肩周炎等疾病[9-11]。目前二者聯(lián)合應(yīng)用治療CTS的臨床療效尚未明確?；诖?，本研究擬通過(guò)開(kāi)展前瞻性臨床試驗(yàn)探討浮針聯(lián)合手法按摩對(duì)CTS患者臨床療效及神經(jīng)電生理等指標(biāo)的影響，并進(jìn)一步探討其潛在的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《2016 AAOS臨床實(shí)踐循證指南：腕管綜合征管理》[12]中CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）參照臨床分度標(biāo)準(zhǔn)[13]，分度屬于輕、中度者；（2）血常規(guī)正常；（3）愿意配合浮針及手法按摩療法，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床依從性差，拒絕接受臨床隨訪者；（2）合度頸椎病與頸椎間盤(pán)突出癥、多發(fā)神經(jīng)炎和脊髓腫瘤等的患者；（3）合并內(nèi)科嚴(yán)重疾病者；（4）有手腕部手術(shù)史或合并腕部外傷骨折等骨性疾病者；（5）不同意接受浮針治療者。

1.4 研究對(duì)象 選取2020年6月至2021年12月在六安市中醫(yī)院治療的105例CTS患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為浮針組和對(duì)照組。本研究通過(guò)六安市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：YJ-KY-20200321-002），患者及家屬知曉方案，均已簽署知情同意書(shū)。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 所有治療方案及操作均由六安市中醫(yī)院骨傷三科團(tuán)隊(duì)制定和執(zhí)行。對(duì)照組及浮針組患者均給予甲鈷胺片口服，用量用法：0.5 mg/次，3次/d。療程2個(gè)月。

1.5.2 對(duì)照組 在上述基礎(chǔ)療法上聯(lián)合手法按摩，推拿手法參考《腕管綜合征》[14]，手法分推揉法、彈撥法、順筋法、牽引法、松散法。（1）推揉法：于患者前臂屈側(cè)面用大魚(yú)際自上而下進(jìn)行推揉，然后用雙手拇指沿前臂上端即正中神經(jīng)走向區(qū)腕部從上而下疊揉2~3次。（2）彈撥法：以腕管縱軸向垂直方向?yàn)橹行?，用拇指進(jìn)行從上而下的彈撥，2~3遍。（3）順筋法：由近到遠(yuǎn)推拿腕管處至肌腱位置，2~3遍。（4）牽引法：術(shù)者左手抵住患側(cè)腕部，右手手指握住患處進(jìn)行牽拉、旋轉(zhuǎn)，向外側(cè)擠壓并抖動(dòng)。上述手法按摩均2次/d，每次約30 min，療程為2個(gè)月。

1.5.3 浮針組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上施以浮針療法。浮針治療：根據(jù)施穴部位選取尺寸合適的一次性浮針，患者取坐位，先用手指指腹確定疼痛部位。CTS常見(jiàn)的施穴點(diǎn)[15]多位于肱橈肌、肱肌、斜角肌、屈拇長(zhǎng)肌、屈指淺肌、屈指深肌肌腹等處，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒后，選取大小合適的浮針，常規(guī)碘伏消毒，采用配套的進(jìn)針器使浮針?lè)较蛑睂?duì)進(jìn)針點(diǎn)，并于進(jìn)針處行掃散手法，間隔2~4 min，重復(fù)1～2次，待疼痛緩解、患肌舒緩后，抽出針芯，留置軟套管并使用膠布固定，2次/周，治療2個(gè)月，共16次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 治療前和治療后使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估。

1.6.2 Levine腕管綜合征問(wèn)卷[16]對(duì)治療前和治療后的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估近期疼痛、麻木、無(wú)力、夜間癥狀和抓握功能等，得分越高表示癥狀越重。所有問(wèn)題評(píng)分的分?jǐn)?shù)總和除以問(wèn)題個(gè)數(shù)為總評(píng)分。

1.6.3 腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài) 采用GSS評(píng)分量表（global symptoms score，GSS）[17]分別于治療前、治療后進(jìn)行評(píng)估。GSS量表中包含感覺(jué)異常、肌力減退兩方面內(nèi)容，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越差。

1.6.4 神經(jīng)電生理檢測(cè) 采用DK型肌電圖機(jī)檢測(cè)正中神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）波幅、正中神經(jīng)感覺(jué)動(dòng)作電位（SNAP）波幅、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度（SCV）及腕正中神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)潛伏期（DML）。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[18]擬定。痊愈：臨床癥狀及體征消失，手指、手腕活動(dòng)自如，屈腕伸腕試驗(yàn)陰性，日常生活及運(yùn)動(dòng)后無(wú)不適。有效：臨床體征較治療前顯著改善，不影響生活。無(wú)效：臨床癥狀與體征無(wú)改善。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，VAS評(píng)分、Levine總評(píng)分、肌肉減退及感覺(jué)異常評(píng)分及神經(jīng)電生理學(xué)指標(biāo)DML、CMAP、SCV、SNAP水平等計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。療效評(píng)價(jià)以例和百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 最終105例患者全部完成隨訪。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、Levine總評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分、Levine總評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者VAS評(píng)分、Levine總評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且浮針組患者VAS評(píng)分、Levine總評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。表明浮針在緩解輕、中度腕管綜合征患者疼痛、麻木等方面療效更佳。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、Levine總評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、Levine總評(píng)分比較（±s，分）

?

2.3 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)比較 治療前兩組患者肌肉減退及感覺(jué)異常評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者肌肉減退及感覺(jué)異常評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且浮針組患者肌肉減退及感覺(jué)異常評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。表明浮針緩解輕、中度腕管綜合征患者感覺(jué)異常及肌肉減退效果更好。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)比較 （±s，分）

肌肉減退評(píng)分感覺(jué)異常評(píng)分治療前治療后tP治療前治療后tP對(duì)照組 52 4.53±0.23 4.07±0.40 7.269 0.000 3.19±0.31 2.96±0.26 4.050 0.000浮針組 53 4.52±0.19 3.78±0.47 10.532 0.000 3.16±0.36 2.64±0.41 6.912 0.000 t0.3713.3940.3894.673 P0.7110.0010.6970.000組別n

2.4 兩組患者治療前后DML及CMAP波幅比較 治療前兩組患者DML及CMAP波幅比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者DML均低于治療前（P<0.05），且浮針組患者DML低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者治療后CMAP波幅均高于治療前（P<0.05），且浮針組患者CMAP波幅高于對(duì)照組（P<0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者治療前后DML 及CMPA 波幅比較 （±s）

表4 兩組患者治療前后DML 及CMPA 波幅比較 （±s）

DML/msCMAP波幅/mV治療前治療后tP治療前治療后tP對(duì)照組 52 5.15±0.27 4.39±0.39 11.615 0.000 4.90±0.12 5.24±0.17 -11.750 0.000浮針組 53 5.14±0.46 3.85±0.37 15.998 0.000 4.91±0.20 5.48±0.58 -6.719 0.000 t0.1687.243-0.378-2.895 P0.8670.0000.7060.000組別 n

2.5 兩組患者治療前后SCV及SNAP波幅比較 治療前兩組患者SCV、SNAP波幅比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者SCV及SNAP波幅均高于治療前（P<0.05），且浮針組患者SCV及SNAP波幅高于對(duì)照組（P<0.05）。表明浮針組在神經(jīng)電生理恢復(fù)方面優(yōu)于對(duì)照組。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患者治療前后SCV 及SNAP 波幅比較 （±s）

表5 兩組患者治療前后SCV 及SNAP 波幅比較 （±s）

SCV/（m/s）SNAP波幅/μV治療前治療后tP治療前治療后tP對(duì)照組 52 36.69±5.02 38.92±3.86 -2.541 0.000 8.56±0.31 9.54±0.51 -11.822 0.000浮針組 53 37.23±5.71 40.87±3.77 -3.875 0.000 8.48±0.52 10.39±0.95 -12.892 0.000 t-0.509-2.6111.005-5.721 P 0.6120.0100.3170.000組別 n

2.6 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組總有效率為76.92%（40/53），浮針組總有效率為94.34%（50/53），浮針組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見(jiàn)表6）

表6 兩組患者臨床療效比較

3 討論

CTS的患病率為4%～5%，其中易感人群是中老年人。隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率會(huì)持續(xù)升高，因此CTS是值得骨科醫(yī)生關(guān)注的一個(gè)重要領(lǐng)域，需要制定切實(shí)有效的治療策略。隨著診斷水平的提高及診斷儀器的發(fā)展，CTS一般能被早期診斷，而對(duì)于輕、中度CTS患者，常采用夾板、激素、理療、瑜伽、超聲波治療。然而，這些治療往往效果不明顯，且需要有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療師指導(dǎo)。患有嚴(yán)重的CTS或電生理檢查診斷為神經(jīng)損傷的患者需要手術(shù)減壓，手術(shù)費(fèi)用高昂且術(shù)后并發(fā)癥多[19]。目前尚無(wú)確切藥物及治療手段能延緩或逆轉(zhuǎn)CTS病程，因此本研究探討中醫(yī)傳統(tǒng)療法——浮針聯(lián)合手法按摩治療CTS的臨床療效。

本研究中浮針療法屬中醫(yī)學(xué)針灸治療技術(shù)，是以經(jīng)絡(luò)理論中的皮部理論作為理論基礎(chǔ)，采用近治原則，以痛為腧，以平掃法行針，疼痛緩解后進(jìn)行留針，不僅可增強(qiáng)通絡(luò)止痛效果，同時(shí)也可使治療效果更加持久。臨床研究[20-21]顯示，浮針療法僅作用于皮下疏松結(jié)締組織，可通過(guò)機(jī)械刺激、液晶態(tài)效應(yīng)及引徠效應(yīng)達(dá)到緩解疼痛的效果。浮針療法現(xiàn)已應(yīng)用于慢性頭痛、軟組織傷痛、腰椎間盤(pán)突出癥等疾病的治療中[22-23]。另外，手法按摩是依據(jù)人體氣血在十二經(jīng)脈中的循行規(guī)律，配合針灸等操作治療疾病，其可促進(jìn)神經(jīng)根松弛，起到舒筋止痛、調(diào)和氣血的功效[22-23]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，按摩能夠促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善神經(jīng)痙攣，進(jìn)而緩解痛感[24]，目前已廣泛應(yīng)用于治療腰椎間盤(pán)突出癥等疾病。本研究通過(guò)前瞻性臨床試驗(yàn)探討浮針聯(lián)合手法按摩能否改善CTS患者腕關(guān)節(jié)功能，以及對(duì)神經(jīng)電生理等指標(biāo)的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，浮針聯(lián)合手法按摩能明顯提高CTS患者的臨床治療總有效率，并能顯著降低患者VAS評(píng)分及Levine總評(píng)分，有改善CTS患者的腕關(guān)節(jié)肌力減退及感覺(jué)異常的效果，表明浮針聯(lián)合手法按摩能有效促進(jìn)CTS患者腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)，減輕患者疼痛，從而提高治療效果。

CTS的特征性病理改變包括機(jī)械損傷、腕管壓力增加和腕管內(nèi)正中神經(jīng)缺血性損傷等。其中，腕管內(nèi)壓力增加導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓為根本因素，而腕關(guān)節(jié)背伸會(huì)使腕管壓力增加到初始水平的10倍以上，而腕關(guān)節(jié)屈曲會(huì)使腕管壓力增加8倍[25]。因此，腕關(guān)節(jié)重復(fù)活動(dòng)是CTS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。另一方面，在神經(jīng)損傷中，正中神經(jīng)損傷一個(gè)值得注意的過(guò)程是脫髓鞘，當(dāng)神經(jīng)經(jīng)常暴露在自動(dòng)應(yīng)力中時(shí)就會(huì)發(fā)生脫髓鞘。神經(jīng)脫髓鞘發(fā)生在受壓部位，并擴(kuò)散到軸突完好的交感節(jié)段。隨著持續(xù)壓迫，流向神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管系統(tǒng)的血液被中斷，導(dǎo)致血-神經(jīng)屏障的改變和神經(jīng)內(nèi)膜水腫。于是出現(xiàn)靜脈充血、缺血和局部代謝改變[26]。在本研究中，浮針聯(lián)合手法按摩能有效縮短腕正中神經(jīng)末端DML，進(jìn)一步提高正中神經(jīng)CMAP波幅、SNAP波幅，提高正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的SCV，從而改善正中神經(jīng)損傷后神經(jīng)電生理特性，并能促進(jìn)CTS患者進(jìn)行早期功能訓(xùn)練。因此浮針聯(lián)合手法按摩能通過(guò)改善神經(jīng)電生理特性，促進(jìn)肌力康復(fù)，緩解CTS患者短期疼痛，提高CTS患者臨床療效。本研究給提示，浮針聯(lián)合手法按摩能有效提高腕管綜合征患者腕關(guān)節(jié)臨床療效，其機(jī)制可能是通過(guò)改善神經(jīng)電生理特性，減輕正中神經(jīng)壓迫癥狀。

然而，本研究仍存在不足之處，包括納入樣本量較少，且部分觀察指標(biāo)具有主觀性，神經(jīng)電生理學(xué)指標(biāo)檢測(cè)易受外界因素影響等。因此，目前尚需繼續(xù)完善臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，納入更多的病例，以及開(kāi)展體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)，深入機(jī)制研究，來(lái)進(jìn)一步闡明浮針聯(lián)合手法按摩對(duì)腕管綜合征患者臨床療效及具體的作用機(jī)制。

綜上所述，浮針聯(lián)合手法按摩能有效提高CTS患者臨床療效，有效緩解短期疼痛，其機(jī)制可能與改善神經(jīng)電生理特性及肌力恢復(fù)有關(guān)。