全貞雪

（首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院/北京電力醫(yī)院，北京 100073）

脈診是最具中醫(yī)特色的切診，學(xué)界出現(xiàn)了多種脈學(xué)體系[1]，如增強脈診定性、定位、定量的金氏脈學(xué)[2-4]，與認知心理學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)和物理學(xué)成為一體的從要素分析的系統(tǒng)辨證脈學(xué)[5-7]，以及正在蓬勃發(fā)展的脈診數(shù)字化研究[8]。但是，這些新脈學(xué)體系因其模糊的原理和復(fù)雜的操作方法，未能在臨床廣泛應(yīng)用。部分學(xué)者認為，脈診客觀化研究的長期實踐目標仍是寸關(guān)尺、浮中沉三部九候的同步監(jiān)測[9]。既客觀又簡便易行的把脈方法仍是臨床所需。

基于脈象四要素和基礎(chǔ)脈象的寸口三部九候脈法是在寸口三部九候中，運用清代周學(xué)海的“位、數(shù)、形、勢”四要素中遲數(shù)、長短、寬窄、邊緣斂散等要素，和滑澀、虛實、微弱、細弦緊等基礎(chǔ)脈象，描述脈象形態(tài)的診脈方法。該方法盡可能全面規(guī)范地表達脈形，是較為客觀的診脈方法?，F(xiàn)闡述如下。

1 基于脈象四要素和基礎(chǔ)脈象的寸口三部九候脈法的操作

操作中為使個體知覺趨于穩(wěn)定，把脈時要保證寸關(guān)尺三部的位置和浮中沉三候的深淺不變。這是可重復(fù)感知脈象的必要條件。

1.1 脈象取法 醫(yī)者手指自然彎曲呈弓形感受患者橈動脈搏動，依據(jù)國家標準《中醫(yī)四診操作規(guī)范第4部分：切診》[10]，醫(yī)者指目緊貼被診者脈動部位并與其體表呈45°。依據(jù)高骨定關(guān)，橈骨莖突內(nèi)側(cè)處為關(guān)，關(guān)前腕側(cè)為寸，關(guān)后肘側(cè)為尺，橈動脈血流由尺向寸，三部血流相互影響。為得到穩(wěn)定脈象，寸關(guān)尺要三部同參，即三部在同等壓力下辨別脈象形態(tài)。

關(guān)于浮中沉三候輕重深淺，《難經(jīng)·五難》曰：“初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾者，腎部也。故曰輕重也?！盵11]簡言之，輕手至皮膚為浮取，按至肌肉為中取，重按至底與骨平為沉取，浮中沉壓力符合3∶9∶15。實踐中準確控制浮中沉的壓力較有難度，需長期錘煉。

1.2 基礎(chǔ)脈象 最早的脈學(xué)專著《脈經(jīng)》歸納了浮、芤、洪、滑、數(shù)、促、弦、緊、沉、伏、革、實、微、澀、細、軟、弱、虛、散、緩、遲、結(jié)、代、動24種脈象。其中浮沉、遲數(shù)、滑澀、虛實是綱領(lǐng)性脈象，此外微弱、細弦緊是臨床中易辨易成共識的脈象，文中將此13種脈象稱為基礎(chǔ)脈象。

浮沉可體現(xiàn)在基于脈象四要素和基礎(chǔ)脈象的寸口三部九候脈法的三候中，遲數(shù)與停頓可用數(shù)字表現(xiàn)，力量強弱可用虛實描述。脈象流利度可用滑、澀、弦描述，脈流流暢由尺向寸者為滑，脈流細短不暢且有間斷者為澀，脈流只有由沉向浮的向上力者為弦。點狀脈可用微、弱來描述，線形脈可用細、弦、緊表達。因脈形不只是點、線兩種形式，還需用四要素描述更加多樣的脈形。

1.3 脈象四要素 清代周學(xué)海《重訂診家直訣》提出脈象“位、數(shù)、形、勢”的四要素：“位者，浮沉尺寸也。數(shù)者，遲數(shù)結(jié)促也。形者，長短廣狹厚薄粗細剛?cè)?，猶算學(xué)家之有線面體也。勢者，斂舒伸縮進退起伏之有盛衰也?！盵12]周學(xué)海的要素分析法是解構(gòu)復(fù)合體脈象的有效方式，其中“位”“數(shù)”可用三部九候與脈搏次數(shù)表達清楚。周學(xué)海認為，脈“勢”雖然是判斷氣血盛衰的綱領(lǐng)，但“勢”來源于“形”，脈勢由脈形的寬窄、長短、進退、起伏構(gòu)成，脈形可歸納為點、線、面、體四種形態(tài)。

點狀脈不易描述大小，可用基礎(chǔ)脈象的微或弱描述。脈極細而軟似欲絕為微脈，稍大于微脈為弱脈。

線形脈依據(jù)張力由弱至強分為細、弦、緊。表達脈象既要記錄張力，也要描述長度，一般滿布脈長約5 mm，如：右尺脈沉取，脈細3 mm；左關(guān)脈中取，脈弦5 mm。脈的長度也可用醫(yī)者指目長度為單位，依此為基準按比例描述具體長度，若滿布為5 mm，現(xiàn)脈長為2.5 mm，可描述為指下1/2長。

面狀脈除描述長短，還需注明寬窄、斂散。周學(xué)海提出“寬窄指脈體之大小”，“斂散指脈邊之松緊”[12]。通常，脈寬即為橈動脈血管直徑，約2 mm。脈邊的斂散由血管壁的彈性強弱造成，血管壁彈性弱則脈邊散，如虛、散、洪脈；反之則脈邊斂，如實、芤、革、牢脈。描述面狀脈要寫明脈的長度、寬度及可能有的邊緣斂散情況，如：右尺脈中取，脈長4 mm、寬2 mm；右關(guān)脈中取，脈長5 mm、寬2 mm，邊弦（緊）。

球形脈在指下有球狀物的流動感，瞬間感知其大小較有難度，因而可直接用基礎(chǔ)脈象中的滑脈來描述?！睹}經(jīng)·滑脈》云：“滑脈，往來前卻流利，展轉(zhuǎn)替替然，與數(shù)相似?！盵13]《瀕湖脈學(xué)·滑脈》云：“滑脈，往來前卻，流利展轉(zhuǎn)，替替然如珠之應(yīng)指。漉漉如欲脫?！盵14]由此來看，滑脈有流利滑脈和如珠滑脈兩種形式，流利滑脈重點在于由尺向寸的脈流上，與線形、面狀脈一同出現(xiàn)，而如珠滑脈重點在于球體脈形。球形脈有時在三部指下表現(xiàn)，有時在寸上或寸關(guān)間、關(guān)尺間表現(xiàn)，因而有球體漉漉欲脫之感。描述球形脈，要表達清楚如珠滑脈的位置和力量強弱，如：左關(guān)脈中取指下如珠滑、有力；右關(guān)脈浮取指下虛，寸關(guān)之間如珠滑、無力。

以上是關(guān)于點線面體四種脈形的具體描述方法，利用四要素和基礎(chǔ)脈象清楚地表達脈形，脈形描述越客觀，越有利于脈象的辨證分析。

1.4 脈象記錄 在標準的“寸、關(guān)、尺”和“浮、中、沉”位置上，用滑澀、虛實、微弱、細弦緊等基礎(chǔ)脈象，和遲數(shù)、長短、寬窄、邊緣斂散等要素結(jié)合起來，如實表達每一候的脈形，可用表1填寫脈形，整合九候，整體脈象則一目了然。

表1 寸口三部九候脈法脈象記錄表

1.5 脈象采集 一般認為，正常脈是三部九候皆有脈象，但該情況幾乎沒有。實際上，浮取鮮有尺脈，沉取鮮有寸、關(guān)脈，通常僅在中取時三部同時有脈。把脈時首先判斷三部九候脈象之有無，然后判斷脈率與脈形。

三部九候搏動均來自心臟，因而遲數(shù)、脈律、止歇頻率一致，可在表中統(tǒng)一記錄脈搏次數(shù)和脈律止歇。關(guān)于某一候的脈形，若不能滿布，可能在指下，也可能在脈來側(cè)或脈去側(cè)。如微脈、弱脈、細脈等虛脈，因力弱多呈現(xiàn)在脈來側(cè)；如珠滑脈等陽脈，因流動性強多呈現(xiàn)在脈去側(cè)。因而脈形若在指下無需注明，若偏于一側(cè)則需注明。此外，脈象描述還要注明脈流，若脈流由尺向寸則屬滑脈，若無向前流動而有從沉向浮的抬舉力則屬弦脈。

三部九候具體脈象的采集，目的在于形成整體脈勢。周學(xué)海曰：“勢因形顯，斂舒成形于廣狹，伸縮成形于長短，進退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰則貫于諸勢之中，以為之綱者也?！盵12]可見，脈勢是判斷當(dāng)下辨證與未來疾病轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)。

2 基于脈象四要素和基礎(chǔ)脈象的寸口三部九候脈法在《傷寒論》方證中的應(yīng)用

2.1 太陽桂枝湯證脈象“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”[15]太陽中風(fēng)證脈浮緩，其脈象表達如表2。

表2 桂枝湯證脈象

表2顯示，人身最外之皮毛受到風(fēng)邪，浮取脈象最為顯著，浮取三部皆有，且脈形總長度最長。機體雖發(fā)熱，但邪散營陰，故脈率僅60次/min左右。自汗出則加速營陰損失，而左屬陰，故左側(cè)脈形變細。由于肺主皮毛，故右寸肺脈浮取滑，風(fēng)為陽邪，陽多陰少因而脈散無邊。病在表不在里，里欲解其外，因而兩側(cè)關(guān)尺脈均有陽氣伸展之滑象。整體脈象顯示皮毛受陽邪、陽浮而陰弱的病機。

2.2 太陽麻黃湯證脈象“太陽病，頭痛發(fā)熱，身痛腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，惡寒而喘著，麻黃湯主之?！盵15]麻黃湯證脈浮緊，其脈象表達見表3。

表3 麻黃湯證脈象

風(fēng)寒束表，表病脈浮，浮取脈象最有力且三部總長度最長。緊脈代表寒邪入侵，根據(jù)邪氣侵襲經(jīng)脈的不同位置，緊在寸則頭痛為主，在關(guān)則身痛骨節(jié)痛，在尺則腰痛為主。惡寒重則脈象弦緊且脈率慢，發(fā)熱重則有滑象且脈率快。喘重則浮取脈形大，沉取脈形小，喘不重則浮取和沉取的脈形差異不大。肺主皮毛，皮毛受寒邪，因而右寸緊象較左寸明顯。里氣不虧欲解表之病，兩側(cè)尺脈滑。整體脈象顯示寒邪束表正氣不虛的病機。

2.3 少陽小柴胡湯證脈象“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”[15]原文中小柴胡湯證沒有脈象，但是有關(guān)條文提到與太陽表病相比脈沉緊，也有條文總結(jié)脈弦細，因而后世認為小柴胡湯證脈弦，其脈象表達見表4。

表4 小柴胡湯證脈象

本證病位在半表半里，往來寒熱，最明顯的脈象在中??；少陽膽經(jīng)受邪，胸脅苦滿，最顯著的弦脈在左關(guān)。寒邪重則弦象重，正氣足則滑象顯。邪氣入半，正氣虧虛，多見細脈。凡十一臟皆取決于膽，肝主疏泄，因而少陽影響其他臟腑氣機，氣機郁滯出現(xiàn)弦脈。浮取右關(guān)細，伴寸關(guān)之間弦滑，則心煩喜嘔；浮取右關(guān)偏寸弦有力，則胸中煩而不嘔；中取右關(guān)細弦，伴寸關(guān)之間如珠虛滑，則渴；中取右關(guān)弦偏尺側(cè)，則腹中痛；中取左關(guān)弦而有力，則脅下痞硬；中取右關(guān)指下弦且寸關(guān)之間如珠滑，則心下悸、小便不利；浮取右寸弦滑且關(guān)脈不虛，則不渴、身有微熱；中取右寸弦，則咳。受少陽氣郁影響，中氣、宗氣、胃氣、脾氣、肝氣、三焦、太陽、肺氣的相應(yīng)位置均出現(xiàn)弦脈。因氣滯干擾各臟腑時間短暫，所以小柴胡湯具有許多或然證。病未完全入里，兩側(cè)尺脈沉取雖細仍有滑象。整體脈象顯示風(fēng)寒邪氣入少陽半表半里，氣郁影響其他臟腑功能的病機。

2.4 少陰通脈四逆湯證脈象“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！盵15]其脈象表達見表5。

表5 通脈四逆湯證脈象

少陰病邪氣入里正氣已虧，脈象以沉取和中取為主，浮取則無脈或細弱；若寒邪直中正氣未虧，則沉取脈象有力；若已下利清谷正氣虛損，則脈微欲絕。右寸浮取有弱脈，相應(yīng)癥狀為面赤、咽痛；右關(guān)浮取偏寸側(cè)脈細短，相應(yīng)癥狀有腹痛、干嘔。兩組癥狀看似實熱郁滯，實則右側(cè)寸關(guān)僅浮取有脈而無尺脈相連，屬于無根之象，源于陰盛格陽。整體脈象顯示少陰里病，陰盛格陽，虛陽外越，陰陽離絕的病機。

脈象是橈動脈在不同壓力下的搏動，寸關(guān)尺三部或浮中沉三候脈形通常具有遞進關(guān)系。若寸關(guān)浮取或中取脈象失去后一部或深一候的脈流連續(xù)性，則說明氣血陰陽的失調(diào)。上表右側(cè)關(guān)脈浮取，脈流與尺脈和中取均不連續(xù)，說明脾胃陰陽氣血分離，脾精不升胃氣不降。胃氣虛逆所以干嘔和面赤假熱，脾精虧虛才是疾病的本源。少陰寒證下利，陰陽欲離決，用通脈四逆湯回陽救逆。

2.5 厥陰當(dāng)歸四逆湯證脈象“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。內(nèi)有久寒者，當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯?！盵15]其脈象表達見表6。

表6 當(dāng)歸四逆湯證脈象

厥陰經(jīng)脈血虛，因而脈細；陰陽之氣不相順接，手足厥寒，中取至關(guān)而止；病已入里，沉取細欲絕。方中當(dāng)歸和桂枝均為調(diào)和營衛(wèi)養(yǎng)血之物，目的是改善血虛本質(zhì)；細辛、通草散寒通陽，使氣行則血行。當(dāng)歸四逆久寒證用吳茱萸、生姜，說明久寒位置在中，關(guān)脈中取則呈弦脈。肝藏血，脾胃為營血之原，營血長期受寒而凝滯，因而用暖肝散寒的吳茱萸和溫胃散寒的生姜解久寒。整體脈象顯示疾病入里，經(jīng)脈血虛凝滯不通的病機。

2.6 厥陰麻黃升麻湯證脈象“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，吐膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！盵15]其脈象表達見表7。

表7 麻黃升麻湯證脈象

傷寒表證誤下造成里虛，營血受損脈遲，脾腎驟虛尺脈沉取微欲絕。右寸中取與關(guān)尺失去脈流連續(xù)，說明肺脈無根，氣血陰陽嚴重失調(diào)。表邪未解因誤下，陷下入里而郁，因而右寸陷入中取脈象短且邊弦。誤下傷陰，邪陷化熱，郁熱破血妄行，因而咽喉不利吐膿血，血出左寸心脈細短且澀。整體脈象顯示里大虛卻邪結(jié)于上，陰陽之氣不相順接的手足厥逆厥陰病。泄利不止加速陰虛陽脫，陰陽分離在頃刻間，屬難治重癥。麻黃升麻湯提邪于外，清火降肺，潤肺養(yǎng)血，健脾止瀉，屬于表里兼治的權(quán)宜之計，在難治重病中尋求生路，努力使陰陽相續(xù)。

以上是基于脈象四要素和基礎(chǔ)脈象的寸口三部九候脈法在《傷寒論》具體方證中的應(yīng)用舉例，脈象記錄來源于原理分析和臨床實踐。舉例中沒有寫入線形脈的長度和面狀脈的大小，原因是臨床中脈象長短、寬窄因人而異，作為方證寬泛的脈象特征舉例不宜精確到具體數(shù)值。但是，脈形長短寬窄在實際應(yīng)用中十分重要，辨證作為階段性診斷，不同時間段的長短寬窄變化是判斷氣血虛實和邪氣進退的客觀依據(jù)。

3 討論

根據(jù)以上舉例，可以看出基于脈象四要素和基礎(chǔ)脈象的寸口三部九候脈法具有一定的優(yōu)勢，有助于八綱辨證、臟腑辨證，以及對病位病性、氣血陰陽、邪正盛衰病機的判斷。該方法通過全面的脈象記錄得到較為客觀的整體脈勢。整體脈的浮沉、脈率、脈形和脈勢為八綱辨證提供證據(jù)。如桂枝湯證的脈浮、小柴胡湯證的脈居中、通脈四逆湯證的脈沉，三者差異明顯，浮沉提示病位，浮為表病，沉為里病。脈搏頻率提示寒熱，脈數(shù)則熱，脈遲則寒。九候脈形與力量提示虛實，寬長有力為實證，反之為虛證。脈流趨勢提示陰陽，如：桂枝湯、麻黃湯證寸脈脈形大于尺脈、尺脈沉取滑為陽病，當(dāng)歸四逆湯、通脈四逆湯證尺脈脈形大于寸脈、尺脈沉取微細為陰病。

由于九候與臟腑的對應(yīng)關(guān)系，每候脈形提示五臟六腑的氣血狀態(tài)，為臟腑辨證提供依據(jù)。左右寸關(guān)尺分別代表不同的臟腑，相表里的臟腑中浮取代表六腑的氣血，沉取代表五臟的氣血。上述湯證中某候無脈說明該臟腑暫無氣血分配，有脈則說明氣血至，脈形大小和力量說明氣血的多少。每候脈的流利度代表該臟腑的氣機變化方向，滑為升發(fā)，弦為郁滯。每候的脈邊斂散提示該臟的陰藏能力，散為血隨氣散，斂則氣滯血凝且血虛于內(nèi)。通過五臟六腑的氣血分配狀態(tài)，可以分析出臟腑間的生克乘侮關(guān)系，這進一步為多臟腑相關(guān)的疾病辨證提供了依據(jù)。如小柴胡湯證的腹痛，左關(guān)脈弦有力同時右關(guān)中取弦且偏尺側(cè)，說明肝膽郁滯為主，脾氣不舒為輔，腹痛的原因是肝木克土。

九候間的脈象比較有助于辨別邪氣侵犯的位置和性質(zhì)，為病因診斷提供依據(jù)。與相鄰脈比較，異常有力的脈象提示受邪部位，而脈形提示邪氣的性質(zhì)。處在邪正相爭中的臟腑會得到更多氣血，因而相應(yīng)臟腑脈象會更有力。脈弦有力是氣滯，脈澀有力是血瘀，脈緊遲有力是寒邪盛，脈滑數(shù)有力是熱邪盛，脈緩滑有力是濕邪盛。人體代謝過程中產(chǎn)生的水飲、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，也因阻礙脈流呈現(xiàn)弦、滑、緊、澀等有力的脈象。上述麻黃湯證右寸浮取緊而有力代表皮毛受寒邪，麻黃升麻湯證中右寸中取短邊弦有力說明表病入里形成氣滯瘀熱壞病。辨別邪氣侵犯的病位和判斷六淫邪氣的性質(zhì)是外感病診斷的要點。

通過相鄰脈象的連續(xù)性失衡，可辨別氣血陰陽的失調(diào)，為病機判斷提供依據(jù)。人體的臟腑氣血相互連通，三部間或三候間都存在著連貫性。若相鄰臟腑失去脈形遞進關(guān)系，說明氣血陰陽流通受阻，提示相關(guān)臟腑間的氣機紊亂。上述通脈四逆湯證右側(cè)浮取只有寸關(guān)，沒有尺脈，中取也無關(guān)脈，說明氣血失去聯(lián)絡(luò)，陰陽不能相通，準確地提示了陰盛格陽的病機。麻黃升麻湯證的中取寸脈也與來脈失去聯(lián)絡(luò)，陰絕于內(nèi)不升，陽郁于外不降，提示了陰陽離決的病機。

此外，該方法運用規(guī)范的三部九候詳實地記錄脈象，為不同時間窗的脈勢比較，甚至脈形上長短寬窄的細微變化提供了依據(jù)。診療前后的脈象變化有助于評估氣機的升降、邪正的盛衰及療效，使診斷、辨證、治療、再診斷形成閉環(huán)，更好地服務(wù)臨床。

基于脈象四要素和基礎(chǔ)脈象的寸口三部九候脈法，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》確定三部九候位置，把脈形明確分為點、線、面、球四類，利用遲數(shù)、寬窄、長短、邊緣斂散等要素和滑澀、虛實、微弱、細弦緊等基礎(chǔ)脈象描述九候脈形，通過整合得到整體脈象。通過對《傷寒論》方證的脈象描述可以發(fā)現(xiàn)，該方法在脈診的八綱辨證、臟腑辨證、病因診斷和病機判斷方面有一定優(yōu)勢。但該方法并不能做到完全客觀化，尤其在浮中沉三候力量的控制上，熟練的技能雖然能接近按壓力量比，但不能完全消除操作誤差，因而會造成脈形上的差異。為減少誤差，脈象記錄應(yīng)由同一個醫(yī)者完成。那么，醫(yī)者之間能否通過該方法信任他人的脈象記錄，可能先需要三部九候手法的溝通與認同。