蔡偉萍，鄭路平，曹玉蕤，夏菁

績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理工作的核心內(nèi)容之一。醫(yī)院績效考核體系的目標方向是充分調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性，提升工作效率和工作質(zhì)量，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展［1-3］。軍隊護理人員的使命任務不同于地方醫(yī)院，不僅承擔著保障官兵健康的職責，還要擔負備戰(zhàn)練兵、醫(yī)學救援、護理科研、護理教育等任務，因此，對其工作的績效評價也要從多個方面考量實施。作為軍隊護理管理者，如何應用績效考核手段實現(xiàn)績效評價的公平公正，從而有效調(diào)動護理人員的主觀能動性，更好地促進組織目標的實現(xiàn)，是管理者始終關(guān)注和探索的問題。平衡計分卡是一種較新型的績效管理工具，目前已較廣泛地應用于醫(yī)療機構(gòu)績效管理［4-7］，但在軍隊醫(yī)院護理單元中應用的研究較少。本研究基于平衡計分卡理論，結(jié)合軍隊醫(yī)院護理崗位職責，探索構(gòu)建與軍隊醫(yī)院護理戰(zhàn)略目標相匹配的績效考核指標體系，以期為軍隊醫(yī)院護理單元績效管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 編制函詢問卷

選擇某軍隊醫(yī)院的5 個干部病房護理單元為研究對象，課題組通過文獻查閱、數(shù)據(jù)調(diào)研，基于平衡計分卡理論框架，從軍隊醫(yī)院護理戰(zhàn)略目標出發(fā)，討論擬定初步的軍隊護理單元績效考核指標體系，形成問卷后，在軍隊三甲醫(yī)院中遴選護理專家20 名，通過2 輪問卷發(fā)放的形式咨詢專家的意見，運用德爾菲專家咨詢法確定最終的二、三級指標體系。

1.2 基于平衡計分卡理論的各維度指標設計

1.2.1 財務維度指標的設計 軍隊醫(yī)院的根本任務是為軍服務，因此對護理人員績效評價重點關(guān)注的是社會效益和服務效能，而不是經(jīng)濟效益，但同時也要控制不必要的成本支出。因此，經(jīng)過2 輪專家函詢，最終確定財務維度指標主要從護理效益和護理效率2 個方面進行設計。護理效益指標主要包括患者占床率、護理成本控制；護理效率指標主要包括患者平均住院天數(shù)和危重患者搶救成功率。

1.2.2 顧客維度指標的設計 護理服務的最終目標是使患者滿意，而患者對護理服務的客觀評價是衡量患者是否滿意的重要依據(jù)。因此，顧客維度指標主要從患者綜合滿意度及服務性投訴2 個方面設計，既有來自醫(yī)院風險管理部門的滿意度調(diào)查和服務投訴反饋，也有科室自身對患者的滿意度調(diào)查，以全面反映患者對服務的客觀評價情況。

1.2.3 內(nèi)部流程維度指標的設計 內(nèi)部流程維度強調(diào)的是核心競爭力。護理質(zhì)量和安全是護理工作的重要基石，也是核心競爭力的主要體現(xiàn)。因此，內(nèi)部流程維度是管理層進行績效考核重點關(guān)注的部分。經(jīng)過2 輪專家函詢，該維度設計最終確定護理質(zhì)量、護理工作量和患者安全3 個二級指標，對護理單元內(nèi)部流程運營進行綜合評價。

1.2.4 學習與成長維度指標的設計 學習與成長是提高護理隊伍專業(yè)素質(zhì)、促進護理單元持續(xù)發(fā)展的重要舉措［8-9］。對護理人員來說，護、教、研能力是其綜合素質(zhì)的具體體現(xiàn)，因此，學習與成長維度指標設計主要從臨床業(yè)務能力、教學能力、科技創(chuàng)新能力對護理人員進行評價。

1.3 德爾菲法確定指標體系

1.3.1 專家入選標準 本研究采用立意抽樣方法，于2019 年6-10 月在全軍范圍內(nèi)選取20 名專家進行2 輪問卷的發(fā)放和回收。專家入選標準：（1）具有中、高級以上護理技術(shù)專業(yè)職稱；（2）從事護理管理工作5 年以上；（3）參與醫(yī)院、科室獎金分配人員；（4）具有本科以上學歷。函詢專家的基本情況見表1。

表1 20 位專家基本情況

1.3.2 專家函詢 2019 年6 月對20 名專家進行首輪專家函詢，課題組將研究問卷分發(fā)到每一名專家手中，并在2 周之內(nèi)收回。首輪問卷回收后進行意見匯總和問卷修訂，進行第2 輪專家函詢，意見一致后，進一步統(tǒng)計分析。第1 輪函詢后采納專家意見，剔除了“人均創(chuàng)收”反映護理效益的指標，在第2 輪函詢時增加了“床位使用率”“護理成本控制”2 個三級指標作為護理效益指標，在內(nèi)部流程維度二級指標“護理工作量”方面，增加了“多樣化衛(wèi)勤任務”三級指標項目，并獲得專家的一致認同。

1.4 層次分析法確定指標權(quán)重

研究分為3 個步驟［10］：（1）建立層次模型。目標層為軍隊醫(yī)院護理單元績效考核核心指標體系，準則層為一、二級指標，方案層為三級指標。（2）構(gòu)造判斷矩陣。2 輪專家函詢后，利用專家對各級評價指標評分均值，構(gòu)造判斷矩陣。（3）確定各級指標權(quán)重系數(shù)及一致性檢驗，要求一致性比率（consistent ratio，CR）＜0.10。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用EpiData 3.1、SPSS 20.0、yaahp 10.0 軟件進行數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計學處理。數(shù)據(jù)采用±s、變異系數(shù)等進行描述；計算專家權(quán)威系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)及權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性、權(quán)威性與協(xié)調(diào)性

本研究問卷回收率為100%，2 輪專家熟悉程度系數(shù)（Ca）分別為0.850、0.836 ；判斷系數(shù)（Cs）分別為0.840、0.847 ；權(quán)威系數(shù)（Cr）取兩者之和的均值，分別為0.833、0.843。專家意見協(xié)調(diào)程度采用協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall’sW表示，2 輪專家協(xié)調(diào)性及顯著性檢驗見表2，結(jié)果顯示專家意見較為集中，結(jié)果可信度強。

表2 2 輪專家肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗

2.2 構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型

根據(jù)專家咨詢結(jié)果，運用層次分析法構(gòu)建軍隊護理單元績效考核指標體系的層次結(jié)構(gòu)模型，一共有3 層。目標層（A）是軍隊護理單元績效考核指標體系，準則層包含4 個一級指標，即財務維度（B1）、顧客維度（B2）、內(nèi)部流程維度（B3）和學習與成長維度（B4），對4 個一級指標做進一步細分，得到11 個二級指標，39 個三級指標。

2.3 建立判斷矩陣和指標體系權(quán)重

首先，由20 名專家針對每一層次的指標進行兩兩指標間重要程度比較并做出評分賦值，評分賦值根據(jù)指標的相對重要程度進行打分，為了對任意2 個指標進行定量比較，引入1～9 的標度［11］。見表3。其次，綜合各專家的賦值結(jié)果構(gòu)建判斷矩陣，從而獲得合理、可信的數(shù)據(jù)；再次，計算各判斷矩陣的特征值、特征向量及一致性檢驗指標，CR=CI/RI。CI 為一致性指標，CI=（λmax-n）/（n-1），其中λmax為矩陣的最大特征根，n為矩陣階數(shù)；RI 為平均隨機一致性指標，其與矩陣階數(shù)有關(guān)，階數(shù)越大，RI 越大，RI 值通過查表可得。CR 為一致性比率，用來評判矩陣的一致性指標，CR＜0.1 才能通過一致性檢驗。本研究采用yaahp 軟件計算各判斷矩陣的CR 值及一級指標權(quán)重，最后，得到二、三級指標的權(quán)重。權(quán)重依次為：內(nèi)部流程0.266、學習與成長0.248、顧客0.244、財務0.242。見表4。

表3 重要性標尺

表4 指標函詢結(jié)果

3 討論

3.1 研究的可靠性分析

本研究中20 位專家主要來自軍隊醫(yī)院，均有5 年以上的護理管理經(jīng)歷，具有豐富的軍隊臨床管理及臨床護理經(jīng)驗，且有多年的科室績效考核和薪酬分配經(jīng)歷，具有很好的代表性。專家問卷回收率為100%。Cr 由Cs 和Ca 決定，2 輪專家Ca 分別為0.850、0.836；Cs 分別為0.840、0.847；Cr 取兩者之和的均值，分別為0.833、0.843，均大于權(quán)威系數(shù)基本設置標準0.700，說明專家權(quán)威性高，結(jié)果科學可信。

3.2 績效考核指標的篩查與確定

本研究基于平衡計分卡理論模式，通過層次分析最終確定護理單元績效考核4 個維度一級指標的權(quán)重依次為：內(nèi)部流程0.266、學習與成長0.248、顧客0.244、財務0.242。其中內(nèi)部流程維度、學習與成長維度、顧客維度指標權(quán)重占比大，這與軍隊醫(yī)院的服務宗旨和發(fā)展要求是高度統(tǒng)一的。3.2.1 財務維度 軍隊醫(yī)院干部病房直接面向部隊官兵，重點關(guān)注的是為軍服務質(zhì)量，而不是經(jīng)濟效益。因此，結(jié)合專家意見，首輪函詢后剔除了反映科室經(jīng)濟效益的指標，增加了體現(xiàn)護理效率的2 個三級指標，從指標導向促進護理人員為軍服務意識和服務效率的提升，同時通過成本管理控制不合理的支出。

3.2.2 顧客維度 患者滿意是醫(yī)院管理也是護理工作的重要目標，體現(xiàn)了患者對醫(yī)院護理服務能力、就醫(yī)環(huán)境的客觀反饋，因此“患者滿意度”是重要的顧客維度指標，可以從表揚與投訴2 個方面、院級和科室2 個級別，綜合考量患者的反饋情況，使評價更加全面。

3.2.3 內(nèi)部流程維度 該維度展現(xiàn)的是內(nèi)部的服務流程和管理質(zhì)量，是績效考核的重要組成部分。參考三甲醫(yī)院護理質(zhì)量標準和軍隊服務內(nèi)涵，內(nèi)部流程維度共確定3 個二級指標，11 個三級指標。護理質(zhì)量指標主要包括病區(qū)管理、消毒隔離、護理文書、急救物品管理、責任制整體護理落實以及?？谱o理質(zhì)量，且按照不同的質(zhì)控級別（院級、片區(qū)、科級、值班護士長）進行分層級評價；患者安全指標重點關(guān)注與患者安全相關(guān)的護理不良事件的發(fā)生情況，以及是否主動上報；護理工作量指標著重關(guān)注基礎護理、專科技能的基礎，突出多樣化衛(wèi)勤任務的執(zhí)行情況，充分體現(xiàn)軍隊護理人員的職責使命特點。最終,通過指標牽引不斷改進服務質(zhì)量，提高管理水平和核心競爭力。

3.2.4 學習與成長維度 學習與成長層面主要體現(xiàn)了人的發(fā)展因素，醫(yī)療機構(gòu)賴以支撐的基礎，歸根結(jié)底是人的知識和技術(shù)。因此，護理管理者應加強人才培養(yǎng)和護理隊伍素質(zhì)建設，注重內(nèi)部人員的學習和深造，通過績效指標的杠桿作用，正面引導護理人員，自覺增強學習的主動性和積極性，加強業(yè)務學習和崗位練兵，不斷提高業(yè)務能力、教學能力和科技創(chuàng)新能力，以扎實的知識、精湛的技術(shù)，更好地為官兵服務。研究表明，將學習與成長指標納入績效考核，能有效促進護士的成長與發(fā)展，促進護士為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理，提升醫(yī)院整體護理工作水平［12］。

平衡計分卡作為一種新型的績效管理方法，通過4 個維度之間的相互驅(qū)動，將組織目標轉(zhuǎn)化為便于操作和控制的關(guān)鍵績效指標，從而實現(xiàn)績效考評，為績效考核工作提供了新思路。由于軍隊醫(yī)院服務宗旨不同于地方公立醫(yī)院，尤其是干部病房，直接面向部隊官兵，構(gòu)建績效考核指標體系的重點是評價工作質(zhì)量和服務水平，因此，本研究緊密結(jié)合軍隊醫(yī)院戰(zhàn)略目標，對4 個維度評價指標及指標權(quán)重進行優(yōu)化和調(diào)整，使之更好地與醫(yī)院發(fā)展需要相匹配。另外，在具體實施時，加強全員培訓，讓護理人員充分認識績效考核的重要性，主動參與，及時反饋，適時調(diào)整，并將績效考核結(jié)果與個人績效分配緊密掛鉤，做到獎罰分明，才能推動績效考核工作的開展，進而有效調(diào)動護理人員工作的積極性和主動性，持續(xù)提高護理質(zhì)量，促進科室持續(xù)發(fā)展。