田園 ，馬良宵，2，于文顏 ，張洲 ，母杰丹 ，孫天祎 ，錢旭

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029；2.國家中醫(yī)藥管理局針灸特色療法評價重點研究室，北京 100029

疼痛是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要調(diào)控的一種復(fù)雜感覺體驗，疼痛及與之相關(guān)的疾病已成為全球殘疾和疾病負(fù)擔(dān)的主要原因[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，約1/3慢性痛患者屬于內(nèi)臟痛，嚴(yán)重影響工作和生活[2-3]。西藥治療常選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但易產(chǎn)生惡心、嘔吐、藥物依賴等不良反應(yīng)[4]，針灸療法因操作方便、起效迅速、療效顯著等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于多種慢性痛治療[5]。內(nèi)臟痛可涉及全身各個臟器，按部位可分為胸部、腹部或盆腔部[6]。不同于軀體痛及神經(jīng)性疼痛，內(nèi)臟痛往往疼痛定位彌漫，易出現(xiàn)體表牽涉痛，常伴有面色蒼白、大汗、惡心等負(fù)面情緒相關(guān)反應(yīng)[7]。目前，針灸治療內(nèi)臟痛的用穴規(guī)律及刺灸法特點尚缺乏系統(tǒng)研究。因此，本研究選取胸、腹、盆腔部位內(nèi)臟痛發(fā)生率較高的疾病，通過挖掘近20年針灸治療心絞痛（angina pectoris，AP）、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）和原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）的臨床研究文獻(xiàn)，采用頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析探索針灸治療常見內(nèi)臟痛核心腧穴配伍規(guī)律和刺灸法特點，以期為針灸臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源及檢索方法

計算機(jī)檢索2001年1月1日－2021年10月31日中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase收錄的針灸治療AP、IBS和PD的文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫檢索式：（主題=針刺OR主題=針灸OR主題=針OR 主題=灸）AND（主題=心絞痛OR主題=腸易激綜合征OR主題=原發(fā)性痛經(jīng)），再將主題改為關(guān)鍵詞檢索。英文數(shù)據(jù)庫以“acupuncture”“moxibustion”及“angina pectoris”“irritable bowel syndrome”“primary dysmenorrhea”為檢索詞進(jìn)行組合檢索。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸作為主要方法治療AP、IBS和PD的臨床文獻(xiàn)；②研究對象：被明確診斷為AP、IBS或PD的患者；③明確給出針灸處方，包括腧穴選擇及刺灸方法；④有明確療效評定標(biāo)準(zhǔn)且療效有數(shù)據(jù)支持。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、Meta分析、系統(tǒng)評價、個人經(jīng)驗總結(jié)等文獻(xiàn)；②會議和畢業(yè)論文等非期刊類文獻(xiàn)；③動物實驗、細(xì)胞實驗、體外實驗等；④重復(fù)發(fā)表或研究數(shù)據(jù)雷同的文獻(xiàn)僅納入最新發(fā)表的1篇；⑤未明確針灸治療處方的文獻(xiàn)；⑥內(nèi)臟痛合并其他疾病。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

腧穴名稱參照《腧穴名稱與定位》[8]進(jìn)行規(guī)范化處理。如“絕骨”統(tǒng)一為“懸鐘”，“筋會”統(tǒng)一為“陽陵泉”。將刺灸方法規(guī)范為毫針、灸法、拔罐法、特種針具刺法、特定部位刺法和腧穴特種療法共六類[9]。對文獻(xiàn)中出現(xiàn)的所有針灸處方采取“1組主穴+1組配穴=1條針灸處方”的形式加以規(guī)范[10]。

1.4 建立針灸處方數(shù)據(jù)庫

將納入文獻(xiàn)的基本信息，包括題名、來源期刊、發(fā)表時間、針灸處方、刺灸法特點、治療周期、觀察指標(biāo)等錄入Excel2016形成數(shù)據(jù)庫。針灸處方數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建和整理由2名研究人員共同完成。

1.5 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析

采用Excel2016對針灸處方的術(shù)式、腧穴、歸經(jīng)、部位進(jìn)行頻次和頻率分析；使用SPSS Modeler18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)建模，Apriori算法分析腧穴的關(guān)聯(lián)規(guī)則；采用Gephi0.9.2軟件進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，選取“k-core層次分析法”衡量高頻腧穴的度值、介數(shù)中心性和接近中心性[11]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)2 729篇，包括中文文獻(xiàn)2 162篇、英文文獻(xiàn)567篇。其中AP相關(guān)文獻(xiàn)489篇，IBS相關(guān)文獻(xiàn)817篇，PD相關(guān)文獻(xiàn)1 423篇。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)篩選最終納入文獻(xiàn)386篇，包括49篇AP、104篇IBS、233篇PD，提取386條針灸處方，共涉及腧穴115個，總使用頻次為2 463次。

2.2 術(shù)式頻次分析

在納入的386篇文獻(xiàn)中，針灸術(shù)式頻次由高到低分別是灸法、毫針、腧穴特種療法、拔罐法、特定部位刺法及特種針具刺法。共涉及17種具體針灸術(shù)式，灸法和毫針刺法術(shù)式最多，各包括5種。見表1。

表1 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)各類刺灸術(shù)式

2.3 針灸治療內(nèi)臟痛腧穴頻次分析

在納入文獻(xiàn)中，不同內(nèi)臟痛選用的穴位不同。治療AP以內(nèi)關(guān)和足太陽膀胱經(jīng)最為常用，治療IBS以天樞和足陽明胃經(jīng)最為常用，治療PD以三陰交和足太陰脾經(jīng)最為常用。針灸治療AP的常用腧穴部位在上肢部、背部、下肢部分布較平均，針灸治療IBS和PD的常用腧穴主要分布在下肢部。特定穴歸屬顯示，治療AP使用頻率最高的為絡(luò)穴和交會穴，IBS為五輸穴，PD為交會穴。見表2～表5。

表3 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)腧穴歸經(jīng)分布（前3位）

表4 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)腧穴部位分布

表5 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)特定穴

2.4 針灸治療內(nèi)臟痛消化道兼癥腧穴分析

針灸臨床在治療內(nèi)臟痛癥狀的同時，也非常重視對消化道兼證的治療。足三里、天樞、上巨虛、內(nèi)關(guān)為針灸治療內(nèi)臟痛消化道共同兼癥的最常用腧穴，見表6。

表6 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)消化道兼癥腧穴歸經(jīng)及主治（頻率≥2%）

2.5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析是在處方中找出各腧穴之間關(guān)聯(lián)的分析方法，一般用支持度、置信度和提升度評價關(guān)聯(lián)規(guī)則的價值[12]。支持度反映前項與后項同時出現(xiàn)的頻率；置信度表示該組穴位同時出現(xiàn)的準(zhǔn)確程度；提升度表明含有前項的條件下同時含有后項的概率，與不含前項卻含后項的概率之比，通常提升度應(yīng)大于1[13]。

設(shè)置最小支持度30%、最小置信度80%、最大前項數(shù)4，采用Apriori算法對腧穴進(jìn)行二階、三階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。支持度排名前5位的腧穴組合（見表7），可見，支持度最高的腧穴配伍分別是膻中-內(nèi)關(guān)（AP）、足三里-天樞（IBS）、關(guān)元-三陰交（PD）。

表7 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度前5位）

調(diào)整強(qiáng)鏈接強(qiáng)度為最高、弱鏈接強(qiáng)度為3，得到3種疾病的腧穴配伍規(guī)律關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（見圖1）?？梢?，內(nèi)關(guān)、心俞、膻中、天樞、足三里、脾俞、上巨虛、三陰交、關(guān)元等腧穴配伍關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。

圖1 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)腧穴配伍規(guī)律關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)（弱鏈接下限為3，強(qiáng)鏈接不設(shè)上限）

2.6 腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋮?shù)及核心腧穴分析

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型是以每個針灸處方中出現(xiàn)的一個腧穴為一個節(jié)點互相連接成的子網(wǎng)絡(luò)，再將所有子網(wǎng)絡(luò)疊加所得[14]。其參數(shù)包括節(jié)點個數(shù)、邊數(shù)、平均路徑長度、網(wǎng)絡(luò)直徑、平均聚類系數(shù)、圖密度等。針灸治療內(nèi)臟痛針灸處方復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)見表8。

表8 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)腧穴復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)

基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型，通過“k-core”算法反復(fù)刪去小于k的節(jié)點及其連線，可將復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型中的邊緣腧穴逐層刪除，得到核心腧穴[11]。節(jié)點的重點參數(shù)包括度值、介數(shù)中心性及接近中心性。度值代表一個節(jié)點的鄰居數(shù)目，度值越高的腧穴其配伍能力越強(qiáng)；介數(shù)中心性提示某個節(jié)點在最短路徑中出現(xiàn)的頻次，介數(shù)中心性越大的腧穴越關(guān)鍵；接近中心性越大的節(jié)點到達(dá)其他節(jié)點的平均距離越小，說明該腧穴在網(wǎng)絡(luò)中所處的位置越核心。針灸治療內(nèi)臟痛疾病3個參數(shù)綜合排名前5位的腧穴見表9，通過k-core篩選后得到針灸治療AP、IBS 和PD 分別對應(yīng)16-core、19-core 和21-core，核心腧穴網(wǎng)絡(luò)見圖2。

圖2 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)核心腧穴網(wǎng)絡(luò)

表9 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)核心腧穴分析

2.7 核心腧穴刺灸法特點復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

鑒于3種內(nèi)臟痛的文獻(xiàn)量差異較大，故在3種疾病中分別選擇使用頻率最高的3個腧穴（AP：內(nèi)關(guān)、膻中、心俞；IBS：天樞、足三里、上巨虛；PD：三陰交、關(guān)元、氣海），應(yīng)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析9個核心腧穴的補(bǔ)瀉法、針灸術(shù)式等刺灸法規(guī)律。由圖3可知，治療內(nèi)臟痛核心腧穴的針灸術(shù)式多樣，涉及毫針、溫針灸等14種，補(bǔ)瀉手法則以補(bǔ)法及平補(bǔ)平瀉法為主。

圖3 386篇針灸治療內(nèi)臟痛文獻(xiàn)核心腧穴（頻次前3位）刺灸法特點分析

3 討論

內(nèi)臟痛常由機(jī)械性牽拉、痙攣、缺血和炎癥等刺激所致，具有持久、緩慢、范圍大等特點。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，諸痛皆因于氣，疼痛多由臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官氣機(jī)受阻或損傷所致，治療當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)其不足，則痛隨利解。多項研究表明，針灸治療內(nèi)臟痛療效顯著[15-16]。盡管內(nèi)臟痛病位各異，但其具有疼痛定位不準(zhǔn)、發(fā)生緩慢、持續(xù)時間較長，并伴有惡心、嘔吐、心血管及呼吸活動改變等共同特點。因此，探析內(nèi)臟痛的針灸處方特點，明晰其腧穴及刺灸方法的選擇規(guī)律，對提高臨床療效至關(guān)重要。

本研究按部位選擇了發(fā)生頻率較高的3種內(nèi)臟痛疾病，即分別代表胸部、腹部、盆腔部的AP、IBS、PD。腧穴配伍規(guī)律分析顯示，針灸治療AP相關(guān)性最高的腧穴組合是膻中-內(nèi)關(guān)?！靶男貎?nèi)關(guān)謀”，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，可疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血，是治療心胸病癥的要穴；膻中位于病灶處，是心包募穴，且膻中為八會穴之氣會，能寬胸理氣、活血通絡(luò)而止痛。針灸治療IBS最重要的腧穴組合是足三里-天樞，兩穴同屬足陽明胃經(jīng)。胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，足三里為胃經(jīng)合穴及胃之下合穴，“肚腹三里留”指足三里既可調(diào)節(jié)胃腸功能，又可固護(hù)脾胃化生的后天之氣，正如《針灸真髓》言“三里養(yǎng)后天之氣”；天樞為大腸經(jīng)募穴，是升清降濁的樞紐，可溝通臟腑氣機(jī)，理氣行滯而止痛。關(guān)元-三陰交是針灸治療PD的最佳腧穴組合。三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴，可滋陰養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三臟；關(guān)元為沖脈、任脈和肝脾腎三經(jīng)的交會穴，亦為子宮體表投影所在部位腧穴，沖為血海，任主胞胎，關(guān)元為女子根元，可培本固源，以資氣血。兩穴合用可滋陰生血、化瘀止痛。由此可見，內(nèi)臟痛針灸處方核心腧穴的選擇多以疼痛內(nèi)臟局部軀干穴位及循經(jīng)遠(yuǎn)部穴位為主，通過遠(yuǎn)近配穴達(dá)到協(xié)同增效的作用。同時注重五輸穴、絡(luò)穴、交會穴等特定穴的使用，凸顯了特定穴調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)、緩解內(nèi)臟疼痛的重要作用。

現(xiàn)代機(jī)制研究進(jìn)一步證實了治療3種內(nèi)臟痛疾病使用頻次最高的腧穴，即內(nèi)關(guān)（AP）、足三里（IBS）、三陰交（PD）具有反映特定內(nèi)臟痛的穴位敏化現(xiàn)象及一定的穴位療效特異性。研究發(fā)現(xiàn)，心系疾病會使“內(nèi)關(guān)”的物理、化學(xué)特性發(fā)生改變，如心肌缺血時內(nèi)關(guān)的腺苷含量升高[17]，冠心病患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)紅外波長的輻射強(qiáng)度發(fā)生改變[18]、電阻升高[19]，針刺“內(nèi)關(guān)”可提高心臟和心包經(jīng)血液灌注量[20]。IBS模型大鼠前扣帶皮質(zhì)和結(jié)腸N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）受體表達(dá)均升高，電針“足三里”可抑制結(jié)腸NMDA受體表達(dá)，進(jìn)而緩解大鼠腹部疼痛[21]。PD患者血液嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子（eotaxin）水平升高[22]，針刺“三陰交”可降低類痛經(jīng)寒凝證大鼠血漿及子宮eotaxin和炎性因子白細(xì)胞介素-6含量，抑制eotaxin及其受體CCR3表達(dá)，改善類痛經(jīng)大鼠子宮炎癥反應(yīng)，緩解痛經(jīng)[23]。

內(nèi)臟痛作為一種源自胸腔、腹腔器官的疼痛，具有彌漫性、局部性、牽涉性等特點，易表現(xiàn)出惡心、嘔吐、泄瀉、大汗淋漓、面色蒼白等一系列消化道及心血管改變癥狀[7]，這是內(nèi)臟痛與肌肉、骨骼或神經(jīng)痛的區(qū)別。而針灸對惡心、嘔吐、泄瀉等消化道癥狀療效肯定，最常用腧穴為足三里、天樞、上巨虛、內(nèi)關(guān)。因此，在治療內(nèi)臟痛的同時兼治常見消化道兼癥，是內(nèi)臟痛針灸處方的特色及優(yōu)勢。足三里具有疏理胃腸道氣機(jī)，降胃止嘔功效。泄瀉病位在腸，故取大腸募穴天樞，再配合大腸之下合穴上巨虛，上巨虛受L5～S1神經(jīng)節(jié)段支配，可節(jié)段性調(diào)節(jié)腸道功能[24]，發(fā)揮止瀉作用。研究顯示，功能性腹瀉大鼠空腸c-kit蛋白和基因表達(dá)增多，電針“天樞”“上巨虛”可以顯著降低其蛋白和基因表達(dá)，減少腹瀉次數(shù)[25]。內(nèi)關(guān)能寬胸理氣、降逆止嘔，針刺內(nèi)關(guān)可通過激活延髓與內(nèi)臟的中樞核團(tuán)神經(jīng)元對胃進(jìn)行超節(jié)段性支配，從而治療惡心嘔吐等胃部疾病[24，26]。

針灸取得療效是諸多因素共同作用的結(jié)果，刺灸法是其重要因素之一[27]。本研究結(jié)果顯示，針刺治療內(nèi)臟痛核心腧穴刺灸術(shù)式豐富，除常見的毫針、灸法外，還涉及電針、火針、耳針、穴位埋線等特種療法，針灸聯(lián)合推拿、藥熨、紅外燈照射也取得了較好的療效。這些治法融合了電、熱、光等物理因素，配合針灸特有的補(bǔ)瀉手法，其鎮(zhèn)痛效果更佳，也體現(xiàn)了針灸處方中刺灸法與病癥相適應(yīng)的特點。

綜上所述，內(nèi)臟痛針灸處方具有以下特點：①核心腧穴的選擇多以疼痛內(nèi)臟局部軀干穴位及循經(jīng)遠(yuǎn)部穴位為主；②注重五輸穴、絡(luò)穴、交會穴等特定穴的使用；③核心腧穴刺灸術(shù)式多樣，體現(xiàn)了刺灸法與病癥相適應(yīng)的特點；④在治療內(nèi)臟痛同時，兼治常見消化道兼癥。本研究基于文獻(xiàn)獲得針灸處方數(shù)據(jù)庫，較為全面探討了治療常見內(nèi)臟痛的針灸處方特點。今后研究可在評價文獻(xiàn)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析針灸術(shù)式、穴位與療效的相關(guān)性，以期更全面、有效地指導(dǎo)針灸臨床。