湯忠富 黃傳兵 戈揚(yáng) 程麗麗 徐昌萍 李明

【摘 要】 總結(jié)黃傳兵主任醫(yī)師從脾腎論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨證經(jīng)驗(yàn)。黃傳兵主任醫(yī)師認(rèn)為，先天脾腎虧虛是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的關(guān)鍵病機(jī)，疾病活動(dòng)期以熱毒、血瘀為主，緩解期則以脾腎不足為主。臨床注重固本培元、脾腎同調(diào)，研創(chuàng)健脾滋腎方，補(bǔ)先天不足，培后天之本，健脾益腎固精，并根據(jù)疾病的進(jìn)展、演變情況配合清熱化瘀解毒之法，標(biāo)本兼治，屢獲良效。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；脾腎虧虛；健脾滋腎方；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；陰陽毒；黃傳兵

黃傳兵是江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國家臨床重點(diǎn)專科中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事風(fēng)濕病臨床、科研及教學(xué)工作近25年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證圓機(jī)靈活，繼承新安醫(yī)學(xué)理論，主張“固本培元”，倡導(dǎo)以“健脾滋腎”“補(bǔ)先天、培后天”為治痹基本原則。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是由自身免疫功能紊亂導(dǎo)致的一種病程遷延、反復(fù)發(fā)作的彌漫性結(jié)締組織病，其體內(nèi)存在大量自身抗體，可造成全身多系統(tǒng)、多器官損害，如不及時(shí)干預(yù)治療，最終會(huì)危及患者生命［1］。SLE多見于育齡期女性，常見的臨床表現(xiàn)為全身癥狀如發(fā)熱、疲乏、面部皮疹、關(guān)節(jié)炎等，也可累及腎臟造成狼瘡腎炎，累及血液系統(tǒng)引起三系減少

等［2］。SLE屬中醫(yī)學(xué)“陰陽毒”“蝶瘡流注”等范疇，黃傳兵主任醫(yī)師認(rèn)為，SLE是由于先天腎氣不足，加上后天脾胃失調(diào)，外邪侵襲，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)而成，臨證需扶正祛邪，兼顧脾腎?，F(xiàn)將黃傳兵主任醫(yī)師從脾腎論治SLE經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 先天稟賦不足，外邪侵襲 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SLE起于先天稟賦不足，正氣虧虛，精血不足，衛(wèi)氣不固，風(fēng)、寒、燥、火等邪氣易侵犯機(jī)體，或耗損腎陰，陰虛內(nèi)熱，熱毒蘊(yùn)結(jié)；或氣血失和，瘀血痹阻脈絡(luò)，血脈不通，皮膚受損，漸及關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑［3］。張景岳《類經(jīng)》云：“夫稟賦為胎元之本，精氣之受于父母者是也?！比说姆A賦來源于父母，與先天遺傳有關(guān)?！队子准伞诽岬剑骸疤ト跽?，稟受于氣之不足也，子于父母，一體而分，而稟受不可不察?！碧簳r(shí)期稟賦不足，則出生后也會(huì)表現(xiàn)腎精不足；或者父母雙方腎氣虧虛，其子腎氣亦虛，子與父母本是一體，一脈相傳。平素正氣虧虛，致營衛(wèi)失和，六淫之邪乘機(jī)襲擾人體，正邪相爭(zhēng)，邪盛正衰，故表現(xiàn)為長期低熱；陽邪耗傷陰液，久生內(nèi)熱，氣虛血熱，瘀阻肌膚，出現(xiàn)皮膚紅斑或皮疹。腎精虧虛，外邪侵犯，邪氣流注機(jī)體，傷及脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能減退，脾虛濕盛，內(nèi)濕夾雜外

邪［4］，出現(xiàn)胃痞納差、全身重著不適。外邪深達(dá)關(guān)節(jié)，瘀血阻絡(luò)致筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛；邪氣進(jìn)一步內(nèi)陷，可引起臟腑損傷。

1.2 熱毒血瘀，陰陽失調(diào) SLE活動(dòng)期，大部分患者表現(xiàn)為面部紅斑明顯、肌肉酸痛、低熱狀態(tài)，此時(shí)疾病最外在的病機(jī)是熱毒血瘀?！督饏T要略》記載：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，吐膿血；陰毒之為病，面目青，生痛如被杖，咽喉痛。”提出了陰陽毒的臨床特點(diǎn)，與SLE癥狀相似。陽邪侵入機(jī)體，陽熱亢盛，釀成熱毒，傷及陰液，是其主要外因。瘀熱阻塞體表脈絡(luò)，則瘀斑點(diǎn)點(diǎn)，紅疹隱隱，五心煩熱，甚至肢痛麻木不仁。瘀熱阻塞上焦，無法通調(diào)水道，水得熱邪而成積飲，飲停心肺，可引起心包炎、漿膜炎等。熱毒瘀阻中焦，脾胃受損，氣血生化不足，熱迫血行，血不歸經(jīng)，溢于脈外出現(xiàn)衄血紫斑；同時(shí)，脾虛貫穿SLE發(fā)病始末，脾虛導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)，正氣虧虛，熱毒難消，脾腎虧虛，疾病遷延難愈［5］。熱毒引起血瘀，女性會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、崩漏、血尿等。熱毒瘀阻下焦，導(dǎo)致腎水停滯，腎與膀胱氣化失常，出現(xiàn)腰酸、水腫等。女子體陰而用陽，熱毒血瘀致陰常不足，陰液虧損，陰陽失調(diào)，故SLE多見于女性。

1.3 脾腎虧虛是其發(fā)病本質(zhì) 黃傳兵主任醫(yī)師認(rèn)為，脾腎虧虛貫穿SLE疾病始末，是疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)［6］。脾為氣血生化之源，仲景曾言“四季脾旺不受邪”，五臟精氣皆由脾所資，生成人體營衛(wèi)之氣，助人體抵御外邪。李東垣《脾胃論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”［7］平素脾氣虧虛，運(yùn)化功能減弱，則出現(xiàn)食欲減退，腹脹便溏等；脾為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾虛則無法上輸水谷精微，肺氣失養(yǎng)，出現(xiàn)汗多、乏力氣喘；肺通調(diào)水道失常，則水飲積于心肺，出現(xiàn)心慌胸悶；脾主統(tǒng)血，脾氣虛弱，無法統(tǒng)攝血液，血不歸經(jīng)，易致皮膚瘀斑出血。腎為先天之本，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I主藏精，主人體生長發(fā)育及臟腑氣化，決定先天稟賦強(qiáng)弱。若腎精不足，臟腑無精血濡養(yǎng)，易致氣血陰陽失調(diào)。因此，SLE患者先天與后天均不足，脾腎虧虛，精血不足，臟腑功能紊亂。

2 論治特色

2.1 清熱解毒，涼血消斑 黃傳兵主任醫(yī)師臨證認(rèn)為，SLE活動(dòng)期疾病活動(dòng)度高，皮膚癥狀明顯，出現(xiàn)紅斑、低熱，須用清熱解毒之金銀花、蒲公英、青蒿、紫花地丁；涼血用生地黃、玄參、牡丹皮等。若瘀斑明顯者，加少許活血化瘀藥，如丹參、赤芍、川芎；皮膚瘙癢明顯者，加白鮮皮、黃柏、老鸛草清熱燥濕止癢；舌尖紅點(diǎn)伴心煩意亂者，加蓮子、黃芩清心火；臨床見患者出現(xiàn)血尿或尿隱血陽性，加茜草、小薊、蒲黃涼血止血?！侗静菥V目》記載：

“茜草，氣溫行滯，味酸入肝，而咸走血，專于行血活血?！避绮菽軟鲅寡?，止血而不留瘀，適用于SLE皮膚瘀斑，與小薊配伍治療血尿療效顯著。黃傳兵主任醫(yī)師在應(yīng)用清熱涼血藥時(shí)尤其注意脾胃功能，清熱涼血藥多寒涼，易傷及脾胃，有礙運(yùn)化，不宜久服，故臨床上多配伍炒麥芽、炒谷芽顧護(hù)脾胃之氣。

2.2 健運(yùn)脾土，益氣固表 SLE患者平素脾氣虛弱，肺氣不固，易受邪氣反復(fù)侵襲，精神萎靡，渾身乏力，動(dòng)則出汗；加之長期口服糖皮質(zhì)激素，進(jìn)一步加重脾虛，濕邪內(nèi)生，泛溢肌膚，形成痤瘡、肥胖，故臨證更注重健脾益氣。黃傳兵主任醫(yī)師認(rèn)為，健脾之藥需藥效平和，切勿過于溫燥，常選用茯苓、白術(shù)、山藥為健運(yùn)脾氣之基礎(chǔ)?！侗静菅芰x》云：“茯苓，行水之功多，益心脾不可闕也。”茯苓淡滲甘補(bǔ)，扶正祛邪，善滲濕健脾寧心。白術(shù)入脾、胃經(jīng)，擅于補(bǔ)脾氣，與脾喜燥惡濕之性相合，《本草求真》譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣第一要藥也”。山藥補(bǔ)脾氣益脾陰，不熱不燥、補(bǔ)而不膩，《本草綱目》云：“益腎氣，健脾胃。”現(xiàn)代藥理研究表明，茯苓、白術(shù)、山藥均具有調(diào)節(jié)免疫功能［8］。脾氣主升，擅用黃芪配伍升麻補(bǔ)氣升陽，固表止汗，補(bǔ)益脾肺，培土生金。脾虛濕盛者，加白扁豆、薏苡仁、芡實(shí)；雙目干澀者，加枸杞子、蟬蛻；氣虛多汗者，加太子參、浮小麥、糯稻根等。黃傳兵主任醫(yī)師認(rèn)為，只要脾氣健運(yùn)，氣血生化充足，進(jìn)而濡養(yǎng)臟腑，平衡陰陽，為治病之根本。

2.3 滋腎固精，固本培元 腎為先天之本，SLE患者稟賦不足，腎精虧損，臨床累及腎臟損害，出現(xiàn)蛋白尿、水腫、腰膝酸軟等。黃傳兵主任醫(yī)師擅用菟絲子、覆盆子、金櫻子、女貞子補(bǔ)腎固精，改善患者蛋白尿。《本草匯言》記載菟絲子“補(bǔ)腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也”。既補(bǔ)腎陽，又益陰精，陰陽雙補(bǔ)。菟絲子主含膽甾醇、菜油甾醇等，有雌激素樣作用、抗衰老、促造血功能等 ［9］。金櫻子、覆盆子固精縮尿，現(xiàn)代研究表明，金櫻子有抗氧化、保護(hù)腎臟作用［10］。熟地黃滋補(bǔ)腎精，加少許佛手、陳皮等防熟地黃滋膩礙胃。腰膝酸軟嚴(yán)重者，用杜仲、牛膝、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨。累及血液系統(tǒng)出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少，加當(dāng)歸、山萸肉、仙鶴草等。夜寐差者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、生龍骨等。腎為臟腑之本，藏先天之精，以后天之精為給養(yǎng)，補(bǔ)腎火同時(shí)須健脾土，兩者相輔相成。黃傳兵主任醫(yī)師堅(jiān)持固本培元理論，認(rèn)為腎精充足，臟腑形體官竅才得以滋潤，推動(dòng)和激發(fā)臟腑各種功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

2.4 暢情志，注重調(diào)護(hù) 《素問·上古天真論篇》曰：“以恬愉為務(wù)，以自得為功?！闭f明情志的調(diào)暢對(duì)人體的重要性，故在臨證用藥時(shí)需注重患者的情緒和心理變化。SLE患者因長期服藥，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，加合歡花、柴胡、郁金、玫瑰花等疏肝解郁，及時(shí)語言疏導(dǎo)和安慰患者?！端貑枴嵴撈吩唬骸笆橙鈩t復(fù)，多食則遺，此其禁也?！奔膊〉姆磸?fù)與飲食密不可分，黃傳兵主任醫(yī)師認(rèn)為，SLE患者機(jī)體陰陽失調(diào)，脾腎虧虛，應(yīng)忌食辛辣甜膩、生冷、海鮮發(fā)物等，否則會(huì)加重自身免疫機(jī)制紊亂，引起疾病復(fù)發(fā)或加重。囑患者平素起居有常，飲食有節(jié)，注重調(diào)理脾胃，方有良效。

2.5 健脾滋腎方 黃傳兵主任醫(yī)師在固本培元理論下，從脾腎論治SLE并研創(chuàng)健脾滋腎方，由黃芪、鹽菟絲子、熟地黃、茯苓、炒白術(shù)、山藥、覆盆子、金櫻子等藥物組成。黃芪甘微溫，益氣固表，健脾升陽；鹽菟絲子辛甘平，入腎經(jīng)，滋補(bǔ)腎精，共為君藥。熟地黃味甘厚，性溫，補(bǔ)腎益精；山藥甘平；兩者合用補(bǔ)脾滋腎，共為臣藥。佐使以白術(shù)、茯苓健脾利濕，引邪下行，金櫻子、覆盆子益腎固精以助君藥。全方共奏補(bǔ)氣健脾、益腎固精之效?？v觀全方，脾腎雙補(bǔ)、滋而不膩、溫而不燥。健脾滋腎方治療SLE多年，能有效改善患者不適癥狀，療效顯著［11］。

3 病案舉例

患者，女，38歲，2021年12月18日初診。以顏面部紅斑伴小便泡沫多3年為主訴?；颊?年前無明顯誘因顏面部出現(xiàn)散在紅斑，伴小便泡沫多，皮膚經(jīng)日曬后出現(xiàn)局部皮疹瘙癢，后出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在38 ℃上下，自行服用阿莫西林無效，遂就診于省級(jí)某醫(yī)院，完善相關(guān)檢查后確診為SLE，口服醋酸潑尼松、硫酸羥氯喹控制病情，現(xiàn)為求中醫(yī)治療就診?？滔掳Y見：顏面部散在紅斑，少許局部融合成片，觸之不礙手，無發(fā)熱，小便泡沫多，腰酸乏力，活動(dòng)后易汗出，情緒焦慮，夜寐不安，納差，大便調(diào)，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。血小板計(jì)數(shù)92×109·L-1；尿常規(guī)：尿蛋白（++），白細(xì)胞（++），尿隱血（+++）；24 h尿蛋白定量1.8 g。炎癥指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率35 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白5.8 mg·L-1；補(bǔ)體C3

0.57 g·L-1，補(bǔ)體C4 0.05 g·L-1。免疫指標(biāo)：抗核抗體（均質(zhì)型，1∶640），抗ds-DNA抗體（+），抗RNP（+），抗Sm抗體（+），抗SSA抗體（+），ANCA（-）；肝腎功能未見異常；SLEDAI評(píng)分為10分。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)診斷：陰陽毒（脾腎虧虛證）。西醫(yī)治療：醋酸潑尼松 20 mg·d-1，硫酸羥氯喹

0.3 g·d-1，阿法骨化醇0.25 μg·d-1。中醫(yī)治宜健脾滋腎、益氣固元；以健脾滋腎方加減，處方：生黃芪20 g、熟地黃10 g、炒白術(shù)10 g、山藥15 g、茯苓10 g、鹽菟絲子12 g、覆盆子12 g、金櫻子12 g、當(dāng)歸10g、蒲公英10 g、玄參12 g、赤芍10 g、酸棗仁20 g、炒麥芽25 g、佛手10 g。每日1劑，水煎，早、晚2次溫服。

2022年1月15日二診，患者面部片狀紅斑較前有所消退，汗出較前好轉(zhuǎn)，仍有腰酸乏力，納寐欠佳。復(fù)查血小板計(jì)數(shù)95×109·L-1，尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量1.5 g。上方去蒲公英，加茯神、沙苑子、杜仲各10 g，黃芪改為25 g。煎服方法同前。余治療藥物同前。

2022年2月26日三診，患者面目紅斑較前消退，腰酸、汗出乏力較前好轉(zhuǎn)，納寐尚可。復(fù)查血小板計(jì)數(shù)106×109·L-1，尿蛋白（+）。二診方去茯神、玄參、白扁豆，加薏苡仁15 g。煎服方法同前。醋酸潑尼松減量至15 mg·d-1，余藥物同前。

2022年4月23日四診，患者面目紅斑基本消退，腰酸乏力明顯好轉(zhuǎn)，無汗出，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉。復(fù)查血小板計(jì)數(shù)126×109·L-1，尿蛋白弱陽性，24 h尿蛋白定量

0.65 g，SLEDAI評(píng)分為6分。治以健脾滋腎方，處方：生黃芪20 g、熟地黃10 g、炒白術(shù)10 g、山藥15 g、茯苓10 g、鹽菟絲子12 g、覆盆子12 g、金櫻子12 g。煎服方法同前。醋酸潑尼松減量至每日10 mg，硫酸羥氯喹減至每日0.2 g。

按語：本例患者為SLE合并腎、血液系統(tǒng)損傷，出現(xiàn)蛋白尿、血小板減少，為典型的本虛標(biāo)實(shí)證，脾腎虧虛為本，出現(xiàn)腰酸乏力，尿蛋白，小便泡沫多，予以健脾滋腎方治療，方中黃芪、熟地黃、茯苓、白術(shù)、山藥脾腎雙補(bǔ)，菟絲子、覆盆子、金櫻子合用溫腎收斂固精，能有效減少尿蛋白，保護(hù)腎臟。熱毒余邪留于血脈、肌膚，出現(xiàn)顏面紅斑，輔以蒲公英、赤芍、玄參清熱解毒涼血?；颊哐“鍦p少，加當(dāng)歸，配伍黃芪益氣生血。寐差者加酸棗仁、茯神、佛手養(yǎng)血安神，理氣疏肝。利用中藥配合西藥基礎(chǔ)治療，可以減輕激素的不良反應(yīng)，較快減撤激素用量，預(yù)防患者病情復(fù)發(fā)。

4 小 結(jié)

黃傳兵主任醫(yī)師在SLE臨床的達(dá)標(biāo)治療中有獨(dú)特的見解，把握病因病機(jī)，脾腎虧虛是其發(fā)病之本，臨證注重扶正祛邪，主以健脾滋腎，補(bǔ)先天，調(diào)后天，輔以清熱祛邪，調(diào)暢情志，以達(dá)標(biāo)本兼治，臨床療效顯著。此外，重視患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸和生活質(zhì)量，配合中藥治療能較大限度地減少激素用量以維持病情穩(wěn)定，同時(shí)減輕患者的不適感。

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收稿日期：2022-12-15；修回日期：2023-02-09