羊 瑛,馮定祥,王 瑩

羊瑛,馮定祥,王瑩,浙江省磐安縣人民醫(yī)院麻醉科 浙江省金華市322300

0 引言

結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤,結(jié)直腸癌根治術(shù)是其主要治療手段[1,2].研究顯示,外科手術(shù)造成的創(chuàng)傷易引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),造成神經(jīng)內(nèi)分泌、交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,影響機(jī)體免疫反應(yīng)及病情恢復(fù)[3,4].另有研究指出,圍術(shù)期有效的麻醉方案可在一定程度減輕手術(shù)應(yīng)激損傷[5,6].因而探討全麻結(jié)直腸癌根治術(shù)中麻醉方案具有重要意義.腹橫筋膜阻滯是一種新型區(qū)域阻滯方法,通過(guò)將局部麻醉藥物注射入腹橫肌平面,阻滯腹壁感覺神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo),有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[7,8].右美托咪定具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,還可在一定程度減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[9,10].但目前其在全麻結(jié)直腸癌根治術(shù)中的最佳劑量尚不明確,且針對(duì)右美托咪定聯(lián)合腹橫筋膜阻滯對(duì)患者免疫細(xì)胞因子、血清神經(jīng)遞質(zhì)影響的研究較少.基于此,本研究采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)原則,旨在探討不同劑量右美托咪定結(jié)合超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯的應(yīng)用效果.報(bào)告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象: 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),審批號(hào)為: 2017-18;選取2017-10/2022-09我院200例擬行全麻結(jié)直腸癌根治術(shù)患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為3組.納入標(biāo)準(zhǔn): 符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];均經(jīng)內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查等確診為結(jié)直腸癌;年齡＞18歲;符合結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)指征;均自愿接受結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù);無(wú)明顯麻醉禁忌;患者及家屬均簽署知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn): 精神病史;凝血功能障礙;免疫系統(tǒng)疾病;對(duì)本研究藥物過(guò)敏;嚴(yán)重肝、腎、心功能不全;鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物長(zhǎng)期使用史;合并其它惡性腫瘤.

1.1.2 一般資料: 兩組性別、年齡、術(shù)前病理分期、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、疾病類型等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).見表1.

表1 3組一般資料比較

表2 對(duì)比3組生命體征(mean±SD)

表3 對(duì)比3組鎮(zhèn)痛效果(mean±SD)

1.2 方法 3組均接受全麻結(jié)直腸癌根治術(shù),術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h.入室后開放上肢靜脈通路,靜脈注射500 mL乳酸林格氏液,密切監(jiān)測(cè)患者心率(heart rate,HR)、血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)等生命體征.A組、B組于麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg,麻醉誘導(dǎo)后A組右美托咪定泵注劑量維持在0.5 μg/kg/h,B組泵注劑量調(diào)整為0.25 μg/kg/h,C組泵注A組等劑量生理鹽水.3組均于關(guān)腹即刻停止泵注藥物.麻醉誘導(dǎo)時(shí)依次給予丙泊酚1.5 mg/kg-2.5 mg/kg、順式阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg-0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg-0.5 μg/kg,麻醉誘導(dǎo)后患者取仰臥位,于髂嵴上方與肋弓下緣之間,將背闊肌前緣、腹外斜肌后緣、髂嵴形成的三角區(qū)作為穿刺區(qū),常規(guī)消毒,采用超聲診斷儀(深圳邁瑞,型號(hào)UMT-400)明確穿刺部位,將穿刺針刺入腹橫筋膜上,在回抽無(wú)血無(wú)氣時(shí),注入生理鹽水(2 mL),若生理鹽水在筋膜層擴(kuò)散,表明穿刺部位正確,再注入0.25%羅哌卡因20 mL,以相同方式注入腹部對(duì)側(cè),超聲顯示腹橫筋膜無(wú)回聲梭形信號(hào),即表明阻滯成功.術(shù)畢,采用靜脈自控鎮(zhèn)痛,待患者生命體征穩(wěn)定后可送至病房.

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 組生命體征: 于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、右美托咪定注射后(T1)、手術(shù)開始1h(T2)、手術(shù)結(jié)束即刻(T3),測(cè)定3組HR、SaO2、MAP.

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果: 于術(shù)后6 h、12 h、24 h采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分評(píng)估3組疼痛程度,總分0 min-10 min,得分與疼痛程度呈正相關(guān).比較3組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù).

1.3.3 免疫細(xì)胞因子、血清神經(jīng)遞質(zhì): 于術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h抽取3組晨空腹靜脈血5 mL,常規(guī)分離取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清S100B蛋白(serum s100b protein,S100B)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurophic factor,BDNF)、白介素-2(interleukin-2,IL-2)、白介素-10(interleukin-10,IL-10),以雙抗體夾心化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(serum neuron-specific enolase,NSE).S100B、B D N F檢測(cè)試劑盒分別由深圳市科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司、上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司提供,TNF-α、NSE檢測(cè)試劑盒分別由上海拜力生物科技有限公司、上海晶抗生物工程有限公司提供,IL-2、IL-10檢測(cè)試劑盒均由上海嶸崴達(dá)實(shí)業(yè)有限公司提供.

表4 對(duì)比3組免疫細(xì)胞因子(mean±SD)

表5 對(duì)比3組血清神經(jīng)遞質(zhì)(mean±SD)

1.3.4 不良反應(yīng): 記錄三組嗆咳、心動(dòng)過(guò)緩、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),常規(guī)進(jìn)行邏輯檢錯(cuò),計(jì)量資料滿足正態(tài)性和方差齊性用(mean±SD)表示,采用t檢驗(yàn)比較兩組間差異,采用單因素方差分析比較多組間差異,進(jìn)一步多重比較采用SNK-q檢驗(yàn).計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,χ2檢驗(yàn),P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 3組生命體征 T0-T3時(shí)3組SaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T0、T3時(shí)3組HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,T1、T2時(shí)A組HR、MAP低于B組、C組,且B組小于C組(P＜0.05).見表2.

2.2 3組鎮(zhèn)痛效果 A組術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS評(píng)分低于B組、C組,術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù)少于B組、C組,且B組優(yōu)于C組(P＜0.05).見表3.

2.3 3組免疫細(xì)胞因子 術(shù)前3組免疫細(xì)胞因子比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后12 h、24 h A組血清TNF-α、IL-10低于B組、C組,IL-2高于B組、C組,且B組優(yōu)于C組(P＜0.05).見表4.

2.4 3組血清神經(jīng)遞質(zhì) 術(shù)前、術(shù)后24 h 3組血清神經(jīng)遞質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后12 h A組血清S100B、NSE低于B組、C組,BDNF高于B組、C組,且B組優(yōu)于C組(P＜0.05).見表5.

2.5 3組不良反應(yīng) 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.見表6.

表6 對(duì)比3組不良反應(yīng)n(%)

3 討論

麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,可導(dǎo)致血壓、心率等急劇升高,引發(fā)機(jī)體缺血缺氧,增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),影響術(shù)后恢復(fù)[12].因此,維持麻醉期間患者生命體征穩(wěn)定是臨床關(guān)注重點(diǎn).右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑,可通過(guò)作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),目前已被廣泛應(yīng)用于麻醉手術(shù)過(guò)程中.但研究指出右美托咪定劑量過(guò)低對(duì)減輕應(yīng)激反應(yīng)、維持生命體征的效果欠佳;若短時(shí)間內(nèi)給予劑量過(guò)高的右美托咪定則會(huì)導(dǎo)致血壓升高,麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)[13].因此,本研究嘗試探討不同劑量右美托咪定對(duì)接受全麻結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的影響,結(jié)果顯示,麻醉誘導(dǎo)前15 min予以右美托咪定0.5 μg/kg的負(fù)荷劑量,再以0.5 μg/kg/h持續(xù)泵注,維持心率、平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果最好.此外,研究指出,術(shù)中麻醉方式也可影響麻醉效果[14].腹橫筋

膜阻滯可通過(guò)阻滯腹部組織神經(jīng),發(fā)揮理想的鎮(zhèn)痛效果,已被廣泛應(yīng)用于膽囊切除術(shù)、剖宮產(chǎn)等腹部手術(shù)中[15-17].基于此,本研究將腹橫筋膜阻滯運(yùn)用于全麻結(jié)直腸癌根治術(shù)中,通過(guò)將麻醉藥物注射于腹橫肌平面,阻滯支配腹部感覺的下胸部六對(duì)胸神經(jīng)及第一對(duì)腰神經(jīng),發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果,從而進(jìn)一步減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),維持生命體征的穩(wěn)定.且腹橫筋膜阻滯在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位可及時(shí)顯示解剖結(jié)構(gòu)的異常情況,確保穿刺的安全性,并能將麻醉藥物送至最準(zhǔn)確部位,從而發(fā)揮最優(yōu)阻滯效果.

此外,患者術(shù)后常常伴隨著劇烈的疼痛,可激活交感神經(jīng),引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,刺激炎癥因子釋放,造成機(jī)體免疫損傷,影響手術(shù)治療效果[18].但既往研究指標(biāo)主要集中于生命體征、不良反應(yīng)、疼痛程度等方面,鮮見對(duì)免疫細(xì)胞因子、血清神經(jīng)遞質(zhì)的影響,本文創(chuàng)新性對(duì)細(xì)胞因子、血清神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行研究分析.TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子,在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí),其水平異常升高,并可參與炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng),加劇機(jī)體炎性損傷,影響疾病預(yù)后.IL-2是一種免疫調(diào)節(jié)因子,可促進(jìn)T細(xì)胞、NK細(xì)胞的成熟,其水平降低會(huì)抑制機(jī)體免疫功能[19].IL-10則會(huì)抑制T細(xì)胞增殖分化,其水平過(guò)高會(huì)影響機(jī)體免疫功能.喬曉利等[20]學(xué)者指出靜脈泵注右美托咪定可改善患者圍手術(shù)期免疫功能,本研究結(jié)果顯示,術(shù)中持續(xù)泵注0.5 μg/kg/h及0.25 μg/kg/h的右美托咪定均可調(diào)節(jié)術(shù)后免疫功能,與上述研究結(jié)果一致.且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),泵注劑量為0.5 μg/kg/h時(shí)免疫功能改善效果最佳,可能與A組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果最好有關(guān).此外,研究顯示,外科手術(shù)不可避免會(huì)造成組織損傷,激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng),引發(fā)神經(jīng)功能紊亂,影響疾病預(yù)后[21].其中當(dāng)腦組織缺氧缺血后,機(jī)體會(huì)釋放大量S100B,損傷機(jī)體神經(jīng)功能.BDNF與機(jī)體認(rèn)知功能密切相關(guān),對(duì)多種類型神經(jīng)元具有分化、增殖作用.另有研究指出,NSE水平可用以評(píng)估神經(jīng)元損傷程度,其水平與腦損傷程度呈正相關(guān)[22].而右美托咪定則可通過(guò)抑制炎性因子分泌,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等多種方式發(fā)揮腦保護(hù)作用[23].近年來(lái)已有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定的圍術(shù)期腦保護(hù)作用,李煒等[24]學(xué)者研究顯示心臟瓣膜置換術(shù)中輔助應(yīng)用右美托咪定可更好地保護(hù)腦組織.羅康等[25]報(bào)道提出右美托咪定對(duì)老年胸腰椎內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后腦保護(hù)效應(yīng)明顯.桂亞利[13]、馬燕[26]等學(xué)者曽將右美托咪定輔助應(yīng)用結(jié)直腸癌根治術(shù),但其用藥劑量不同.在此基礎(chǔ)上,本研究創(chuàng)新性探討不同劑量右美托咪定對(duì)超聲引導(dǎo)的腹橫筋膜全麻阻滯結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的血清神經(jīng)遞質(zhì)的影響,結(jié)果顯示,術(shù)后12 h A組血清S100B、NSE低于B組、C組,可見術(shù)中持續(xù)泵注0.5 μg/kg/h右美托咪定對(duì)機(jī)體神經(jīng)功能影響最小.本研究結(jié)果還顯示,3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見增加右美托咪定泵注劑量不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).

4 結(jié)論

綜上所述,與0.25 μg/kg右美托咪定比較,0.5 μg/kg右美托咪定結(jié)合超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯用于全麻結(jié)直腸癌根治術(shù)中可更有效維持患者生命體征穩(wěn)定,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好,對(duì)患者免疫功能、神經(jīng)功能影響較小,且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).但本研究仍存在些許不足,本研究樣本量較少,臨床還應(yīng)多渠道、多中心取樣,以作進(jìn)一步研究探討.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

結(jié)直腸癌根治術(shù)是結(jié)直腸癌主要治療手段,圍術(shù)期需給予有效的麻醉方案,保障手術(shù)順利進(jìn)行.右美托咪定具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,還可在一定程度減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng).但目前其在全麻結(jié)直腸癌根治術(shù)中的最佳劑量尚不明確,且針對(duì)右美托咪定聯(lián)合腹橫筋膜阻滯對(duì)患者免疫細(xì)胞因子、血清神經(jīng)遞質(zhì)影響的研究較少.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)原則,旨在探討不同劑量右美托咪定結(jié)合超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯的應(yīng)用效果.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探討不同劑量(0.5 μg/kg/h、0.25 μg/kg/h)右美托咪定結(jié)合超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對(duì)全麻結(jié)直腸癌根治術(shù)患者免疫功能、神經(jīng)功能、術(shù)后鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)的影響.

實(shí)驗(yàn)方法

選取2017-10/2022-09我院200例擬行全麻結(jié)直腸癌根治術(shù)患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為 A組67例給予0.5 μg/kg右美托咪定,B組67例給予0.25 μg/kg右美托咪定,C組66例給予等劑量生理鹽水.統(tǒng)計(jì)比較3組圍手術(shù)期生命體征、視覺模擬量表評(píng)分、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛次數(shù),免疫細(xì)胞因子、血清神經(jīng)遞質(zhì)、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平的影響及不良反應(yīng).

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

結(jié)直腸癌根治術(shù)中右美托咪定結(jié)合超聲引導(dǎo)的腹橫筋膜全麻阻滯從臨床和實(shí)驗(yàn)證明是有效的,更有效維持患者生命體征穩(wěn)定,而且通過(guò)免疫功能、神經(jīng)功能探討了作用機(jī)制,設(shè)計(jì)合理,數(shù)據(jù)詳實(shí).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

相比0.25 μg/kg右美托咪定,0.5 μg/kg右美托咪定結(jié)合超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯用于全麻結(jié)直腸癌根治術(shù)中可更有效維持患者生命體征穩(wěn)定,對(duì)患者免疫功能、神經(jīng)功能影響較小,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好,且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn).

展望前景

應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定結(jié)合超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯于結(jié)直腸癌根治術(shù),從臨床和實(shí)驗(yàn)證明是有效的,而且通過(guò)免疫功能、神經(jīng)功能探討了作用機(jī)制,設(shè)計(jì)合理,數(shù)據(jù)詳實(shí),尤其臨床經(jīng)驗(yàn)用藥劑量0.5 μg/kg切合實(shí)際,值得推廣繼承和研究.對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義,對(duì)全麻結(jié)直腸癌根治手術(shù)麻醉的研究具有借鑒意義.