張興來(lái),朱崇田

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部第十一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 青島 276000; 2 菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎是一種較為常見(jiàn)的骨科損傷性疾病,主要是由于肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝部位處反復(fù)摩擦而受到明顯的損傷,使得腱鞘局部出現(xiàn)炎癥、退變及粘連等現(xiàn)象,最終導(dǎo)致肌腱生理功能嚴(yán)重障礙[1]。病人臨床表現(xiàn)為肩前方疼痛不適、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等,多數(shù)同時(shí)還伴隨有肩袖損傷情況,對(duì)日常生活勞動(dòng)可造成嚴(yán)重的影響[2]。目前臨床多采用小針刀、中醫(yī)按摩、中藥外敷等方法進(jìn)行康復(fù)治療,但治療效果欠佳。扶他林超聲波透入治療是以扶他林乳膠劑為耦合劑,通過(guò)超聲波自身的理化作用彌散扶他林乳膠劑,將藥物有效成分通過(guò)皮膚或黏膜滲透至損傷部位而發(fā)揮療效的康復(fù)措施,對(duì)于慢性軟組織傷痛、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病等疾病均有著良好的治療效果[3]。體外沖擊波療法(EST)則是通過(guò)體外沖擊波起到鎮(zhèn)痛作用、促進(jìn)軟組織重建修復(fù)的康復(fù)措施,目前逐漸應(yīng)用于肩周炎病人的治療中[4],但有研究發(fā)現(xiàn)不同頻率同等能流密度的體外沖擊波康復(fù)治療的效果存在較大的差異[5]。本研究比較不同頻率EST聯(lián)合扶他林超聲波透入治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的效果,以期為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎病人選擇最佳的康復(fù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2017年2月—2021年10月期間就診的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎病人105例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、低頻組、高頻組,每組各35例。對(duì)照組男20例,女15例,年齡30～67歲,平均(46.2±12.8)歲,病程3個(gè)月～1年,平均(7.1±2.5)個(gè)月;低頻組男22例,女13例,年齡為32～68歲,平均(47.0±12.5)歲,病程2個(gè)月～1年,平均(7.2±2.1)個(gè)月;高頻組男21例,女14例,年齡33～70歲,平均(47.9±12.3)歲,病程3個(gè)月～1年,平均(7.3±2.3)個(gè)月。病人納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床癥狀體征、查體及影像學(xué)檢查均符合肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②近期未應(yīng)用止痛藥物、按摩理療、針灸等相關(guān)治療;③病人均知曉研究方案并簽字同意參與;④臨床資料完善,并能按時(shí)進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱出現(xiàn)斷裂、脫位或半脫位等異常情況的病人;②合并重要臟器功能障礙、惡性腫瘤及精神系統(tǒng)疾病的病人;③不耐受體外沖擊波、超聲波透入法或?qū)Ψ鏊钟羞^(guò)敏反應(yīng)的病人;④臨床資料缺失或未按時(shí)進(jìn)行隨訪的病人。所有病人均為門診理療、熱敷、局部封閉或單純康復(fù)訓(xùn)練效果欠佳者。3組病人臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對(duì)照組:常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予扶他林超聲波透入法治療,確定病人觸痛點(diǎn)位置后以扶他林乳膠劑(雙氯芬酸二乙胺乳膠劑,北京諾華制藥廠生產(chǎn))為耦合劑,應(yīng)用超聲波治療儀(日本US-750型)進(jìn)行治療,超聲波頻率1 MHz,脈沖方式100%,作用劑量為0.5～1.2 W/cm2,每次治療時(shí)間為10 min,每天1次。低頻組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用低頻體外沖擊波治療(沖擊波治療儀為瑞士STORZ,MP100),沖擊波探頭為D20S,病人取坐位或仰臥位,屈肘及外旋上臂使肱骨結(jié)節(jié)間溝及其內(nèi)的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱朝向肩關(guān)節(jié)前方,根據(jù)體表解剖標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位或超聲定位,根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)方法[7],避開(kāi)重要的血管和神經(jīng),以觸痛點(diǎn)為中心作為治療點(diǎn),予以低中強(qiáng)度沖擊波治療,治療劑量為0.16 mJ/mm2,頻率6 Hz,每次治療沖擊次數(shù)2 000次,每周1次,4次為1療程,治療3個(gè)療程。高頻組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用高頻體外沖擊波治療,治療儀器、探頭及操作方法同低頻組,治療劑量為0.16 mJ/mm2,頻率10 Hz,每次治療沖擊次數(shù)2 000次,每周1次,4次為1療程,治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前及治療后第1、2、3個(gè)月時(shí)評(píng)估各組病人疼痛程度、肱二頭肌肌力、肩關(guān)節(jié)前屈和前臂旋后活動(dòng)范圍。采用視覺(jué)模擬量表(VAS)對(duì)病人疼痛程度進(jìn)行評(píng)估;拉力計(jì)檢測(cè)病人肱二頭肌肌力:病人用力屈曲肘關(guān)節(jié),使用拉力計(jì)對(duì)抗?fàn)恳@示檢測(cè)數(shù)值;采用肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(ROM)檢測(cè)病人肩關(guān)節(jié)前屈、前臂旋后活動(dòng)范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 各組病人治療前后VAS評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,各組VAS評(píng)分比較組別、時(shí)間差異有顯著性(F組別=58.62,P<0.001;F時(shí)間=62.49,P<0.001),組別時(shí)間無(wú)交互作用(F組別×?xí)r間=1.13,P>0.05)。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示,3組病人治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后不同時(shí)間3組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.36～242.71,P<0.05),兩兩比較顯示,治療第1、2、3個(gè)月時(shí)高頻組、低頻組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),但治療第1個(gè)月高頻組和低頻組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療第2、3個(gè)月時(shí)高頻組病人VAS評(píng)分低于低頻組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組病人治療前后VAS評(píng)分比較(n=35,分,

2.2 各組病人治療前后肱二頭肌肌力比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示, 各組肱二頭肌肌力比較,組別、時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=23.22,P<0.001;F時(shí)間=44.57,P<0.001);組別時(shí)間無(wú)交互作用(F組別×?xí)r間=1.06,P>0.05)。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示,3組治療前肱二頭肌肌力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后不同時(shí)間3組肱二頭肌肌力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.55～30.95,P<0.05),兩兩比較顯示,治療第1、2、3個(gè)月時(shí)高頻組、低頻組病人肱二頭肌肌力均高于對(duì)照組(P<0.05),治療第1個(gè)月高頻組和低頻組肱二頭肌肌力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療第2、3個(gè)月時(shí)高頻組病人肱二頭肌肌力高于低頻組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組病人治療前后肱二頭肌肌力比較

2.3 各組治療前后肩關(guān)節(jié)前屈ROM值比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,3組肩關(guān)節(jié)前屈ROM值相比較,組別、時(shí)間差異有顯著性(F組別=94.67,P<0.001;F時(shí)間=53.82,P<0.001);組別時(shí)間無(wú)交互作用(F組別×?xí)r間=1.13,P>0.05)。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示,3組治療前肩關(guān)節(jié)前屈ROM值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后不同時(shí)間3組肩關(guān)節(jié)前屈ROM值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.82～564.07,P<0.05),兩兩比較顯示,治療第1、2、3個(gè)月時(shí)高頻組、低頻組病人肩關(guān)節(jié)前屈ROM值均大于對(duì)照組(P<0.05),治療第1個(gè)月高頻組和低頻組肩關(guān)節(jié)前屈ROM值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療第2、3個(gè)月時(shí)高頻組肩關(guān)節(jié)前屈ROM值大于低頻組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組病人治療前后肩關(guān)節(jié)前屈ROM值比較

2.4 各組治療前后前臂旋后ROM值比較

重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,3組前臂旋后ROM值相比較,組別、時(shí)間差異有顯著性(F組別=158.32,P<0.001;F時(shí)間=88.03,P<0.001),組別時(shí)間無(wú)交互作用(F組別×?xí)r間=1.04,P>0.05)。單獨(dú)效應(yīng)分析顯示,3組治療前前臂旋后ROM值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后不同時(shí)間3組間前臂旋后ROM值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=63.42～487.54,P<0.05),其中第1、2、3個(gè)月時(shí)高頻組、低頻組病人前臂旋后ROM值均大于對(duì)照組(P<0.05),第1個(gè)月時(shí)高頻組和低頻組病人的前臂旋后ROM值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療第2、3個(gè)月時(shí)高頻組病人前臂旋后ROM值顯著大于低頻組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各組治療前后前臂旋后ROM值比較

3 討 論

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱處于肱骨結(jié)節(jié)間溝和橫韌帶構(gòu)成的纖維管道中,其活動(dòng)范圍受到一定的限制,長(zhǎng)時(shí)間與小結(jié)節(jié)、橫韌帶的摩擦作用極易導(dǎo)致其充血、水腫、增厚及肌腱無(wú)菌性炎癥,嚴(yán)重者治療甚至出現(xiàn)肌腱斷裂[8]。目前針對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎多采取小針刀、中醫(yī)按摩、中藥外敷等方法進(jìn)行康復(fù)治療,同時(shí)聯(lián)合艾灸、溫針灸、熏蒸及紅外線燈照射等康復(fù)措施,從而達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、改善氣血運(yùn)行的治療目的,但其療效均不夠理想[9]。

超聲波是一種物理治療方法,已廣泛應(yīng)用于各種病因所致疼痛的臨床治療中,其具有增強(qiáng)細(xì)胞膜彌散、改善血液循環(huán)狀態(tài)、軟化結(jié)締組織和促進(jìn)組織再生修復(fù)等多種功能,治療關(guān)節(jié)疼痛效果顯著[10-11]。扶他林則是一種前列腺素合成抑制劑,具有抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用,常用于減輕肌肉、軟組織及關(guān)節(jié)等部位的疼痛,但單純涂抹在患處并不能發(fā)揮最佳的鎮(zhèn)痛作用[12-13]。本文研究以扶他林乳膏作為耦合劑,通過(guò)超聲波將藥物有效成分滲透至病灶部位,憑借超聲的“聲孔效應(yīng)”明顯提高了鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于血供狀況欠佳的關(guān)節(jié)而言,此種康復(fù)措施不但能有效減少藥物的不良反應(yīng),而且還可顯著提高患處的藥物濃度[14-17]。本文研究結(jié)果顯示,對(duì)照組病人采用扶他林超聲波透入法治療后,VAS評(píng)分明顯降低,而肱二頭肌肌力、肩關(guān)節(jié)前屈和前臂旋后ROM值明顯升高,提示此種康復(fù)措施可起到較好的鎮(zhèn)痛作用,病人肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能也得到較好的改善,但效果仍不夠理想。

沖擊波是一種通過(guò)振動(dòng)、高速運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致遞質(zhì)快速或極速壓縮而聚集產(chǎn)生能量的具有力學(xué)特性的聲波,可引起遞質(zhì)的壓強(qiáng)、溫度、密度等物理性質(zhì)發(fā)生跳躍式改變。其物理學(xué)特性包括機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)和熱效應(yīng),隨之具有的生物學(xué)效應(yīng)包括組織損傷修復(fù)重建作用、組織粘連松解作用、擴(kuò)張血管和血管再生作用、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉作用、高密度組織裂解作用、炎癥及感染控制作用[18-20]。EST廣泛應(yīng)用于骨骼肌及其他軟組織損傷疾病的治療中,應(yīng)用其治療關(guān)節(jié)炎、肌腱末端疾病的臨床效果顯著。其可能作用機(jī)制:有效刺激或重啟受累病灶組織的愈合過(guò)程,或者與經(jīng)皮神經(jīng)肌肉刺激作用相似,起到過(guò)度刺激鎮(zhèn)痛的作用;也可能是通過(guò)松解組織粘連程度而起到康復(fù)治療的作用[21-23]。有研究表明,口服鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上,應(yīng)用體外沖擊波治療肌筋膜炎在松解局部粘連的同時(shí),可刺激神經(jīng)末梢,改變傷害性感受器的化學(xué)遞質(zhì)組成,阻斷疼痛傳導(dǎo),使疼痛緩解效果更加突出,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也更低[24]。但有研究顯示,不同頻率體外沖擊波治療關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥的效果存在較大的差異[25-27],高頻(10 Hz)體外沖擊波刺激可抑制疼痛10%,而低頻體外沖擊波刺激將增加疼痛2%～27%[28]。分析其原因,低頻體外沖擊波刺激時(shí),機(jī)體組織所含的微小氣泡在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)脹大、爆裂等現(xiàn)象,進(jìn)而液體噴射產(chǎn)生撞擊效應(yīng),導(dǎo)致疼痛程度明顯加重;而高頻體外沖擊波刺激時(shí),爆發(fā)力和穿透力均明顯增加,當(dāng)沖擊波刺激游離神經(jīng)末梢時(shí),作用于痛覺(jué)神經(jīng)感受器而出現(xiàn)劇烈疼痛,導(dǎo)致組織神經(jīng)的麻木感,最終使得疼痛程度明顯下降[29]。本文研究比較了低頻和高頻EST聯(lián)合扶他林超聲波透入法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的效果,結(jié)果顯示,治療第1、2、3個(gè)月時(shí)低頻組和高頻組的VAS評(píng)分、肱二頭肌肌力、肩關(guān)節(jié)前屈和前臂旋后ROM值均優(yōu)于單純使用扶他林超聲波透入法治療的對(duì)照組,提示加用EST可明顯增強(qiáng)康復(fù)效果。本文研究結(jié)果顯示,治療第1個(gè)月低頻組和高頻組VAS評(píng)分、肱二頭肌肌力、肩關(guān)節(jié)前屈和前臂旋后ROM值比較差異無(wú)顯著性,治療第2、3個(gè)月時(shí)高頻組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于低頻組,提示高頻體外沖擊波的康復(fù)效果較低頻更為理想。

綜上所述,高頻EST聯(lián)合扶他林超聲波透入法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的效果更為顯著,可有效減輕疼痛,改善肱二頭肌肌力及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。本研究還存在一些不足,如納入病例數(shù)較少,療效觀察時(shí)間稍短,同時(shí)EST在臨床應(yīng)用中存在的聚焦定位較困難問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究。