劉 洋 馮澤偉 葛曉磊 王林娜 馬文盛

安式Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是一種常見的錯(cuò)牙合畸形，臨床發(fā)病率較高，研究發(fā)現(xiàn)[1]，下頜后縮畸形是其主要原因。這類患者往往需要在生長發(fā)育期及時(shí)進(jìn)行以生長改良為主的功能性矯治。2001 年，Bill Vogt 根據(jù)Herbst/Jasper-Jumper 矯治器的基本原理設(shè)計(jì)制作了Forsus 矯治器[2]，隨后在臨床應(yīng)用過程中被不斷改良完善。Forsus 矯治器與固定矯治技術(shù)相結(jié)合，通過彈簧和推桿將力量施加于上下牙列，抑制上頜生長的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)刺激下頜骨生長的效果，改善患者的磨牙關(guān)系和側(cè)貌。Forsus 矯治器是否對(duì)生長發(fā)育期患者顳下頜關(guān)節(jié)生長改建有實(shí)質(zhì)性影響，沒有明確報(bào)道。本研究利用CBCT 對(duì)Forsus 矯治器治療前后安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形青少年患者顳下頜關(guān)節(jié)的變化情況進(jìn)行比較分析。

資料和方法

1.研究對(duì)象

隨機(jī)選取2017 年12 月至2020 年4 月河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科接診的28 例符合樣本納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，男14 例，女14 例。年齡13.6+±1.1歲。

樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：①安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形。②ANB＞4°。③下頜后縮，下頜前伸位面型改善。④由頸椎判斷處于CSⅡ-Ⅳ，生長發(fā)育高峰期。⑤MP-SN≤38°。⑥無顳下頜關(guān)節(jié)的癥狀及體征。⑦牙列完整，面部無偏斜，開口度開口型正常，無外傷史與正畸治療史?；颊咄饧{入研究且簽署知情同意書，并得到河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2020031）。

2.矯治方法

（1）排齊整平：使用直絲弓矯治器排齊整平上下牙列，上下均順序換至0.019*0.025 英寸不銹鋼方絲。

（2）安裝Forsus 矯治器：下頜增加5-10°根唇向轉(zhuǎn)矩以防止下前牙過度唇傾，弓絲下采用“8”字連扎，弓絲末端向后彎曲?；颊哒嘘P(guān)系位時(shí)測量上頜第一磨牙口外弓管遠(yuǎn)端至下頜尖牙遠(yuǎn)中的距離選擇合適尺寸的Forsus 推桿及推簧，在口內(nèi)完成安裝。戴用Forsus 矯治器期間需6 周復(fù)診一次，每次復(fù)診檢查有無顳下頜關(guān)節(jié)的癥狀及體征。檢查推簧有無力量，若推簧的力量不足，則在推桿上增加加力環(huán)使推簧進(jìn)一步壓縮。

（3）拆除Forsus 矯治器：達(dá)到雙側(cè)磨牙、尖牙中性關(guān)系，前牙覆牙合覆蓋正常，且咬合穩(wěn)定，下頜無法后退狀態(tài)下再繼續(xù)維持2 個(gè)月拆除Forsus 矯治器。

（4）精細(xì)調(diào)整：拆除Forsus 矯治器后對(duì)于牙齒排列進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，對(duì)于戴用Forsus 矯治器期間可能出現(xiàn)的微小間隙進(jìn)行關(guān)閉。期間觀察下頜位置是否穩(wěn)定。

（5）治療結(jié)束、保持：矯治結(jié)束后拆除固定矯治裝置，佩戴壓膜保持器。

28 例患者矯治周期為26～34 個(gè)月，其中Forsus 矯治器戴用時(shí)間為6～12 個(gè)月。矯治期間均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)的癥狀及體征。治療前T0 期及治療后T1 期均拍攝CBCT。

3.CBCT 影像處理

CBCT 使用KaVo 3D eXam 錐型束CT 進(jìn)行拍攝，治療前后，同樣的影像醫(yī)生使用同樣的設(shè)備掃描患者，囑患者掃描時(shí)處于正中關(guān)系位。使用Invivo 5軟件重建CBCT 圖像，同一位正畸醫(yī)生測量兩次，間隔兩周完成，取平均值作為最終測量值。參照Green等[3]方法確定基準(zhǔn)平面。正中矢狀面（MSP）:Ba 點(diǎn)、N點(diǎn)、IF 點(diǎn)（顱底點(diǎn)- 鼻根點(diǎn)- 切牙孔點(diǎn)）; 水平面（HP）:找到經(jīng)過右側(cè)P 點(diǎn)（外耳道之最上點(diǎn)）和右側(cè)Or 點(diǎn)（眶下緣最低點(diǎn)）與MSP 垂直的平面，將其平行上移至N 點(diǎn)（鼻根點(diǎn)）水平；鼻根冠狀面（NCP）:經(jīng)過N 點(diǎn)，與上述兩平面垂直；原點(diǎn)：N 點(diǎn)（圖1）。髁突高度及體積在此坐標(biāo)軸下測量（圖2）。

圖1 基準(zhǔn)平面

圖2 髁突高度及體積

在此基礎(chǔ)上導(dǎo)出頭顱側(cè)位片，進(jìn)行SNA、SNB、ANB 角度的測量。在基準(zhǔn)平面確定后的髁突軸面斷層掃描影像上，將髁突區(qū)域面積最大的軸面定義為髁突最大軸面；將髁突最大軸面的最大直徑定義為髁突內(nèi)外徑；經(jīng)過髁突內(nèi)外徑，且垂直于髁突最大軸面的截面被定義為髁狀中心冠狀面；經(jīng)過髁突最大軸面內(nèi)外徑的中點(diǎn)，與髁突中心冠狀面和髁突最大軸面垂直的截面定義位髁突中心矢狀面；有關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)測量指標(biāo)均在此三個(gè)截面測量[4～7]（圖3）。

圖3 A：關(guān)節(jié)窩面積；B：關(guān)節(jié)窩矢狀總間隙面積；C：關(guān)節(jié)窩深度、關(guān)節(jié)窩寬度；D：關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜角；E：關(guān)節(jié)前/上/后間隙；F：髁突頂部矢狀面面積；G：髁突內(nèi)外徑、髁突前后徑；H：髁突最大軸面面積；I：關(guān)節(jié)內(nèi)/中/外間隙；J：髁突頂部高度；K：髁突頂部冠狀面面積

4.測量項(xiàng)目

表1 測量項(xiàng)目及其定義

5.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，男女分組測量，測量指標(biāo)以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，前后測量指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.頜骨的矢狀向變化

Forsus 矯治后SNB 角增大，ANB 角減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明治療后下頜骨相對(duì)顱骨及上頜骨位置均前移，結(jié)果見表2。

表2 矯治前后測量值的比較

2.顳下頜關(guān)節(jié)變化

本研究從三維角度對(duì)治療前后的顳下頜關(guān)節(jié)有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行測量，顯示治療前后顳下頜關(guān)節(jié)前間隙、上間隙、后間隙、內(nèi)間隙、中間隙、外間隙以及顳下頜關(guān)節(jié)窩面積、關(guān)節(jié)總間隙面積測量結(jié)果男女均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后男女均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)窩的寬度變大，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜角減小，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；男女患者髁突頂部矢狀面面積、髁突頂部冠狀面面積均表現(xiàn)為治療前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；男性患者髁突體積、髁突頂部高度增加，髁突前后徑減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

討 論

安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形發(fā)生率高，國內(nèi)約為37%[8]，其中以骨性下頜收縮最常見，對(duì)患者的面部形態(tài)、口腔功能和心理發(fā)育影響較大。Forsus 矯治器是一種改進(jìn)的新型固定功能矯治裝置。其顯著優(yōu)點(diǎn)為：體積小，有彈性，操作簡單，力量柔和，調(diào)整加力方便，尤其可與固定矯治器配合使用，縮短治療時(shí)間，有效利用患者的生長發(fā)育潛力。Forsus 矯治器治療生長發(fā)育期骨性下頜后縮患者的療效已經(jīng)被許多學(xué)者認(rèn)可[9～11]。劉麗[12]等的研究發(fā)現(xiàn)Forsus 治療后SNB 角增大，上下頜骨的矢狀向關(guān)系改善，下頜骨生長得以促進(jìn)，與本研究結(jié)果一致。此研究的一個(gè)局限性是前后的變化反映了綜合治療的變化，不是純粹由Forsus 誘導(dǎo)的變化，類似于Zitouni[10]等人的研究，但是橫向在加載功能裝置之前的CBCT 不是常規(guī)的臨床記錄，因此，不可能將它們包括在回顧性研究設(shè)計(jì)中。且對(duì)照組的選擇是一個(gè)長期爭議的問題，對(duì)于相同類型的患者進(jìn)行觀察，觀察前后拍攝CBCT 不符合倫理的要求。因此研究并不能排除患者自身生長發(fā)育對(duì)于結(jié)果的影響。

迄今為止幾乎沒有三維詳細(xì)的尺寸和位置研究評(píng)估Forsus 矯治器對(duì)下頜骨髁突的影響，下頜骨髁突被認(rèn)為是下頜骨的生長部位，在最終下頜骨尺寸中起著重要決定作用。本研究使用詳細(xì)的三維數(shù)據(jù)分析髁突的尺寸變化，男女兩組髁突頂部矢狀面面積、髁突頂部冠狀面面積均有增加。田曉光[13]借助磁共振觀察發(fā)現(xiàn)，使用Forsus 矯治器治療下頜后縮的患者治療后髁突后上部呈現(xiàn)出新骨生成的雙輪廓影像，因而髁突適應(yīng)性改建是功能矯治器矯治骨性下頜后縮的主要機(jī)制，本研究結(jié)果一致。Gupta[14]構(gòu)建了青少年骨性Ⅱ類患者的顳下頜關(guān)節(jié)模型，用三維有限元法分析應(yīng)用功能矯治器時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)中產(chǎn)生的應(yīng)力模式，發(fā)現(xiàn)下頜髁突在后上方向承受拉伸應(yīng)力，這解釋了髁突在該方向上的生長，并且解釋該生長與增加的細(xì)胞活性相關(guān)。關(guān)節(jié)解剖學(xué)相關(guān)研究[15]表明，前牙覆牙合與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)斜度間均存在著正相關(guān)關(guān)系，即覆牙合越深，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜面越陡。下頜進(jìn)行前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，髁突前部壓向關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面促使其改建。固定功能矯治治療后伴隨患者的覆牙合改善，關(guān)節(jié)窩寬度增加及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的傾斜角度減小，表明顳下頜關(guān)節(jié)窩的形態(tài)改建。但是關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜角的測量可能隨著髁突前緣的改建有較大誤差，希望日后隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展能夠有更加權(quán)威的三維測量指標(biāo)來說明此問題。

男女分組來看男性患者較女性患者髁突改建更明顯。正畸治療時(shí)機(jī)的選取是依照初次就診時(shí)機(jī)、實(shí)際年齡、牙齒發(fā)育和第二性征等指標(biāo)來綜合考慮。利用這些指標(biāo)導(dǎo)致大多數(shù)女性患者在開始Forsus放置時(shí)達(dá)到CSⅣ-Ⅴ期。相反，大多數(shù)男性患者在放置Forsus 矯治器時(shí)處于CS Ⅲ-Ⅳ期。Servelloa[16]的研究發(fā)現(xiàn)在CS Ⅲ-Ⅳ期（與CSⅤ-Ⅵ期相比），F(xiàn)orsus 矯治器對(duì)骨骼和牙齒Ⅱ類錯(cuò)牙合關(guān)系的矯正效率更高。有研究[17]表明在CSⅢ期以后直至生長發(fā)育結(jié)束，即使是同一頸椎分期患者也是男性較女性下頜骨的生長量大。男性患者髁突的可塑性更好，可能與生長發(fā)育潛力不同有關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)orsus 矯治器矯治后，關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)間隙的面積均沒有顯著差異，提示髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩的位置無明顯改變，基本上保持生理的髁-窩關(guān)系，說明顳下頜關(guān)節(jié)的有效改變主要是髁突和關(guān)節(jié)窩的改建而不是髁突位置的改變。有學(xué)者早期利用磁共振觀察固定功能矯治器治療年青成人顳下頜關(guān)節(jié)的變化時(shí)發(fā)現(xiàn)髁突位置也無改變[18]。Forsus 矯治器沒有導(dǎo)致非生理性的髁-窩關(guān)系，因此我們可以推斷，F(xiàn)orsus 裝置治療不是在受試者中發(fā)生TMJ 功能障礙的危險(xiǎn)因素，國內(nèi)其他學(xué)者[19]經(jīng)過研究持有類似的觀點(diǎn)。這一點(diǎn)對(duì)于治療效果的穩(wěn)定至關(guān)重要。