江雅倩，陳釗，徐海燕，吳前勝，周雁榮

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院a.護理部；b.心臟大血管外科，湖北 武漢 430030）

俯臥位通氣（prone position）是一項通過促進患者背部肺泡復張、提升通氣血流比例進而提升患者氧合指數(shù)及改善低氧血癥的重要措施[1]，其有效性已被國內(nèi)外多項研究證實[2-3]，目前已成為臨床上治療急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome）的有效手段之一[4]。由于心臟手術復雜性高、耗時長以及體外循環(huán)技術的應用等原因，患者在術后更容易出現(xiàn)肺不張情況[5-6]，從而引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征[7]，故越來越多的研究嘗試將俯臥位通氣應用于心臟手術后患者。然而，由于心臟手術患者俯臥位通氣治療實施要求高、難度大、人力資源消耗多等因素，此項技術在實施方案上仍在探索過程中，尤其是俯臥位通氣治療時長。目前已有指南提出急性呼吸窘迫綜合征患者單日俯臥位通氣治療時長應達到12 h 以上[8]，但這一規(guī)律是否適用于心臟手術后的患者還有待探索，因此，本研究將通過回顧性數(shù)據(jù)來分析心臟手術后急性呼吸窘迫綜合征患者在不同俯臥位通氣治療時長下的各項通氣指標情況，探討其治療效果的安全性和有效性，同時對單次俯臥位通氣治療的有效時長也進行探索，為進一步的臨床應用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入武漢市某三級醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護室2021 年12 月-2022 年3 月的住院患者作為研究對象，納入標準如下：（1）心臟手術后機械通氣患者；（2）符合2012 年ADRS 柏林診斷標準[9]，且動脈血氧合指數(shù) （oxygenation index）＜150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、吸入氧濃度分數(shù)（fraction of inspiration O2）≥0.6、呼 氣 末 正 壓 （positive endexpiratory pressure）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；（3）術后至少實施1 次俯臥位通氣治療；（4）至少有1 次俯臥位通氣治療時長＞4 h；⑤年齡≥18 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過查閱電子醫(yī)療病歷及護理記錄回顧等方式進行資料收集，包含以下內(nèi)容：年齡；性別；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；吸入氧濃度分數(shù)；基線動脈血氣分析結(jié)果（俯臥位通氣治療前最近一次結(jié)果）；俯臥位通氣治療過程中第4 小時、第8 小時、第12 小時的動脈血氣分析結(jié)果；俯臥位通氣治療結(jié)束后第6 小時的動脈血氣分析結(jié)果；單次俯臥位通氣時長；俯臥位通氣治療過程中相關并發(fā)癥（如壓力性損傷、眼面部水腫、手術切口相關損傷等）。動脈血氣分析結(jié)果包括氧分壓（PaO2）與二氧化碳分壓（PaCO2），同時計算氧合指數(shù)=氧分壓/吸入氧濃度分數(shù)；氧合指數(shù)增長率=（俯臥位通氣治療組氧合指數(shù)-基線氧合指數(shù)）/基線氧指、氧合指數(shù)增長速度=（俯臥位通氣治療組氧合指數(shù)-基線氧合指數(shù)）/時間、PaO2增長率=（俯臥位通氣治療組PaO2-基線PaO2）/基線PaO2、PaO2增長速度=（俯臥位通氣治療組PaO2-基線PaO2）/時間。采用Excel 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)并核對。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、構成比表示。根據(jù)數(shù)據(jù)類型、是否正態(tài)分布及方差齊性檢驗結(jié)果選擇相應的檢驗方法，包括單因素方差分析、配對樣本t 檢驗、Mann-Whitney U 檢驗及Kruskal-Wallis H 檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 本研究最終納入23 例患者，其中男性18 例（78%），女性5 例（22%）；年齡34～72（54.04±11.83）歲；BMI 為（27.17±2.77），所有患者在俯臥位通氣治療過程中均未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。23 例患者共接受29 次俯臥位通氣治療，所有患者的基線通氣指標資料完整，無缺失值，單次俯臥位通氣治療時長在5～24 h，由于治療時間長短不一，同時部分血氣分析結(jié)果存在缺失值，因此，本研究根據(jù)可獲得的俯臥位通氣治療4 h、8 h 及12 h 時的血氣分析結(jié)果分為3 組，最終俯臥位通氣治療4 h 組有27 例次，8 h 組21 例次，12 h 組14 例次，再根據(jù)各組納入患者的基線資料生成3 組相對應的基線組。俯臥位通氣治療結(jié)束后6 h 時血氣分析可獲取結(jié)果為25 例次，根據(jù)基線資料同樣生成相應的對照組。

2.2 不同俯臥位通氣治療時長組與基線組血氣分析結(jié)果差異分析 俯臥位通氣治療4 h、8 h、12 h 3組的氧合指數(shù)、PaO2均顯著高于其相對應的基線組，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），PaCO2則差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），具體結(jié)果詳見表1。

表1 不同俯臥位通氣治療時長組與其基線組血氣分析比較

2.3 不同俯臥位通氣治療時長組間各項通氣指標結(jié)果差異分析 俯臥位通氣治療3 組間的氧合指數(shù)、氧合指數(shù)增長率、PaO2、PaO2增長率、PaCO2均差異無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），氧合指數(shù)增長速度與PaO2增長速度差異具有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），結(jié)果詳見表2。進一步采用兩兩分析后，結(jié)果顯示僅俯臥位通氣治療4 h 組與12 h 組間的氧合指數(shù)與PaO2增長速度比較差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），結(jié)果見表3。

表2 不同俯臥位通氣治療時長組間各項通氣指標結(jié)果差異比較

表3 不同俯臥位通氣治療時長組間氧合指數(shù)與PaO2 增長速度的兩兩比較

2.4 俯臥位通氣治療結(jié)束6 h 組與基線組血氣分析結(jié)果差異分析 采用配對樣本t 檢驗與Mann-Whitney U 檢驗比較俯臥位通氣治療結(jié)束6 h 后與其基線的血氣分析結(jié)果的差異，結(jié)果顯示，氧合指數(shù)與PaO2仍明顯高于俯臥位通氣治療前，且差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），PaCO2仍無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），結(jié)果詳見表4。

表4 俯臥位通氣治療結(jié)束6 h 組與基線組血氣分析結(jié)果差異比較（n=25）

3 討論

3.1 俯臥位通氣在心臟手術后急性呼吸窘迫綜合征患者中應用的安全性 目前，俯臥位通氣實際應用率較低[10]，而心臟手術患者手術切口位置特殊、管道通路多等問題又進一步增加了其實施難度。因此，為確保患者安全，減少不良事件，本研究在手術切口及其引流管護理上進一步采取措施?；颊吒┡P位通氣過程中，手術切口處均予以胸帶進行固定，并將引流管從胸帶開口處拉出，可根據(jù)患者的手術切口位置適當調(diào)整胸帶開口位置，避免將管道完全包裹在其中而影響觀察及引流效果；患者身下常規(guī)放置4個軟枕，根據(jù)患者手術切口及引流管位置調(diào)整擺放，盡量減少對切口及管道的壓迫，同時在切口周圍粘貼減壓敷貼，避免管道壓迫皮膚造成壓力性損傷；由于部分管道質(zhì)地較軟，難以避免患者自身重力對管道產(chǎn)生壓迫，因此每間隔2 h 要采用翻身枕進行左右翻身，定時查看并擠壓管道，確保管路暢通。此外，有研究表明肥胖是心臟術后發(fā)生低氧血癥的危險因素之一，且肥胖患者多次累積俯臥位通氣治療后死亡風險也將升高[11-12]，而本研究中患者的BMI 平均值高達（27.17±2.77），超重患者較多，這類患者在俯臥位通氣過程中不易翻動，因此要加強其生命體征的觀察與護理。最終本研究中所有患者均未出現(xiàn)相關并發(fā)癥或不良事件，說明在滿足合理的評估與妥善的實施方案前提下，可以確保俯臥位通氣在心臟手術患者中應用的安全性，但應對相關護理人員加強培訓，優(yōu)化實施方案，并在實施過程中加強對生命體征、手術切口及引流管的觀察。

3.2 俯臥位通氣在心臟手術后急性呼吸窘迫綜合征患者中應用的有效性 本研究結(jié)果顯示，進行俯臥位通氣治療后，不論是通氣4 h、8 h 還是12 h，患者的PaO2與氧合指數(shù)均能得到顯著提升，有效改善氧合功能，且并未發(fā)生任何不良反應。同時，一項心臟術后低氧血癥患者俯臥位通氣應用效果的Meta分析結(jié)果也顯示其能有效改善患者的氧合指數(shù)、降低機械通氣時長，以及縮短ICU 住院時間與總住院時間[13]。此外，在結(jié)束俯臥位通氣治療6 h 后，患者的PaO2與氧合指數(shù)仍高于治療前，說明俯臥位通氣治療具有一定的延續(xù)性效果。但von Warden burg等[14]則認為，只有盡早地實施俯臥位通氣才能安全有效地改善急性呼吸窘迫綜合征。由于本研究中絕大多數(shù)患者的PaCO2處于正常水平，因此俯臥位通氣治療前、后及過程中均無明顯變化，而對于俯臥位通氣能否同時改善高碳酸血癥還需要進一步的研究與探討。綜合看來，俯臥位通氣是一項有效可行的輔助通氣措施，可用于心臟術后的手術患者，這也提示臨床工作者，若患者心臟術后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，在常規(guī)治療方法改善效果不佳時，可盡早考慮進行俯臥位通氣治療。

3.3 心臟手術后急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療有效時長的探索 急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療的有效時長一直以來都沒有統(tǒng)一的定論，Mcauley 等[15]的研究結(jié)果顯示俯臥位通氣通氣12 h 后氧合指數(shù)才有顯著改善，但Miyamoto 等[16]的研究結(jié)果顯示俯臥位通氣治療8～16 h 后，氧合指數(shù)就不再有明顯提升，而造成這一差異的原因與急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病成因緊密相關。急性呼吸窘迫綜合征患者的發(fā)病原因常分為肺內(nèi)源性與外源性兩種，肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機制與肺內(nèi)的炎癥反應、肺實質(zhì)性病變相關，而肺外源性急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機制則是與肺外炎性介質(zhì)進入肺內(nèi)引發(fā)損傷相關[17]。由于外源性急性呼吸窘迫綜合征患者的肺泡腔結(jié)構相對正常，因此在進行俯臥位通氣治療后，更容易得到改善，所需要的有效通氣時長相對更短，有研究顯示在俯臥位通氣治療0.5 h后氧合指數(shù)便有顯著提升[18-19]，而肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征患者，尤其是大量肺實質(zhì)性病變的新冠肺炎患者，俯臥位通氣治療的時間需要更長，部分研究認為應延長至24 h 以上[20-21]。本研究中，大部分患者手術前肺功能正常，急性呼吸窘迫綜合征多由體外循環(huán)技術應用等外源性因素造成，因此在應用俯臥位通氣治療后，短時間內(nèi)PaO2與氧合指數(shù)便有顯著提升。然而，盡管本研究并未觀察到俯臥位通氣治療4 h、8 h 與12 h 間的PaO2、氧合指數(shù)有統(tǒng)計學差異，但從均值上來看，俯臥位通氣治療8 h 以內(nèi)有較明顯的上升趨勢，而8～12 h 之間則無明顯差異。同樣，從PaO2與氧合指數(shù)的平均增長速度來看，俯臥位通氣治療8 h 內(nèi)的增長速度低于4 h，但差異無統(tǒng)計學意義，而俯臥位通氣治療12 h 內(nèi)的增長速度明顯下降，與4 h 內(nèi)的增長速度顯示出統(tǒng)計學差異，說明在俯臥位通氣治療8～12 h 后，PaO2與氧合指數(shù)的上升趨勢變緩。因此，從本研究目前的結(jié)果來看，患者的氧合指數(shù)與PaO2在通氣4 h 內(nèi)的增長較為明顯，在8～12 h 后增長幅度有所減緩，但未能觀察到這種增長趨勢是否停止，這可能與本研究樣本量較小及觀察時長不足有關，因此仍需要進一步采用大樣本研究來探究其有效時長。

盡管未能觀測到具體的有效時長，但本研究仍可為臨床護理人員提供一定參考：在患者未發(fā)生不良事件的前提下，建議單次俯臥位通氣時間應超過8 h；對于治療8 h 后改善效果顯著的患者，應及時對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整，幫助患者盡早脫離呼吸機；若改善效果不佳，可考慮延長單次俯臥位通氣治療時間或進行多次治療，但同時也應注意預防或及時處理長時間俯臥位可能帶來的并發(fā)癥。

[致謝] 感謝華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院陳子威博士及劉洪杰博士對本文統(tǒng)計學方面的指導與幫助!