侯麗芳,許思思,朱冬梅,王 媛

0 引言

隨著我國人口增長、人口結(jié)構(gòu)改變及老齡化加重,原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma,PACG)合并白內(nèi)障成為我國中老年人常見的眼部疾病[1]。即使在COVID-19疫情期間,PACG急性發(fā)作期出現(xiàn)劇烈眼痛、頭痛及視力急劇下降等癥狀使患者也能夠及時就診,其主要治療方式為手術(shù)治療;因其發(fā)病具有雙側(cè)性,PACG合并白內(nèi)障急性發(fā)作眼患者對側(cè)眼往往也需進行手術(shù)治療。不同的眼部手術(shù)可通過不同的途徑損傷眼表微環(huán)境的結(jié)構(gòu)或功能,使淚膜穩(wěn)態(tài)失衡,導(dǎo)致或加重干眼[2]。目前關(guān)于PACG合并白內(nèi)障發(fā)作眼及對側(cè)眼術(shù)后眼表變化的研究較少,本研究觀察了PACG合并白內(nèi)障患者雙眼術(shù)前及術(shù)后不同時間點眼表指標(biāo)的變化情況,現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2021-01/2022-01于鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院就診的單眼發(fā)作的急性PACG合并白內(nèi)障患者40例,其中男12例,女28例;發(fā)作眼右眼18例,左眼22例;年齡52～80(平均70.20±9.57)歲。青光眼急性發(fā)作時間為12h～7d,入院時眼壓為37～59(平均45.75±6.63)mmHg,入院后予甘露醇注射液靜脈輸液及2～3種降眼壓滴眼液降眼壓治療。納入標(biāo)準(zhǔn):發(fā)作眼經(jīng)降眼壓藥物治療后角膜恢復(fù)透明,術(shù)前眼壓14～23(平均18.48±2.08)mmHg,前房角黏連閉合范圍>180°且晶狀體混濁符合白內(nèi)障手術(shù)指征;對側(cè)眼術(shù)前眼壓≤21mmHg,中央前房深度<2.0mm,前房角黏連閉合范圍<180°,晶狀體混濁且矯正視力≤0.6。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾診斷為干眼;(2)合并瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)、翼狀胬肉、淚道阻塞者;(3)既往有眼部外傷史及手術(shù)史者;(4)發(fā)病前1mo內(nèi)有眼部用藥史者;(5)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者;(6)患焦慮等精神疾病及自身免疫疾病者;(7)不能完成問卷調(diào)查及隨訪者。本研究符合《赫爾辛基宣言》,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,所有患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法按照2021年《中國合并白內(nèi)障的原發(fā)性青光眼手術(shù)治療專家共識》[1],發(fā)作眼行小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入(Phaco+IOL)術(shù),術(shù)后穩(wěn)定3d左右對側(cè)眼行Phaco+IOL術(shù)。發(fā)作眼于1∶00～2∶00位以穹窿部為基底做結(jié)膜瓣,分離并燒灼止血,做大小約2mm×3mm梯形板層鞏膜瓣;于10∶00位做3.0mm三平面透明角膜切口,2∶30位做側(cè)切口,注入黏彈劑,連續(xù)環(huán)形撕囊及水分離,進行超聲乳化吸出晶狀體核,注吸皮質(zhì),植入適宜規(guī)格的人工晶狀體,水密角膜切口;切除約1mm×2mm小梁組織,剪除部分虹膜根部,10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣2針,前房成形,調(diào)節(jié)縫線,10-0尼龍線縫合結(jié)膜瓣。對側(cè)眼手術(shù)方式同上述Phaco+IOL術(shù)手術(shù)步驟。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師完成。發(fā)作眼術(shù)后2wk眼壓為12～16(平均14.25±1.30)mmHg,拆除結(jié)膜縫線。術(shù)后用藥1mo,普拉洛芬滴眼液每天4次;妥布霉素地塞米松滴眼液第1wk每天4次、第2wk每天3次、第3wk每天2次、第4wk每天1次;重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠每天2次。

1.2.2 觀察指標(biāo)納入患者分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo均行以下檢查。

1.2.2.1 眼表疾病指數(shù)問卷眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index,OSDI)問卷[3]包含3個部分,即眼部癥狀(問題1～5)、用眼習(xí)慣(問題6～9)、環(huán)境因素(問題10～12),OSDI評分=(所有得分總和×100)/(測評題目總數(shù)×4)。其中術(shù)前問卷調(diào)查周期由“上周”改為“發(fā)病前一周內(nèi)”。

1.2.2.2 非侵入性眼表相關(guān)檢查囑患者將下頜置于Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)的下頜托上,前額向前貼于前額條帶,進入相應(yīng)檢查界面;自然眨眼狀態(tài)下手動對焦,開始拍攝,囑患者瞬目2次后一直睜大雙眼注視儀器內(nèi)置視標(biāo),系統(tǒng)自動記錄非侵入性首次淚膜破裂時間(noninvasive first tear film break-up time,NifBUT)及非侵入性平均淚膜破裂時間(noninvasive average tear film break-up time,NiaBUT);于患者自然睜眼狀態(tài)下拍攝淚河圖像,用系統(tǒng)自帶標(biāo)尺測量瞳孔正下方淚河高度(tear meniscus height,TMH)。以上檢查均由同一位操作熟練的眼科醫(yī)師完成,每一項目均測量3次,取平均值。

2 結(jié)果

2.1 納入患者手術(shù)前后OSDI評分比較術(shù)前、術(shù)后1、3、6mo納入患者OSDI評分分別為9.68±1.98、14.72±3.07、11.39±2.24、10.18±1.84分,各個時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=58.505,P<0.05)。除術(shù)后6mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0083),其余時間點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0083)。

2.2 納入患者雙眼手術(shù)前后NifBUT比較手術(shù)前后各時間點納入患者發(fā)作眼和對側(cè)眼的NifBUT比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F眼別=83.378,F時間=390.539,F交互=67.633,均P<0.05),見表1。發(fā)作眼NifBUT除術(shù)后6mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0083),其余時間點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0083);對側(cè)眼NifBUT除術(shù)后1mo分別與術(shù)前、術(shù)后3、6mo比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0083),其余時間點兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0083)。術(shù)前,發(fā)作眼和對側(cè)眼NifBUT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1、3、6mo比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 納入患者發(fā)作眼與對側(cè)眼手術(shù)前后NifBUT比較

2.3 納入患者雙眼手術(shù)前后NiaBUT比較手術(shù)前后各時間點納入患者發(fā)作眼和對側(cè)眼的NiaBUT比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F眼別=69.201,F時間=280.371,F交互=50.659,均P<0.05),見表2。發(fā)作眼NiaBUT各時間點兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0083);對側(cè)眼NiaBUT除術(shù)后1mo分別與術(shù)前、術(shù)后3、6mo比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0083),其余時間點兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0083)。術(shù)前,發(fā)作眼和對側(cè)眼NiaBUT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1、3、6mo比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 納入患者發(fā)作眼與對側(cè)眼手術(shù)前后NiaBUT比較

2.4 納入患者雙眼手術(shù)前后TMH比較手術(shù)前后各時間點納入患者發(fā)作眼和對側(cè)眼的TMH比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F眼別=0.061,F時間=2.371,F交互=0.554,均P>0.05),見表3。

表3 納入患者發(fā)作眼與對側(cè)眼手術(shù)前后TMH比較

3 討論

眼部手術(shù)會通過機械性創(chuàng)傷、淚液動力學(xué)損傷、圍手術(shù)期藥物應(yīng)用、手術(shù)相關(guān)炎性反應(yīng)等方面影響眼表微環(huán)境,引起以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特點的眼表變化。經(jīng)典的干眼評估手段包括主觀問卷調(diào)查和客觀檢查均適用于手術(shù)后眼表變化的評估[3]。淚膜破裂時間(tear film break-up time,BUT)是檢測淚膜穩(wěn)定性的主要方法,傳統(tǒng)的熒光素BUT屬于侵入性檢查,未能體現(xiàn)淚膜的真實狀態(tài),Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)是Placido盤地形圖與Scheimpflug斷層圖相結(jié)合的眼前節(jié)分析系統(tǒng),可一站式進行眼前節(jié)相關(guān)檢查及非侵入性干眼相關(guān)檢查。本研究通過OSDI問卷進行主觀問卷調(diào)查,通過Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)進行非侵入性BUT、TMH等干眼相關(guān)客觀檢查評估淚膜穩(wěn)定性及淚液分泌量。

干眼問卷量表可以量化評估眼表癥狀,OSDI問卷是國內(nèi)外廣泛使用的眼表疾病癥狀量表,有較好的信度、效度及診斷價值[4-5]。OSDI問卷中的“異物感”問題在術(shù)后早期易受手術(shù)創(chuàng)傷、縫線刺激等影響,故本研究中術(shù)后第一次觀察時間點選擇在傷口基本穩(wěn)定愈合的1mo。關(guān)于OSDI問卷中的“視力下降”問題,有研究認為其在評估如青光眼[6]、白內(nèi)障[7]等與視力相關(guān)疾病的干眼癥狀時存在局限性,故在實際應(yīng)用中應(yīng)注意減少原發(fā)疾病所致視力波動對眼表診斷的影響。本研究顯示,OSDI評分術(shù)后6mo基本恢復(fù)至術(shù)前水平,與發(fā)作眼NifBUT的變化趨勢一致,聶莉等[8]和余孟婷等[9]研究手術(shù)前后眼表的變化均顯示OSDI評分與NifBUT和NiaBUT的變化具有相關(guān)性,表明OSDI評分能夠較為準(zhǔn)確地反映臨床客觀檢查,可輔助評估手術(shù)前后的眼表癥狀。

關(guān)于小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后眼表變化的研究中,Liu等[10]研究發(fā)現(xiàn)由結(jié)膜杯狀細胞分泌的黏蛋白MUC5AC于術(shù)后3mo恢復(fù)至術(shù)前水平。多項研究發(fā)現(xiàn)NifBUT和NiaBUT術(shù)后3mo仍未恢復(fù)到術(shù)前水平[11-12],本研究與此結(jié)論相似,但本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作眼NifBUT和NiaBUT術(shù)后先縮短后逐漸延長,NifBUT在術(shù)后6mo基本恢復(fù)至術(shù)前水平,NiaBUT在術(shù)后6mo仍未恢復(fù)至術(shù)前水平。對小梁切除術(shù)后淚膜變化的研究顯示,術(shù)后6mo淚膜的穩(wěn)定性仍未恢復(fù)[8],這與本研究結(jié)論類似,但此項研究顯示NiaBUT在術(shù)后6mo恢復(fù)至術(shù)前水平,NifBUT在術(shù)后6mo未恢復(fù)至術(shù)前水平?？紤]研究結(jié)果的不一致可能與手術(shù)方式、術(shù)后用藥及研究人群的差異有關(guān)。

PACG具有前房擁擠[13]的解剖特點,本研究對視力≤0.6的PACG臨床前期患者進行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療,Sakhnov等[14]研究認為眼表變化在術(shù)后1mo恢復(fù)至術(shù)前水平,Xue等[15]研究認為術(shù)后干眼癥狀持續(xù)超過3mo,本研究顯示PACG發(fā)作眼的對側(cè)眼NifBUT和NiaBUT在術(shù)后1mo明顯縮短,在術(shù)后3mo均基本恢復(fù)至術(shù)前水平,這與多項研究[16-17]一致。本研究納入患者發(fā)作眼與對側(cè)眼比較,術(shù)前NifBUT和NiaBUT均無差異,術(shù)后1、3、6mo NifBUT和NiaBUT均有統(tǒng)計學(xué)差異,表明青白聯(lián)合手術(shù)較單純白內(nèi)障吸除術(shù)術(shù)后淚膜穩(wěn)定性差、眼表恢復(fù)慢,這與霍蒙蒙等[12]研究結(jié)論一致,考慮其原因可能是由于小梁切除術(shù)的結(jié)膜切口及形成的濾過泡壁中結(jié)膜上皮細胞排列紊亂、杯狀細胞密度下降[18]等引起結(jié)膜杯狀細胞損失導(dǎo)致黏蛋白分泌障礙從而影響淚膜穩(wěn)定性,以及隆起的濾過泡影響眼瞼瞬目運動和眼表規(guī)則性而引起淚膜在眼表分布不均[18-19],此外術(shù)后炎癥反應(yīng)較重及手術(shù)時間相對延長引起的顯微鏡光照射時間延長[20-21]也是可能的原因,故對PACG臨床前期患者采取合適的治療以干預(yù)其急性發(fā)作是必要的。既往研究發(fā)現(xiàn),超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)和小梁切除術(shù)可損傷角膜神經(jīng)引起角膜知覺減退、反射性淚液分泌減少[2,19]。Cung等[16]認為白內(nèi)障術(shù)后TMH顯著降低,于術(shù)后3mo恢復(fù)至術(shù)前水平。本研究發(fā)現(xiàn),發(fā)作眼和對側(cè)眼TMH在術(shù)前和術(shù)后各個時間點均無顯著變化,且雙眼間比較也無統(tǒng)計學(xué)差異,與多項研究[8-9]一致。另有研究認為青白聯(lián)合手術(shù)后短期內(nèi)TMH較術(shù)前顯著增高,術(shù)后1mo恢復(fù)至術(shù)前水平,考慮術(shù)后TMH短期內(nèi)增高與術(shù)后早期的炎癥刺激有關(guān)[11-12]。此外,術(shù)前存在MGD是術(shù)后干眼的危險因素[12,21],盡管本研究排除了術(shù)前存在MGD的患者,但研究對象可能存在無癥狀MGD,且未觀察與瞼板腺相關(guān)指標(biāo)如瞼板腺缺失評分等的變化是本研究的不足之處。

眼表問題引起的眼部不適感常是患者主訴和主動就診的原因,PACG術(shù)后除了關(guān)注視力、眼壓等方面,眼表也不可忽視。需要注意患者圍手術(shù)期的眼表管理,術(shù)前重視干眼相關(guān)檢查、對存在危險因素的患者做好溝通并采取必要的干預(yù)措施;術(shù)中通過盡量縮短手術(shù)時間、降低顯微鏡光亮度等措施保護眼表;術(shù)后必要時預(yù)防性治療、在積極抗炎與盡量減少眼表毒性藥物應(yīng)用之間找到平衡,以減少術(shù)后眼表問題的發(fā)生、提高患者視覺質(zhì)量及滿意度[2-3,21]。