王旻靜 方小萍 李雪陽 張笑倩 陳明霞

1)河南省人民醫(yī)院胰腺外科六病區(qū) 鄭州 450003;2)江蘇省人民醫(yī)院胰腺中心 南京 210029;3)河南科技大學(xué)護理學(xué)院 洛陽 471004;4)中日友好醫(yī)院普外科一病區(qū) 北京 100029;5)南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 南京 211166

快速康復(fù)外科理念[1](enhanced recovery of surgery, ERAS)是指采用一系列跨學(xué)科、多模式的循證依據(jù),以降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和器官功能損傷、改善機體功能、促進患者術(shù)后早期恢復(fù)、節(jié)約醫(yī)療資源的外科康復(fù)理念。在結(jié)直腸、骨科、婦產(chǎn)科等多個學(xué)科領(lǐng)域已證實ERAS可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短患者住院時間[2]。胰腺手術(shù)是腹部較復(fù)雜的大手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達40%[3-4]。自2012年胰腺手術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)實踐指南提出以來,諸多相關(guān)研究主要關(guān)注于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的再入院率,而關(guān)于術(shù)后患者對ERAS依從性的影響因素的研究較少[5-7]。本研究回顧性分析某三甲醫(yī)院胰腺手術(shù)患者的ERAS表單,分析影響患者對術(shù)后ERAS依從性的因素,并探討不同程度的依從性對術(shù)后并發(fā)癥的影響,以指導(dǎo)圍術(shù)期護理干預(yù),改善患者的預(yù)后。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2018-06—2019-06于某三甲醫(yī)院行全麻開腹胰腺手術(shù)、術(shù)后進入ERAS護理程序患者的臨床資料。均為年齡>18歲的胰腺惡性腫瘤患者;術(shù)后均未因腹腔大出血進入ICU治療。

1.2研究方法

1.2.1 術(shù)后ERAS護理程序 (1)術(shù)后第1天：應(yīng)用低分子肝素、彈力襪、間歇充氣加壓裝置,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)。少量飲水,咀嚼口香糖,每天7∶00、11∶00、17∶00點各1次,促進胃腸功能恢復(fù)。夾閉導(dǎo)尿管,坐起1 h。監(jiān)測血糖(<12 mmol/L),每天7∶00、11∶00、14∶00、17∶00、21∶00點各1次。(2)術(shù)后第2天：應(yīng)用低分子肝素、彈力襪、間歇充氣加壓裝置。流質(zhì)飲食,咀嚼口香糖。拔除尿管,坐起2 h。監(jiān)測血糖(<12 mmol/L),每天7∶00、11∶00、14∶00、17∶00、21∶00點各1次。(3)術(shù)后第3天：應(yīng)用低分子肝素、彈力襪、間歇充氣加壓裝置。半流飲食,咀嚼口香糖,每天7∶00、11∶00、17∶00點各1次。坐起4 h,下床輕微活動。監(jiān)測血糖(<12 mmol/L),每天7∶00、11∶00、14∶00、17∶00、21∶00點各1次。(4)術(shù)后第4天：固體食物,下床1h。監(jiān)測血糖(<12 mmol/L),每天7∶00、11∶00、14∶00、17∶00、21∶00點各1次。

1.2.2 ERAS相關(guān)元素的依從性定義和依從率 (1) 抗凝措施依從性：術(shù)后第1、2、3天,每天使用任意1種預(yù)防下肢DVT措施,即視為達標。(2) 咀嚼口香糖依從性：2次/d,10～20 min/次,即視為達標。(3) 血糖監(jiān)測(<12 mmol/L)依從性：分別于術(shù)后第1、2、3、4天的7：00、11∶00、14∶00、17∶00、21∶00點測量患者手指末梢血糖,當天發(fā)生一次拒絕測量血糖,則視為血糖監(jiān)測未達標。(4) 其他元素的依從性：患者完成每天ERAS護理程序中所規(guī)定的內(nèi)容,即視為達標。達標記為1,不達標記為0。依從率=術(shù)后4 d達標的條目數(shù)/ERAS護理程序的總條目數(shù)×100%[8]。

1.3資料收集通過醫(yī)院電子病歷收集患者的基本信息(姓名、性別、年齡等)、術(shù)中情況(手術(shù)失血量、手術(shù)時長)、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間。根據(jù)患者的依從率,分為1組(33例,依從性>90%)、2組(65例,依從性為70%～90%)和3組(32例,依從性<70%)。

2 結(jié)果

2.1一般資料研究共納入130例胰腺術(shù)后患者。性別：男62例(47.69%),女68例(52.30%)。年齡：<60歲55例(42.30%),≥60歲75例(57.69%)。BMI：<24 kg/m290例(69.23%),≥24 kg/m240例(30.77%)。術(shù)中出血量：<300 mL 95例(73.08%),≥300 mL 35例(26.92%)。手術(shù)方式：胰十二指腸切除術(shù)(PD)26例,保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)49例,中段胰腺切除術(shù)(MP)8例,胰體尾切除術(shù)(DP)41例,全胰切除術(shù)(TP)2例,胰腺腫瘤局部切除術(shù)4例。術(shù)后68例(52.31%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中胰瘺52例(40.00%),胃排空障礙(DGE)17例(13.08%),消化道出血、肺栓塞、胸腔感染各1例(0.77%),腹腔積液3例(2.31%)。7例患者同時出現(xiàn)胰瘺和DGE,1例患者同時出現(xiàn)腹腔和胸腔積液。術(shù)后住院時間：<14 d 者81例(62.31%),≥14 d 者49例(37.69%)。

2.2術(shù)后ERAS依從性的影響因素分析3組患者在年齡、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后疲勞發(fā)生率上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在BMI、入院至手術(shù)時間、性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 胰腺患者對術(shù)后ERAS護理程序依從性的影響因素分析

2.3不同程度依從性對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間的影響3組患者術(shù)后DGE發(fā)生率、住院時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后胰瘺發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間比較

3 討論

3.1術(shù)后ERAS依從性的影響因素

3.1.1 年齡 隨著年齡的增長,機體器官功能逐漸衰退,對手術(shù)創(chuàng)傷的承受能力下降。因此,ERAS在老年患者中的作用一直是探討的重點。一篇納入5 865例患者的系統(tǒng)評價認為,ERAS雖不能降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,但在老年患者中的應(yīng)用是安全的[9]。Lyon和Bakker[10-11]認為,老年患者的傳統(tǒng)觀念是其依從性降低的重要原因之一。本研究顯示,年齡是影響胰腺術(shù)后患者ERAS依從性的一個因素。但未分析3組患者的既往史,也未針對患者對ERAS的態(tài)度進行調(diào)查。因此,尚不能確定老年患者對ERAS護理程序依從性低的原因。

3.1.2 手術(shù)時長、術(shù)中出血量和術(shù)后疲勞 術(shù)后疲勞是指患者在手術(shù)后的一段時間內(nèi)出現(xiàn)的乏力、焦慮、抑郁等一系列癥候群,常見于開放性、術(shù)中失血量多、時間較長的手術(shù)患者[12]。本研究顯示,手術(shù)時長、術(shù)中出血量和術(shù)后疲勞是影響患者對術(shù)后ERAS護理程序依從性的因素。這可能是因為術(shù)后疲勞導(dǎo)致患者術(shù)后早期下床活動的依從性低,從而降低其總依從性。本中心患者術(shù)后前3天以床上活動為主,術(shù)后第4天在護士協(xié)助下離床活動1 h。Braga M等[13]報道胰腺術(shù)后第1天患者即可下床活動,且依從性達到65%。因此,從術(shù)后第1天開始測量患者的疲勞程度,制定個體化活動方案,同時監(jiān)測其活動水平,不僅能提高患者的活動耐力和依從性,而且可降低護士的工作量[14-15]。

3.2 ERAS不同程度的依從性對術(shù)后并發(fā)癥的影響

3.2.1 術(shù)后ERAS護理程序不能降低胰腺術(shù)后胰瘺發(fā)生率 隨著科技進步和國內(nèi)外大型胰腺中心的建立,胰腺術(shù)后患者的病死率降低,但胰瘺發(fā)生率依然較高。本研究結(jié)果顯示,進入術(shù)后ERAS護理程序的患者,術(shù)后胰瘺發(fā)生率為40.00%。這可能與術(shù)后胰瘺主要與胰腺質(zhì)地、醫(yī)生的操作水平有關(guān)[16],護理并不能降低胰瘺的發(fā)生風(fēng)險。

3.2.2 患者對術(shù)后ERAS的依從性影響術(shù)后DGE的發(fā)生率 DGE是胰十二指腸切除術(shù)后的常見并發(fā)癥,表現(xiàn)為進食后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀,不僅延長患者的住院時間,而且影響患者的生活質(zhì)量[17]。本研究中,3組患者術(shù)后DGE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與Braga等[13]的研究結(jié)果相似。說明ERAS雖可改善患者對飲食的耐受程度,但與患者的依從性密切相關(guān)。本中心中1組患者術(shù)后DGE的發(fā)生率(12.12%)仍高于我國上海長海醫(yī)院(8.90%)[18]。因為上海長海醫(yī)院將飲食進行量化,措施是術(shù)后6 h,飲水100～150 mL。術(shù)后24 h內(nèi),經(jīng)胃管輸注500 mL腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。術(shù)后24～48 h,流質(zhì)飲食500 mL。術(shù)后48～72 h,半流飲食1 000 mL。術(shù)后76～92 h 普食。而本中心只是定性提出患者術(shù)后飲食過渡原則,無營養(yǎng)?？谱o士的參與和明確的飲食量。因此,應(yīng)組建ERAS專家小組、定期參加培訓(xùn)和國際交流,進一步完善ERAS內(nèi)容,為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù),以促進患者早日康復(fù)[15,19]。

3.2.3 提高患者依從性可以縮短術(shù)后住院時間 目前的研究多采用患者總住院時間作為結(jié)局指標。因為患者入院時的基礎(chǔ)健康狀況可影響其術(shù)前準備時間。因此,總住院時間在一定程度上并不能準確反映手術(shù)對患者的影響,應(yīng)采用術(shù)后住院時間作為結(jié)局指標。本研究顯示,術(shù)后依從性高的患者,其術(shù)后住院時間短。在現(xiàn)有醫(yī)療資源短缺的背景下,提高患者的依從性,可成為一種加快床位周轉(zhuǎn),縮短護士工作量,節(jié)約醫(yī)療資源的措施。

綜上所述,ERAS是通過循證,采取一系列優(yōu)化措施加速患者康復(fù)的外科理念。但患者的年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時長、術(shù)后疲勞均可降低患者的依從性,從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究是回顧性分析,后期將探討提高患者依從性的護理措施。