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消融治療肺結(jié)節(jié),靠譜嗎

2023-06-07 00:24魏建
大眾健康 2023年6期
關(guān)鍵詞:實(shí)性支氣管鏡探針

魏建

肺結(jié)節(jié)影是指肺部影像學(xué)檢查(CT)發(fā)現(xiàn)的異常密度陰影,結(jié)節(jié)直徑和長(zhǎng)度均小于或者等于3 厘米。根據(jù)大小不同進(jìn)行分類,5 毫米以內(nèi)的結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié),5 ~ 10 毫米以下的結(jié)節(jié)稱為小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)的性質(zhì)要根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形狀、密度,再結(jié)合臨床各項(xiàng)檢查、病史等綜合判斷。絕大多數(shù)情況下,有微小結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)不用過度擔(dān)心甚至恐懼,良性小結(jié)節(jié)對(duì)身體沒有任何危害,炎性結(jié)節(jié)可能會(huì)逐漸被吸收而消失,其他良性結(jié)節(jié)會(huì)長(zhǎng)期存在。但是如果遇到惡性結(jié)節(jié),您是不是有很多問題急切地想問醫(yī)生?

如果肺結(jié)節(jié)體積較大,短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速,形狀及密度問題較多,就要高度懷疑是惡性病變。惡性病變膨脹性生長(zhǎng)、侵襲性較強(qiáng),病變邊緣呈不同程度、不同速度地增長(zhǎng),遇到的阻力也不同,所以病理上就表現(xiàn)為分葉、毛刺改變。

根據(jù)結(jié)節(jié)密度可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。通常實(shí)性結(jié)節(jié)惡性的概率高。如果結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則,周圍有毛刺、生長(zhǎng)快、密度大,則惡性的可能性較大。如果結(jié)節(jié)是磨玻璃結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié),可以用藥物治療或定期復(fù)查,同時(shí)觀察是否繼續(xù)生長(zhǎng)。

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)是否需要做穿刺活檢?需要特別強(qiáng)調(diào)的是,一般來說,如果懷疑肺結(jié)節(jié)惡性的可能性大,為了及時(shí)確診,最好進(jìn)行穿刺活檢。

但是,穿刺有一定的弊端。目前,大多數(shù)醫(yī)院都是細(xì)針活檢,所取得的病變組織樣本量極少。癌細(xì)胞就像燒餅上的芝麻,用細(xì)針穿刺到芝麻上還是燒餅上,還真不一定。因此,在實(shí)際臨床工作中,我們即使穿刺活檢沒有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞,也不能完全排除惡性腫瘤的可能性。

同時(shí),由于肺結(jié)節(jié)體積比較小,往往穿刺時(shí)針數(shù)增多,還會(huì)增加肺出血、氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于肺部腫塊穿刺,活檢的發(fā)現(xiàn)率較高。

消融治療是最近20 年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)技術(shù),其基本原理是在CT 影像設(shè)備的引導(dǎo)下,用一根消融針經(jīng)皮穿刺到達(dá)病灶部位,針尖發(fā)出高溫殺傷病變組織。簡(jiǎn)單地說,就是把病灶“燒死”,讓病變細(xì)胞失去活性來達(dá)到治療目的。由于肺部腫瘤與周圍正常肺組織在CT 等影像學(xué)檢查中有明顯區(qū)別,實(shí)施定位、瞄準(zhǔn)、穿刺腫瘤病灶和評(píng)估治療效果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)更加容易,因而消融技術(shù)在肺部腫瘤治療方面的應(yīng)用非常深入。

消融治療分為射頻消融、微波消融、氫氦刀冷凍消融、激光消融和高強(qiáng)度聚焦超聲。其中射頻消融和微波消融是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的兩種消融技術(shù),前者最早出現(xiàn),也更為普及,各種研究和評(píng)估數(shù)據(jù)也更為全面和深入。后者雖然較晚進(jìn)入臨床應(yīng)用,但在一些關(guān)鍵性能方面有獨(dú)到之處,作為“后起之秀”有逐漸取代前者的趨勢(shì)。從原理上來說,射頻消融技術(shù)類似電熱水壺,通過電流加熱金屬探針來制造、傳遞熱量。而微波消融技術(shù)則類似微波爐,借助電磁脈沖振蕩組織內(nèi)的水分子,使其摩擦生熱,產(chǎn)生高溫效應(yīng)。由于工作原理不同,微波消融可以讓病灶內(nèi)溫度上升得更高、更快,而且可以避免射頻消融技術(shù)中熱量容易被鄰近血流帶走的問題。

與外科手術(shù)相比,消融治療的創(chuàng)傷程度要輕許多,因此患者的疼痛等癥狀更輕微,恢復(fù)也更快,但這種方式仍然存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。最為常見的并發(fā)癥是氣胸, 發(fā)生率為10% ~ 20%,是由肺內(nèi)空氣經(jīng)肺表面的傷口進(jìn)入胸腔所導(dǎo)致。氣胸容易發(fā)生于慢性支氣管炎、肺氣腫的患者,嚴(yán)重時(shí)可能需要放置胸管引流。此外,消融治療還有可能引發(fā)出血、胸膜炎、肺膿腫等問題。

但從總體來看,消融治療帶來的創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較小,這也是為什么它比較適合年老體弱的早期肺癌患者。那么,消融治療技術(shù)有沒有短板呢?由于消融治療中探針周圍處于高溫狀態(tài),因此如果病灶靠近肺內(nèi)大的血管、氣管或肺外的重要臟器,比如心臟,就有可能造成損傷。所以,這些結(jié)構(gòu)鄰近區(qū)域內(nèi)的病灶通常不適合消融治療。另一方面,一些位于肺表面或接近肺表面的病灶,由于位置貼近胸膜,一旦胸膜在治療中被高溫灼傷,就會(huì)造成比較嚴(yán)重的胸痛癥狀,因而也不太適合消融。此外,位于肺底部、靠近膈肌區(qū)域的病灶,由于呼吸時(shí)這一區(qū)域的活動(dòng)幅度比較大,病灶往往難以被“瞄準(zhǔn)”,也存在灼傷膈肌的風(fēng)險(xiǎn),所以通常也是消融治療的限制區(qū)域。

最后,我們來談?wù)勏谥委熂夹g(shù)的一項(xiàng)新進(jìn)展。消融治療過程中需要將傳遞高頻電壓或微波的探針置入病灶內(nèi),因此就需要某種方法來導(dǎo)引探針。目前應(yīng)用最為廣泛的是借助CT 或B 超引導(dǎo)。這種經(jīng)體外穿刺的方法必然會(huì)在體表和肺表面留下小的穿刺傷,有多個(gè)病灶需要治療的患者就會(huì)出現(xiàn)多個(gè)傷口。這必然會(huì)增加傷口感染和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

目前,借助支氣管鏡從支氣管系統(tǒng)進(jìn)入病灶進(jìn)行消融的新技術(shù)被發(fā)明并逐漸完善起來,這就是電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)下的消融技術(shù)。簡(jiǎn)單地說,這一方法使用先進(jìn)的支氣管內(nèi)導(dǎo)航技術(shù),引導(dǎo)非常纖細(xì)的支氣管鏡在迷宮般的支氣管系統(tǒng)里到達(dá)目的地。在這一技術(shù)的幫助下,支氣管鏡可以到達(dá)以前根本無(wú)法觸及的細(xì)小遠(yuǎn)端支氣管,從而可以定位肺外周、近表面部位的病灶,實(shí)現(xiàn)了體表、肺表面沒有創(chuàng)傷的目標(biāo)?,F(xiàn)在,這一技術(shù)還在不斷完善,文獻(xiàn)報(bào)道和臨床試驗(yàn)的一些初步結(jié)果令人鼓舞,有望在不久的將來得到更廣泛的應(yīng)用。

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