于華燕,周良榮

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院,長沙 410036)

發(fā)病率、患病率極低的疾病統(tǒng)稱為罕見病。目前,世界各國對罕見病的定義并未統(tǒng)一,通常參考患病率、發(fā)病率、患病人數(shù)和發(fā)病人數(shù)等指標(biāo)來界定。美國在《孤兒藥法案》中將患病總?cè)藬?shù)<20萬的疾病定義為罕見病;歐盟將患病率<50/100 000的慢性、漸進(jìn)性且危及生命的疾病定義為罕見病;日本將患者總數(shù)≤50 000人,或者患病率<40/100 000的疾病定義為罕見病[1]。在我國,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、科學(xué)技術(shù)部、工業(yè)和信息化部、國家藥品監(jiān)督管理局和國家中醫(yī)藥管理局于2018年5月11日聯(lián)合發(fā)布《第一批罕見病目錄》,為官方首次以疾病目錄的形式定義罕見病,共涉及121種疾病,該《目錄》的發(fā)布為我國罕見病行業(yè)發(fā)展奠定了基石。

目前,全球已知的罕見病超過7 000種。在以患病率來定義的5 304種罕見病中,有84.5%的患病率<1/1 000 000[1]。據(jù)保守的循證估計(jì),罕見病的患病率為3.5%～5.9%,全球有2.6億～4.5億人受到罕見病影響。由于罕見病常常確診困難,有大量罕見病被當(dāng)作普通疾病治療,或并未發(fā)現(xiàn),實(shí)際的病種數(shù)量可能更多。據(jù)估計(jì),我國的罕見病患者群體已超過2 000萬人[2]。全球最大的罕見病數(shù)據(jù)庫Orphanet在2019年對6 172種罕見病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn),71.9%的罕見病與基因有關(guān),69.9%的罕見病在兒童期發(fā)病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),有近1/3的患兒在5歲之前因無法獲得有效治療而死亡[3]。

罕見病用藥是為預(yù)防、診斷或治療特定罕見病而開發(fā)的藥物。發(fā)達(dá)國家較早地建立了罕見病用藥管理制度,并制定了一系列措施鼓勵(lì)罕見病用藥研發(fā)、促進(jìn)孤兒藥上市審批。美國的《孤兒藥法案》于1983年頒布,是世界上最早用立法的形式來鼓勵(lì)孤兒藥的研發(fā);日本的《罕用藥管理制度》也于1993年頒布,重點(diǎn)關(guān)注和鼓勵(lì)罕見病用藥的研發(fā);歐盟于1999年頒布《孤兒藥管理法規(guī)》,通過減免申請費(fèi)用等措施鼓勵(lì)孤兒藥的研發(fā)[4]。我國于1999年頒布《藥品注冊管理辦法》,特別提到罕見病用藥問題,并規(guī)定了將孤兒藥納入特殊審批。隨著社會(huì)和醫(yī)療的發(fā)展,我國對罕見病用藥越來越重視,保障罕見病患者用藥的相關(guān)政策也越來越多。但當(dāng)前政策主要針對罕見病的診斷與藥物管理,多為原則性和導(dǎo)向性的環(huán)境型政策,內(nèi)容較粗疏,可操作性較差[5]。我國至今尚未建立完善的罕見病患者醫(yī)療保障制度,亟需厘清罕見病與大病,罕見病醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助,罕見病藥品與基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品之間的區(qū)別與聯(lián)系,以及解決罕見病藥品的臨床使用等方面的瓶頸問題,來幫助罕見病患者提高醫(yī)療保障可及性,提升罕見病患者的生活質(zhì)量。

本文通過對近5年我國罕見病藥品保障政策的梳理,剖析當(dāng)前罕見病藥品保障面臨的挑戰(zhàn),為系統(tǒng)地提升罕見病患者的醫(yī)療保障,真正惠及罕見病患者,從制度保障、資源保障、執(zhí)行保障層面提出了改進(jìn)建議。

1 我國罕見病藥品保障政策梳理

近年來,社會(huì)對罕見病問題的關(guān)注度越來越高,為了推動(dòng)罕見病患者用藥可及,我國政府相繼推出了多項(xiàng)政策(見表1),力圖從罕見病群體的診療、用藥可及性和可支付性等多維度解決難題。

表1 我國近5年罕見病用藥保障相關(guān)政策梳理Tab 1 Policies related to medicine supply for rare disease in China in the recent five years

首先,確立罕見病目錄,搭建診療協(xié)作網(wǎng)絡(luò),推廣疾病篩查和診療規(guī)范。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)從罕見病目錄、診療協(xié)作網(wǎng)、診療指南和罕見病患者信息登記等方面,提出一系列措施,確保罕見病診療的規(guī)范化,促進(jìn)全國范圍內(nèi)罕見病診療能力的提升。

其次,加速新藥審評審批、提供稅收優(yōu)惠,讓患者有藥可用。為提升罕見病用藥的引進(jìn)、研發(fā)和生產(chǎn)的效能,國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家藥品監(jiān)督管理局等出臺(tái)了一系列政策和措施,一方面提高罕見病用藥的注冊審評審批效率,加快新藥引進(jìn),支持罕見病用藥的研發(fā),另一方面增加與罕見病新藥申請人的對話機(jī)制,指導(dǎo)藥品研發(fā),提速審評審批[6]。財(cái)政部也配合實(shí)施罕見病用藥稅收優(yōu)惠,大力推進(jìn)罕見病用藥的引進(jìn)和上市,最大程度降低罕見病患者的用藥成本。

再次,加快推進(jìn)罕見病用藥在國家醫(yī)保目錄中的調(diào)整,提升患者用藥可及性。國家醫(yī)療保障局通過國家醫(yī)保目錄的調(diào)整,增加了多種罕見病用藥進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)中,還通過談判降低了部分罕見病用藥的價(jià)格,幫助罕見病患者減輕了藥物治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高了患者用藥的可及性。2019年5月,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)輝瑞制藥公司生產(chǎn)的氯苯唑酸(Tafamidis,商品名為Vyndamax)上市,氯苯唑酸是一種用于治療野生型或遺傳型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病(ATTR-CM)成人患者的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白穩(wěn)定劑,以減少心血管死亡及心血管相關(guān)的住院治療。2020年10月,氯苯唑酸通過臨床急需境外用藥名單目錄獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市;2022年1月,氯苯唑酸軟膠囊通過國家醫(yī)保談判,加入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2021年)》,其價(jià)格從剛上市時(shí)的64 100元/盒降至16 260元/盒。一系列藥品保障政策讓我國罕見病患者與國外罕見病患者幾乎同時(shí)使用上進(jìn)口原研藥,并享受到了優(yōu)惠價(jià)格,讓罕見病患者重啟人生希望。

2 當(dāng)前我國罕見病患者用藥保障面臨的挑戰(zhàn)

近年來,社會(huì)對罕見病問題的關(guān)注越來越高,我國政府也在不同領(lǐng)域相繼推出了多項(xiàng)政策,希望在罕見病患者的診療、藥物可及性和可支付性等問題的解決上有所幫助。然而必須正視的是,我國在罕見病患者用藥保障的問題上還有諸多亟待解決的困難。

2.1 對罕見病的用藥保障缺乏全國層面系統(tǒng)且差異化的制度設(shè)計(jì)

目前,我國在國家層面對罕見病的用藥保障方式還是以國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主,各地方政府結(jié)合經(jīng)濟(jì)狀況等因素探索了不同的罕見病用藥保障模式,見表2。

2019年,由中國罕見病聯(lián)盟牽頭撰寫了《罕見病藥物衛(wèi)生技術(shù)評估專家共識(2019版)》,制定了中國特色的罕見病藥物衛(wèi)生技術(shù)評估規(guī)范要求,目的在于提高罕見病藥品決策的科學(xué)性,為臨床藥品合理使用提供科學(xué)保障[7]。2022年,北京協(xié)和醫(yī)院罕見病多學(xué)科協(xié)作組、中國罕見病聯(lián)盟聯(lián)合組織專家學(xué)者制訂了《多準(zhǔn)則決策分析應(yīng)用于罕見病藥品臨床綜合評價(jià)的專家共識(2022)》[8],為罕見病藥品臨床綜合評價(jià)提供規(guī)范化指導(dǎo),提高決策的科學(xué)性、實(shí)用性。但因缺乏獨(dú)立的罕見病醫(yī)?；?將罕見病差異化納入《國家醫(yī)保目錄》的道路依然充滿挑戰(zhàn)。

一方面,“保基本”是我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀,要解決所有罕見病的用藥保障需求,從現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中對罕見病藥物支付進(jìn)行資源配置,挑戰(zhàn)巨大。另一方面,按照現(xiàn)行的《國家醫(yī)保目錄》評估機(jī)制,大部分罕見病用藥都可能沒辦法順利納入國家醫(yī)保目錄。

以美國為例,美國罕見病用藥保障以商業(yè)保險(xiǎn)為主,罕見病患者保險(xiǎn)意識很強(qiáng),每年多繳納約1 000美元的保費(fèi),即可享受同等的醫(yī)療保障,符合醫(yī)保規(guī)定的藥物均可獲得保險(xiǎn)公司的報(bào)銷。政府資金則更多用于對罕見病藥品研發(fā)的支持與激勵(lì)。在行政政策上,美國FDA對于符合條件的罕用藥設(shè)置綠色通道、加速審查、快速批準(zhǔn),為企業(yè)進(jìn)行政策減負(fù)[9]。雙向資源系統(tǒng)化保障罕見病患者用藥。

我國商業(yè)保險(xiǎn)起步晚,當(dāng)前在我國盛行的“惠民保”是城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)稱,是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式之一,在“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作”模式的推動(dòng)下,“惠民保”不斷由大城市向中小城市輻射?！盎菝癖！睂⒑币姴∮盟幜腥胩厮幥鍐?不僅對已經(jīng)納入醫(yī)保目錄的罕見病患者進(jìn)行基本醫(yī)保報(bào)銷后的超額罕見病特藥費(fèi)用支出繼續(xù)提供保障,而且為既往癥、新確診患者提供不同程度的保障。但依然存在免賠額過高、賠付率低,被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)較重;保險(xiǎn)責(zé)任范圍較窄;健康管理網(wǎng)絡(luò)和保后服務(wù)實(shí)際未惠及居民等問題[10]。各方救助力量仍較為分散,罕見病患者家庭難以獲得系統(tǒng)的、長期穩(wěn)定的保障。

2.2 罕見病醫(yī)療保障在不同地區(qū)的發(fā)展存在較大的差異

不同地區(qū)對罕見病醫(yī)療保障的差異性,仍然是罕見病患者面臨的最大困擾之一。罹患同一種罕見病,使用同一種治療藥物,患者在不同的城市和地區(qū)的實(shí)際保障情況可能截然不同。

一方面,在國家基本醫(yī)療保障不足的情況下,一些罕見病用藥已經(jīng)通過不同的形式被納入部分城市和地區(qū)的醫(yī)療保障中。罹患同一種罕見病,患者在部分城市和地區(qū)可以享受當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障,能夠正常用藥治療,而在另一部分城市和地區(qū)卻需要完全自費(fèi)購買,導(dǎo)致很多患者不得不低劑量使用藥物甚至放棄治療。另一方面,一種罕見病治療藥物即便已經(jīng)進(jìn)入國家醫(yī)保目錄,但各地方政府對于落實(shí)報(bào)銷政策的進(jìn)度不一?；颊邔币姴∮盟幙杉暗摹白詈笠还铩卑?(1)是否有渠道(醫(yī)院/藥店)能夠買到藥;(2)購藥后是否能報(bào)銷,實(shí)際報(bào)銷的起付線、封頂線和比例是否合理;(3)隨訪和報(bào)銷是否便捷,如北京市在2023年以前門診特病大病報(bào)銷需要墊付1年才能報(bào)銷。上述環(huán)節(jié)直接關(guān)系到患者的治療依從性和保障獲得感,這些在地方層面都呈現(xiàn)出了較大的差異。

以血友病甲型為例,隨機(jī)篩選全國20個(gè)城市的用藥保障政策繪制氣泡圖,橫坐標(biāo)為綜合支付額度(基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和惠民險(xiǎn)),縱坐標(biāo)為綜合支付比例(基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和惠民險(xiǎn)),見圖1。由圖1可見,不同地區(qū)對于罕見病用藥保障的差異較大?？傮w而言,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)對于血友病甲型患者的用藥保障,無論是綜合支付比例還是綜合支付額度都很高,有利于保障血友病甲型患者規(guī)律用藥。

數(shù)據(jù)來源于各地方政府關(guān)于血友病甲型患者用藥保障政策data from medication assurance policy for patients with hemophilia A in various local governments圖1 全國20個(gè)城市血友病甲型用藥保障政策Fig 1 Medication assurance policy for hemophilia A in 20 cities across the country

2.3 罕見病用藥多層次保障政策落地難

事實(shí)上,一種藥物進(jìn)入國家醫(yī)保目錄,對于患者來說,僅僅是治療可及的開始。一種藥物最終到患者手中,還需要?dú)v經(jīng)省級藥品招標(biāo)采購、醫(yī)院采購進(jìn)藥、藥占比、醫(yī)保總額控制、醫(yī)師處方限制、報(bào)銷用量限制和國產(chǎn)限制等重重關(guān)卡。

國務(wù)院辦公廳于2019年1月30日發(fā)布紅頭文件,文件中取消對全國三級公立醫(yī)院的單一的藥占比考核。2019年,《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》中再次明確指出,各地醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門要根據(jù)職責(zé)對談判藥品的配備、使用等方面提出具體要求,指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時(shí)配備、合理使用,不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品配備、使用。

但由于地方醫(yī)?；鹬Ц逗凸芾淼哪芰栴},各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不通過醫(yī)保總額控制的形式限制罕見病醫(yī)保藥品的使用。加上罕見病用藥價(jià)格相對較高、患者需長期用藥等特點(diǎn),導(dǎo)致罕見病用藥總金額較大,醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因?yàn)榭紤]到藥占比考核限制等因素而不采購或限制藥品處方。例如,治療血友病的重組人凝血因子Ⅸ、重組人凝血因子Ⅷ和人凝血因子Ⅷ,以及治療地中海貧血的去鐵胺等藥物在部分城市受醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)影響,醫(yī)師處方有限制,經(jīng)常不能開藥,或者只能開少量的藥,或是會(huì)受到年度報(bào)銷用量的限制。從中央政策制定到地方具體執(zhí)行,罕見病用藥可及的“最后一公里”仍然有很長的路要走。

3 提高我國罕見病患者藥品保障的思考

3.1 制度保障:形成中央與地方結(jié)合的系統(tǒng)性保障體系

罕見病用藥保障需確立政府先行和主導(dǎo),首先應(yīng)該重視罕見病患者的信息登記制度,形成全國統(tǒng)一的患者信息平臺(tái),建立全國性罕見病信息庫。這樣的數(shù)據(jù)庫有利于政策制定者了解我國罕見病的流行病學(xué)特點(diǎn),并朝著將罕見病差異化納入《國家醫(yī)保目錄》而前進(jìn);也有助于由政府牽頭,引導(dǎo)和組織商業(yè)承保機(jī)構(gòu)、社會(huì)慈善基金等多方合力,有針對性地對罕見病患者及其家庭提供精準(zhǔn)救助[11];也有助于建立全國性患者組織,讓罕見病患者相互協(xié)助,也便于引入社會(huì)力量關(guān)注罕見病群體。目前,個(gè)別罕見病群體通過民間患者組織進(jìn)行登記,如“血友之家”(一個(gè)非盈利性血友病患者組織)開展血友病患者登記,各省市會(huì)自發(fā)成立地方性“血友之家”組織,依托該組織,對血友病患者及其家庭開展疾病教育、家庭醫(yī)療教育、心理關(guān)愛、就業(yè)輔導(dǎo)等救助工作;組織醫(yī)藥學(xué)專家學(xué)者為血友病患者提供疾病咨詢、義診等服務(wù);并幫助血友病患者通過合法合規(guī)的方式向醫(yī)保相關(guān)部門提出醫(yī)療保障需求。如果從國家層面能夠開展全國統(tǒng)一的患者信息登記平臺(tái),形成各疾病全國性官方患者組織,對罕見病患者帶來的身心獲益一定是巨大的。

其次,地方政府也應(yīng)加大對罕見病藥品保障的政策支持力度,不同地區(qū)因經(jīng)濟(jì)等因素對罕見病醫(yī)療保障存在差異性,在政府資源有限的情況下,可通過政策設(shè)計(jì)引導(dǎo)社會(huì)資源解決罕見病醫(yī)療保障,最大程度地通過政府主導(dǎo)建立公信力和制度基礎(chǔ),吸引各方資源形成合力,解決罕見病藥品保障問題。

再次,以政策為引導(dǎo),鼓勵(lì)本土制藥企業(yè)參與研發(fā)和仿制罕見病用藥。由于罕見病藥品利潤空間較小,導(dǎo)致新藥研發(fā)數(shù)量較少,且國內(nèi)制藥企業(yè)很少參與對過專利期的進(jìn)口罕見病用藥的仿制,造成仿制藥生產(chǎn)不足。因此,政府可通過減免稅收等政策鼓勵(lì)制藥企業(yè)參與罕見病的藥物研發(fā)和仿制罕見病用藥,以提高罕見病用藥的供給。

3.2 資源保障:多元籌資、多方支付的罕見病保障模式,提升罕見病用藥可負(fù)擔(dān)性

罕見病個(gè)體治療費(fèi)用往往非常昂貴,所以需要多方共付的罕見病保障模式。

首先,中央政府鼓勵(lì)地方政策探索設(shè)立專項(xiàng)基金,以專項(xiàng)籌資的模式保障罕見病患者醫(yī)療需求。目前,國內(nèi)已有現(xiàn)行成熟的專項(xiàng)基金保障罕見病用藥的模式,如浙江省、廣東省深圳市。建議中央政府允許更多地方探索更多樣化的專項(xiàng)基金模式,為將來全國范圍內(nèi)建立罕見病保障機(jī)制進(jìn)一步尋找范本、積累地方數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

其次,建議中央和地方政府鼓勵(lì)探索創(chuàng)新型多元籌資、多方支付的罕見病保障模式。探索將不同的保障政策形成合力,搭建真正的多層次保障體系(基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、專項(xiàng)基金、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)援助等)。通過多方籌資化解基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力,鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)增加多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,匹配不同群體的醫(yī)療保障需求,提高商業(yè)保險(xiǎn)對于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的互補(bǔ)性,增加商業(yè)保險(xiǎn)對于罕見病領(lǐng)域用藥覆蓋[12]。利用商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)性和專業(yè)性,提升與大病保險(xiǎn)的銜接性,幫助政府節(jié)約大病醫(yī)保資金,緩解地方財(cái)政支出的壓力。鼓勵(lì)社會(huì)各界對于罕見病患者的支持,提升社會(huì)援助在罕見病醫(yī)療保障中的作用[13]。

再次,在探索多方支付體系時(shí),應(yīng)協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)各類不同保障機(jī)制的政策設(shè)計(jì)和技術(shù)落地方法,使不同的保障待遇環(huán)環(huán)相扣、有序銜接,避免個(gè)人重復(fù)繳費(fèi),不同機(jī)制重復(fù)報(bào)銷同一花費(fèi)部分,以及不同機(jī)制的政策銜接不暢導(dǎo)致的“空頭待遇”現(xiàn)象。最終建立一套國家醫(yī)保為主,社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)為輔,醫(yī)藥企業(yè)、社會(huì)慈善加持的多方共付體系,多層次保障罕見病患者用藥,并提升罕見病患者用藥可負(fù)擔(dān)性[14]。

3.3 執(zhí)行保障:從患者實(shí)際需求出發(fā),打造服務(wù)型政府,提升患者獲得感

首選,建議地方在制定、優(yōu)化罕見病報(bào)銷政策時(shí),積極引入患者和患者組織的參與。政府的政策設(shè)計(jì)和患者并非是二元對立關(guān)系,一方面,政策制定者希望報(bào)銷政策能夠更為公平、有效地執(zhí)行,防止騙保和濫用;另一方面,患者也渴求可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)保政策,兩者的訴求并不矛盾。當(dāng)政府積極引入患者和患者組織的參與時(shí),能更好地了解患者在醫(yī)保落地過程中面臨的問題和挑戰(zhàn),從而可以更高效地利用資源。深圳市對血友病醫(yī)保報(bào)銷政策和流程的優(yōu)化取得了成功,既優(yōu)化了醫(yī)保資源的支出,又提升了患者的治療依從性,還提升了患者的保障獲得感。

其次,秉承“從群眾中來,到群眾中去”的原則,積極推動(dòng)公眾參與醫(yī)保治理。在現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系下,政府在醫(yī)保管理中起到絕對主導(dǎo)地位,相關(guān)機(jī)構(gòu)和公眾參與率低,削弱了醫(yī)保改革帶來的落地效果。建議中央及地方政府堅(jiān)定地推進(jìn)服務(wù)型政府建設(shè)工作,加強(qiáng)精細(xì)化治理思維,建立公眾在醫(yī)保政策和落地執(zhí)行的參與機(jī)制,提升罕見病患者在推動(dòng)醫(yī)療保障政策改善過程中的參與度。

總之,保障罕見病患者用藥問題是實(shí)現(xiàn)共同富裕路上不可忽視的問題,希望我國對于罕見病患者用藥保障政策方面越來越好,幫助罕見病患者重啟自如人生。