范琳，劉穎，王正陽(yáng)，洪偉

隨著我國(guó)人口老齡化加劇以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病發(fā)生率不斷增加，我國(guó)血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）患病率也逐年升高，給社會(huì)、患者家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［1］。盡管過(guò)去幾十年VCI的研究取得了很大的進(jìn)展，但其確切發(fā)生機(jī)制仍然不清楚。小腦是重要的皮質(zhì)下調(diào)節(jié)中樞，臨床、神經(jīng)解剖和功能成像學(xué)等多方面證據(jù)表明，小腦與人類的認(rèn)知功能密切相關(guān)，特別是小腦后葉主要參與非運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)及調(diào)節(jié)認(rèn)知功能和情感［2-3］。既往報(bào)道顯示，小腦參與多個(gè)方面的認(rèn)知活動(dòng)，如空間認(rèn)知、識(shí)別記憶、執(zhí)行功能、注意力分配等［4］。不同側(cè)大腦半球損傷會(huì)導(dǎo)致不同類型的認(rèn)知障礙，但關(guān)于不同側(cè)小腦梗死后VCI的特點(diǎn)目前尚不清楚。本研究旨在分析不同側(cè)小腦后葉梗死后VCI的特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2022年6月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院住院的單側(cè)小腦后葉梗死后發(fā)生VCI的患者95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～75歲；（2）病灶僅位于單側(cè)小腦后葉；（3）符合《2019年中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南》［5］中VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）受教育年限≥6年；（5）排除其他神經(jīng)系統(tǒng)病變；（6）右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）梗死灶涉及其他腦區(qū)，如丘腦、顳枕葉等；（2）有精神疾病史、嚴(yán)重抑郁/焦慮癥等心理疾病史；（3）既往有認(rèn)知障礙。根據(jù)小腦后葉梗死側(cè)別將患者分為左側(cè)小腦梗死組（n=49）與右側(cè)小腦梗死組（n=46）。同期招募于南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院體檢中心體檢的志愿者52例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75歲且完成所有神經(jīng)心理評(píng)估者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病、心理疾病、認(rèn)知障礙性疾病等病史者。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（KY-201803901），所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集 收集研究對(duì)象的一般資料，包括年齡、性別、受教育年限、腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥史）、吸煙史、飲酒史。

1.3 認(rèn)知功能評(píng)估方法 （1）采用北京版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）［6］評(píng)估研究對(duì)象認(rèn)知功能，MoCA總分為30分，分?jǐn)?shù)越低提示認(rèn)知功能越差。MoCA評(píng)分包括執(zhí)行力評(píng)分、記憶評(píng)分、注意力評(píng)分、語(yǔ)言評(píng)分、視空間評(píng)分及定向力評(píng)分，可反映不同認(rèn)知領(lǐng)域受損程度。（2）采用波士頓命名測(cè)驗(yàn)（Boston Naming Test，BNT）評(píng)估研究對(duì)象的語(yǔ)言能力，測(cè)試者需要準(zhǔn)確地命名30個(gè)物體圖片的名稱，總分為30分，得分越低提示語(yǔ)言能力越差［7］。（3）采用聽覺(jué)詞語(yǔ)延遲回憶測(cè)試（Rey Auditory Verbal Learning Test，RAVLT）評(píng)估研究對(duì)象的記憶力，囑研究對(duì)象對(duì)15個(gè)詞語(yǔ)連續(xù)進(jìn)行5次學(xué)習(xí)和回憶后，對(duì)另外15個(gè)“干擾”詞語(yǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)，并在30 min后回憶第一組詞語(yǔ)，正確回憶的詞語(yǔ)總數(shù)為RAVLT評(píng)分，得分越低提示記憶力越差［8］。（4）采用連線試驗(yàn)（Trail Making Test，TMT）評(píng)估研究對(duì)象的注意力和執(zhí)行力，其中TMT-A評(píng)估注意力，TMT-B評(píng)估執(zhí)行力；根據(jù)要求按一定順序?qū)/B試驗(yàn)中的數(shù)字/漢字連起來(lái)，分別記錄A/B試驗(yàn)的完成時(shí)間和錯(cuò)誤次數(shù)，完成時(shí)間越長(zhǎng)、錯(cuò)誤次數(shù)越多提示注意力/執(zhí)行力損傷越嚴(yán)重［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 三組年齡、性別、受教育年限及有高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

2.2 MoCA評(píng)分及其各維度評(píng)分 三組定向力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組MoCA評(píng)分、執(zhí)行力評(píng)分、記憶評(píng)分、注意力評(píng)分、語(yǔ)言評(píng)分、視空間評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組MoCA評(píng)分、注意力評(píng)分、視空間評(píng)分高于左側(cè)小腦梗死組、右側(cè)小腦梗死組，執(zhí)行力評(píng)分、記憶評(píng)分、語(yǔ)言評(píng)分高于右側(cè)小腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；左側(cè)小腦梗死組執(zhí)行力評(píng)分、語(yǔ)言評(píng)分高于右側(cè)小腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組MoCA評(píng)分及其各維度評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of MoCA score and its various dimension scores among the three groups

表2 三組MoCA評(píng)分及其各維度評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of MoCA score and its various dimension scores among the three groups

注：MoCA=蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表；a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；b表示與左側(cè)小腦梗死組比較，P＜0.05

組別例數(shù)MoCA評(píng)分執(zhí)行力評(píng)分記憶評(píng)分注意力評(píng)分語(yǔ)言評(píng)分視空間評(píng)分定向力評(píng)分對(duì)照組5228.22±1.4210.45±0.9714.21±0.9214.93±0.765.64±0.426.22±0.425.90±0.06左側(cè)小腦梗死組4926.28±2.03a9.98±1.5413.72±1.6514.22±1.12a5.59±0.555.72±0.81a5.88±0.07右側(cè)小腦梗死組4625.92±2.18a9.02±1.83ab13.36±1.87a13.75±1.25a5.33±0.64ab5.39±1.02a5.88±0.08 F值16.44511.8043.89215.6534.53714.1951.350 P值＜0.001＜0.0010.022＜0.0010.012＜0.0010.263

2.3 BNT評(píng)分、RAVLT評(píng)分、TMT結(jié)果 三組TMT-A錯(cuò)誤次數(shù)、TMT-B錯(cuò)誤次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組BNT評(píng)分、RAVLT評(píng)分、TMT-A完成時(shí)間、TMT-B完成時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組BNT評(píng)分、RAVLT評(píng)分高于右側(cè)小腦梗死組，TMT-A完成時(shí)間、TMT-B完成時(shí)間短于左側(cè)小腦梗死組、右側(cè)小腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；左側(cè)小腦梗死組BNT評(píng)分高于右側(cè)小腦梗死組，TMT-B完成時(shí)間短于右側(cè)小腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組BNT評(píng)分、RAVLT評(píng)分、TMT結(jié)果比較Table 3 Comparison of BNT score, RAVLT score and TMT results among the three groups

3 討論

目前，卒中已是我國(guó)首位致死和致殘?jiān)?，其中卒中后認(rèn)知障礙影響著患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間［1］。卒中后認(rèn)知障礙指卒中發(fā)生后出現(xiàn)并持續(xù)6個(gè)月的以認(rèn)知功能損傷為特征的臨床綜合征，其屬于VCI的一種［10］。眾所周知，小腦與肢體協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)控制、肌緊張調(diào)節(jié)等相關(guān)，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其與認(rèn)知功能也密切相關(guān)［3-4］。早在1998年SCHMAHMANN等［11］就提出了“小腦認(rèn)知情感綜合征”的概念，并指出其主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能障礙、視空間障礙、語(yǔ)言障礙、情感障礙。

本研究結(jié)果顯示，三組OISA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組MoCA評(píng)分高于左側(cè)小腦梗死組、右側(cè)小腦梗死組，提示左/右側(cè)小腦后葉梗死后VCI患者均存在認(rèn)知功能降低，但其無(wú)明顯定向力受損，與既往研究結(jié)果［12-14］相似。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組注意力評(píng)分、視空間評(píng)分高于左側(cè)小腦梗死組和右側(cè)小腦梗死組，TMT-A完成時(shí)間短于左側(cè)小腦梗死組和右側(cè)小腦梗死組，提示左/右側(cè)小腦后葉梗死后VCI患者的認(rèn)知功能受損主要表現(xiàn)為視空間、注意力降低，可能與大腦半球以及注意力和視覺(jué)空間功能連接異常有關(guān)［14］。BOTEZ MARQUARD等［15］研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)小腦病變患者在注意力和視空間領(lǐng)域的得分低于對(duì)照組，且很難完成涉及簡(jiǎn)單視空間過(guò)程的相對(duì)輕松的任務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，右側(cè)小腦梗死組記憶評(píng)分、語(yǔ)言評(píng)分、BNT評(píng)分低于對(duì)照組，提示右側(cè)小腦梗死后VCI患者表現(xiàn)為記憶力、語(yǔ)言功能降低。MéNDEZ ORELLANA等［16］提出了“語(yǔ)言小腦偏側(cè)化”的概念，指出語(yǔ)言流暢性受損是由詞匯記憶存儲(chǔ)中的單詞訪問(wèn)速度減慢引起的。STOODLEY［17］在神經(jīng)退行性小腦損傷患者中觀察到其姓名檢索速度明顯減慢。既往文獻(xiàn)也有提及右側(cè)小腦損傷導(dǎo)致小腦失語(yǔ)癥的病例［15］。有研究通過(guò)功能磁共振成像發(fā)現(xiàn)健康受試者進(jìn)行語(yǔ)言流利性任務(wù)時(shí)，其左側(cè)額頂區(qū)和右側(cè)小腦半球同時(shí)被激活，提示右側(cè)小腦半球參與語(yǔ)言功能的調(diào)控［18］。本研究結(jié)果同樣支持右側(cè)小腦半球可能在語(yǔ)言流暢性調(diào)節(jié)中起著重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組TMT-B完成時(shí)間分別短于左側(cè)小腦梗死組、右側(cè)小腦梗死組，提示左/右側(cè)小腦后葉梗死后VCI患者均表現(xiàn)為執(zhí)行功能降低，與既往研究發(fā)現(xiàn)的小腦梗死可導(dǎo)致患者執(zhí)行功能損傷的結(jié)果一致［19］。

本研究結(jié)果還顯示，左側(cè)小腦梗死組執(zhí)行力評(píng)分高于右側(cè)小腦梗死組，TMT-B完成時(shí)間短于右側(cè)小腦梗死組，提示小腦在執(zhí)行功能方面可能存在偏側(cè)性，右側(cè)小腦與執(zhí)行功能的關(guān)系更密切。既往研究提示，小腦損傷患者的語(yǔ)言流暢性降低以及閱讀障礙可能與小腦語(yǔ)言執(zhí)行功能受損，導(dǎo)致處理時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)［20］；這可能與右側(cè)小腦梗死導(dǎo)致語(yǔ)言流暢性下降有關(guān)。功能磁共振成像研究同樣發(fā)現(xiàn)，工作記憶任務(wù)能有效激活右側(cè)小腦，并且在信息編碼過(guò)程中，右側(cè)小腦下葉、左側(cè)額下回、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和腦島相關(guān)腦區(qū)被激活［21］。既往研究表明，偏側(cè)化的小腦損傷可導(dǎo)致認(rèn)知功能缺陷，這可能是對(duì)側(cè)大腦連接損傷的典型表現(xiàn)［22］。這種小腦功能的偏側(cè)性在神經(jīng)解剖和神經(jīng)成像研究中也得到了證實(shí)［23-25］，且既往研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)域和右側(cè)小腦后葉間存在一定的聯(lián)系，提示“小腦-大腦環(huán)路”可能存在交叉連接的特點(diǎn)［26］。綜合上述研究結(jié)果和本研究結(jié)果，筆者推測(cè)左側(cè)大腦半球和右側(cè)小腦間的聯(lián)系在認(rèn)知功能方面起著重要的作用，而執(zhí)行功能障礙可能與左大腦-右小腦的網(wǎng)絡(luò)有關(guān)。

綜上所述，小腦后葉梗死后VCI具有一定偏側(cè)性，左側(cè)小腦后葉梗死后VCI患者主要表現(xiàn)為注意力和視空間能力降低，右側(cè)小腦梗死患者表現(xiàn)出更全面的認(rèn)知功能下降，特別是語(yǔ)言及執(zhí)行功能降低更明顯。但本研究尚存在一定局限性，如本研究通過(guò)神經(jīng)心理認(rèn)知評(píng)估對(duì)小腦梗死患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，其主觀因素影響較大。未來(lái)需要大樣本量、多中心研究，并結(jié)合多模態(tài)影像、基因組學(xué)等多方面技術(shù)綜合分析，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：范琳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文撰寫、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王正陽(yáng)、洪偉進(jìn)行資料收集、整理；劉穎進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。