于蕾,張文靜

(濱?？h人民醫(yī)院 產(chǎn)科,江蘇 鹽城 224500)

產(chǎn)后階段是女性心理脆弱的時期,產(chǎn)后創(chuàng)傷后應激障礙(postpartum post-traumatic stress disorder, PPTSD)是這一時期常見的精神障礙[1],是指由于孕產(chǎn)期并發(fā)癥、創(chuàng)傷性的分娩經(jīng)歷以及危重癥嬰幼兒的分娩等因素引起的應激性精神障礙[2]。PPTSD會對產(chǎn)婦的健康產(chǎn)生負面影響,可能會使其延遲或避免再次懷孕,患上生育恐懼癥[3-4];還會影響產(chǎn)婦生活的許多方面,包括與嬰兒、伴侶和家庭的關系[5]。目前研究對PPTSD患病率的統(tǒng)計差異很大,分娩后患病率為0～21%[6-9]。通過系統(tǒng)評價了解中國妊娠人群PPTSD患病率,有助于了解我國妊娠人群產(chǎn)后心理健康狀況,并為重點人群干預提供一定參考。

國內(nèi)PPTSD的測評工具主要有創(chuàng)傷后應激障礙清單-平民版(The PTSD Checklist-CivilianVersion, PCL-C)、圍產(chǎn)期創(chuàng)傷后應激障礙問卷(perinatal posttraumatic stress disorder questionnaire,PPQ)、城市分娩創(chuàng)傷量表(City Birth Trauma Scale,City BiTS)[10]。PCL-C量表是根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后出現(xiàn)的相關癥狀的頻率進行評分,共計3個維度17個條目。PPQ量表主要是用于篩查1歲半以內(nèi)高危新生兒母親的PPTSD。City BiTS量表主要用于評估1年內(nèi)有分娩經(jīng)歷的產(chǎn)婦PPTSD癥狀,該量表國內(nèi)引用晚,應用較少。目前對于PPTSD關注重點仍為其二級預防,一級預防的措施尚處于空白狀態(tài)[11]。其主要干預措施有深度討論、鼓勵皮膚接觸、結構化心理干預等[12]。還有研究表明護士主導下的同伴支持可降低初產(chǎn)婦PPTSD發(fā)生率,對促進產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康具有積極作用[13]。目前我國對于PPTSD研究關注程度逐步增加,本研究旨在系統(tǒng)評估中國妊娠人群PPTSD情況。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺,檢索時間從建庫至2022年7月8日,此外,追溯納入文獻的參考文獻,以補充獲取相關文獻。中英文檢索詞:(1)(妊娠OR產(chǎn)后)AND(創(chuàng)傷后應激障礙);(2)(postpartum OR delivery) AND(post-traumatic stress disorder OR neuroses, post-traumatic OR post-traumatic neuroses OR PTSD OR posttraumatic neuroses OR post traumatic stress disorders OR stress disorders, posttraumatic OR delayed onset post-traumatic stress disorder)。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:(1) 已公開發(fā)表的原始研究;(2) 原始研究內(nèi)容為妊娠人群PPTSD患病率的橫斷面研究或基于橫斷面的病例對照研究;(3) 有明確報道PPTSD的診斷標準;(4) 研究對象為中國妊娠人群;(5) 產(chǎn)后1年內(nèi)。排除標準:(1) 重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不充分;(2) 動物研究、會議摘要。

1.3 文獻信息提取和質(zhì)量評估

由兩名評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對,如遇分歧,則協(xié)商判斷。資料提取內(nèi)容主要包括:研究的標題、第一作者、出版年份、樣本量、患病人數(shù)、診斷標準、分娩方式、孕周、妊娠意愿。橫斷面研究的質(zhì)量評價采用美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)監(jiān)局(AHRQ)橫斷面研究評價標準,總分為11分。其中1～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用R 4.1.1軟件進行統(tǒng)計分析,計算合并患病率、效應量及其95%CI。異質(zhì)性采用Q檢驗和I2(α=0.05)進行評價,若I2>50% 提示研究間存在明顯異質(zhì)性,當各研究異質(zhì)性較高時采用隨機效應模型,異質(zhì)性不明顯時采用固定效應模型。依次排除單個研究后重新估計合并效應量,使用不同統(tǒng)計方法重新分析數(shù)據(jù),進行敏感性分析。利用Egger回歸分析評估文獻的發(fā)表偏倚,P<0.05提示存在發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索

初步檢索獲得536篇文獻,經(jīng)逐層篩選后,最終納入16篇文獻[14-29](中文15篇,英文1篇),見圖1。16項研究共涉及1 054例PPTSD患者,所有研究質(zhì)量評分均大于4分,其中中等質(zhì)量9篇,高質(zhì)量17篇,見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 PPTSD患病率

14篇文獻報道了PPTSD患病率,各研究存在異質(zhì)性(I2=97%),故采用隨機效應模型合并,妊娠人群PPTSD患病率為10%(95%CI7%～13%)。見圖2。

圖2 中國妊娠人群PPTSD合并患病率

2.3 亞組分析

按分娩方式、孕周、妊娠意愿、診斷量表進行亞組分析。結果顯示,不同分娩方式、診斷量表之間PPTSD患病率差異不明顯,在早產(chǎn)或過期產(chǎn)的人群中,PPTSD患病率為21%(95%CI7%～35%),意外妊娠人群中PPTSD患病率為12%(95%CI6%～18%),初產(chǎn)婦PPTSD患病率為12%(95%CI7%～17%)。見表2。

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析

采用Egger線性回歸法和漏斗圖(圖3)對納入的16篇文獻進行發(fā)表偏倚評價。漏斗圖顯示分布不對稱,Egger線性回歸法結果顯示存在發(fā)表偏倚(P<0.05)。采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析(圖4),結果未發(fā)生明顯改變,提示Meta分析結果較穩(wěn)定。

圖3 妊娠人群PPTSD患病率的漏斗圖

圖4 妊娠人群PPTSD患病率的敏感性分析森林圖

3 討 論

分娩是一種改變生活的經(jīng)歷,對女性身體、心理和社會生活的許多方面都產(chǎn)生深遠的影響。PPTSD是產(chǎn)婦在暴露于創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)的一種壓力性障礙,是孕產(chǎn)婦的重大心理健康問題。本研究發(fā)現(xiàn)我國妊娠人群PPTSD患病率估計為10%(95%CI7%～13%)。這與Yildiz等[30]的研究結果并不一致,其納入研究的PPTSD診斷方法主要是臨床訪談,同時其發(fā)現(xiàn)在社區(qū)樣本中PPTSD的平均患病率為4%(95%CI2.77%～5.71%)。在妊娠人群經(jīng)歷剖宮產(chǎn)后,PPTSD的患病率約為11%(95%CI7%～15%),這與Chen等[31]的研究結果10.7%(95%CI4%～20.2%)相似,同時兩研究都發(fā)現(xiàn)自然分娩產(chǎn)婦PPTSD的患病率要低于經(jīng)歷剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦。Hernndez-Martínez等[32]研究發(fā)現(xiàn)妊娠人群PPTSD發(fā)生率為10.8%,其采用的診斷量表為PPQ。Lopez等[33]采用了患者創(chuàng)傷后應激障礙量表(Patient PTSD Checklist Scale,PCLS),結果發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)人群中9.2%有PPTSD癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn),初產(chǎn)婦、意外妊娠、早產(chǎn)或過期產(chǎn)人群PPTSD的患病率較高,尤其是早產(chǎn)或過期產(chǎn)的人群,達到了21%(95%CI7%～35%)。提示早產(chǎn)或過期產(chǎn)可能是PPTSD的危險因素。以往研究發(fā)現(xiàn)主觀分娩經(jīng)歷(包括分娩過程中缺乏控制)、缺乏工作人員的支持為PPTSD 癥狀的預測因素[34]。目前的研究顯示有抑郁、焦慮、分娩恐懼和創(chuàng)傷性分娩癥狀的女性PPTSD風險增加[35]。因此對于這些高危人群應當在產(chǎn)前產(chǎn)后護理中給予足夠重視。

圍產(chǎn)期心理健康問題很復雜,會給母嬰健康帶來風險,而且經(jīng)常被忽視。臨床研究顯示皮質(zhì)醇、5-羥色胺的水平與創(chuàng)傷后應激障礙患者焦慮、抑郁情緒等有關,可能為創(chuàng)傷后應激障礙患者早期診斷提供依據(jù)[36],關注孕婦早期皮質(zhì)醇、5-羥色胺的水平可能會為PPTSD的治療提供先機。采用合適的臨床手術方法有助于改善孕婦的分娩經(jīng)歷。近年研究[37]顯示,椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛能夠有效的緩解分娩疼痛,改善孕婦的分娩體驗,從而能夠緩解產(chǎn)婦恐懼、焦慮的情緒。有研究[38]發(fā)現(xiàn)皮膚接觸與分娩時內(nèi)疚感和恐懼感減少有關,尤其是對于剖宮產(chǎn)的女性,有助于減少產(chǎn)后的壓力癥狀。有剖宮產(chǎn)術經(jīng)歷的高齡產(chǎn)婦,產(chǎn)時麻醉藥物的選擇有助于改善術后抑郁情緒以及提高恢復質(zhì)量,如艾司氯胺酮[39]。護士主導下同伴支持可減少初產(chǎn)婦PPTSD的發(fā)生,降低產(chǎn)婦抑郁水平,對促進產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康具有積極作用[13]。護理人員能及早發(fā)現(xiàn)高危人群,及時介入保護因素,協(xié)助產(chǎn)婦順利度過圍產(chǎn)期,促進產(chǎn)婦健康心理調(diào)適,使其積極應對角色的轉換與適應顯得尤為重要[40]。

研究還存在一些局限性:(1) 由于單個率Meta分析的特點,存在較高的異質(zhì)性;(2) 同時亞組分析較少、不全面,缺乏更系統(tǒng)的異質(zhì)性原因分析;(3) 由于納入的是中國人群,英文研究較少,研究存在一定的發(fā)表偏倚,需要更多的高質(zhì)量文獻來進行進一步分析證明。

綜上所述,我國妊娠人群PPTSD患病率較高,尤其是高危分娩人群。應當在產(chǎn)前護理期間進行常規(guī)創(chuàng)傷后應激障礙篩查,產(chǎn)時根據(jù)臨床指征選擇合適的分娩方式以及用藥,產(chǎn)后對高危人群采用高質(zhì)量護理,確保產(chǎn)婦及時獲得有效和適當?shù)母深A,以改善母嬰結局及產(chǎn)婦心理健康狀態(tài)。