孫中舉,李 丹,張嘉桐,張衛(wèi)紅

(1.吉林醫(yī)藥學院臨床醫(yī)學院,吉林 吉林 132013;2.吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院神經內一科,吉林 吉林 132013)

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種常見的中老年人神經系統(tǒng)退行性疾病,我國65歲以上人群的患病率為17‰,隨著患者年齡的增長,其患病率也在持續(xù)上升[1]。帕金森病主要的病理特點為中腦黑質致密部多巴胺能神經元發(fā)生變性丟失,并有特征性的路易小體形成[2]。隨之出現(xiàn)一系列的運動癥狀,如肌肉強直、運動遲緩、靜止性震顫、姿勢協(xié)調障礙等,是該病的特征性臨床表現(xiàn)。此外,認知障礙、精神障礙、吞咽功能障礙、自主神經功能障礙等非運動癥狀也逐漸受到人們的重視[3]。

吞咽功能障礙作為常見的非運動癥狀之一,其確切發(fā)病機制尚不明確。有關研究表明,吞咽中樞和外周神經肌肉的病理改變累及多巴胺能和非多巴胺能機制受損,在帕金森病患者吞咽功能障礙的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。吞咽功能障礙可以發(fā)生在帕金森病患者病程的任何時期,且具有進行性發(fā)展的特點,給帕金森病患者的生活帶來了嚴重影響,可導致營養(yǎng)不良、藥物攝入不足、飲水嗆咳等多種并發(fā)癥。重度吞咽功能障礙引起的吸入性肺炎,是導致帕金森病患者死亡的最主要原因[4]。本文從臨床診斷與治療的角度對帕金森病患者吞咽功能障礙作一綜述。

1 帕金森病吞咽障礙的臨床診斷

1.1 吞咽障礙的臨床表現(xiàn)

帕金森病患者吞咽功能障礙起病癥狀不明顯,發(fā)病無規(guī)律,吞咽功能障礙的嚴重程度與帕金森病的嚴重程度間無直接關聯(lián)。在帕金森病發(fā)病的早期階段,已有患者并發(fā)吞咽功能障礙,但其處于亞臨床狀態(tài),不易被發(fā)現(xiàn)。當患者發(fā)現(xiàn)自身存在吞咽功能障礙時,大多數(shù)已進展為中重度。并呈現(xiàn)出進行性加重的特點[5]。在帕金森病患者吞咽過程中的口腔期、咽期、食管期均有可能出現(xiàn)吞咽功能障礙,各個時期的吞咽功能障礙有各自的特點,但彼此之間又相互影響,且不同時期的吞咽功能障礙?；旌铣霈F(xiàn)[6]。

1.2 患者主觀吞咽功能評估問卷

1.2.1 吞咽障礙問卷

吞咽障礙問卷是一種較為基礎的評估問卷,用于帕金森病患者吞咽功能障礙的初篩,其內容包括5個與口腔期有關的問題,10個與咽期有關的問題,能夠判斷帕金森病患者吞咽功能障礙的嚴重程度,但不能用于評估食管期的吞咽功能障礙。若問卷評分大于12.5分,則達到陽性標準,提示患者已存在吞咽功能障礙,應進行更為全面的評估,以便下一步治療[7]。

1.2.2 慕尼黑帕金森病吞咽障礙測試問卷

慕尼黑帕金森病吞咽障礙測試問卷涉及26個問題,比吞咽障礙問卷稍復雜,但對評估帕金森病患者吞咽功能障礙具有較好的指導意義。此問卷主要通過患者的飲食、飲水等情況來評估其營養(yǎng)狀況和吞咽功能,并將吞咽功能障礙分為亞臨床期吞咽功能障礙、臨床期吞咽功能障礙、有誤吸風險的吞咽功能障礙三類[8]。

1.2.3 非運動癥狀問卷

非運動癥狀問卷可以全面評估帕金森病患者所有的非運動癥狀[9]。此問卷中關于吞咽功能障礙的問題為“吞咽食物或飲水時是否感到困難或嗆咳”,如果最近30 d內曾發(fā)生過則選擇“是”,提示患者有可能存在吞咽功能障礙。其缺點在于單獨使用非運動癥狀問卷時,可能會低估帕金森病患者吞咽功能障礙的發(fā)生率[8],因此只適用于吞咽功能障礙的癥狀排查,不可用于判斷吞咽功能障礙的嚴重程度。

1.3 臨床客觀吞咽功能評估試驗

1.3.1 洼田飲水試驗

洼田飲水試驗適用于意識清晰、認知正常的患者,是臨床診斷中常用的客觀評估試驗之一?；颊甙瘁t(yī)生的指令取端坐位引用溫水30 mL,觀察并記錄飲用完畢所用的時間、吞咽的次數(shù)以及飲水過程中有無嗆咳現(xiàn)象,并以此為依據(jù)分為5級[10]。但有研究發(fā)現(xiàn),單獨使用洼田飲水試驗對吞咽功能障礙的檢出率較低,目前臨床上應用較多的是將洼田飲水試驗與其他評估吞咽功能障礙的方法聯(lián)合使用,取得的效果較好,檢出率高[11]。

1.3.2 才藤氏分級法

才藤氏分級法在帕金森病患者吞咽功能障礙的診斷評估中運用廣泛,由日本學者提出,主要根據(jù)患者吞咽功能障礙的嚴重程度、導致誤吸的食物形態(tài)、是否存在口咽部的殘留等方面分為7級,等級越高,患者存在吞咽功能障礙的程度越低[12]。與其他評估方法相比,才藤氏分級法有其自身的優(yōu)勢,此法在進行分級的同時,給出了對應等級的康復治療措施,分級與治療措施相結合,對臨床實踐有更多指導意義。

1.4 輔助檢查

1.4.1 視頻熒光顯像吞咽功能檢查

視頻熒光顯像吞咽功能檢查又稱吞咽造影檢查,可以完整地觀察帕金森病患者吞咽過程的各個時期?；颊咄萄什煌矶鹊脑煊皠?用X線透視成像觀察造影劑通過口腔、咽部、食管的實時過程,以及吞咽過程中口腔、咽部、食管的運動情況,進而有效評估帕金森病患者口腔期、咽期、食管期吞咽功能障礙的嚴重程度,結果較準確,敏感度較高[13]。

由于此檢查需要患者吞咽造影劑,如患者已發(fā)生嚴重吞咽功能障礙則會顯著增加誤吸的風險,容易誘發(fā)吸入性肺炎,因而不適用于此類人群。此外,由于患者暴露在X線下,可能對身體產生一定損傷,所以在檢查過程中應做好防護,且不可反復多次進行。

1.4.2 纖維內鏡吞咽功能檢查

纖維內鏡吞咽功能檢查是評估帕金森病患者吞咽功能障礙的首選方法,在檢查帕金森病患者口腔期、咽期吞咽功能障礙方面的準確性較高。其實施步驟簡單,具體操作方法為:采用纖維內鏡經過鼻腔插入到咽喉部,觀察此部位的黏膜表面是否存在器質性病理改變、有無食物殘留。隨后囑患者分別吞咽不同稠度的食物和液體,詳細觀察分析患者吞咽時咽喉部的情況[14]。

由于此檢查在床旁即可完成,并可反復多次進行、損傷小,因而患者的依從性較好,主要缺點為纖維內鏡容易與咽喉部黏膜直接接觸,致使黏膜產生局部損傷。

1.4.3 高分辨率測壓

高分辨率測壓主要適用于帕金森病患者的早期吞咽功能障礙,可以檢測帕金森病患者咽期及食管期的吞咽功能障礙,反映咽期與吞咽有關肌肉的協(xié)調性,并評估帕金森病患者食管功能的紊亂程度[15]。與傳統(tǒng)的壓力測試相比,高分辨率測壓的優(yōu)勢在于其可準確地分析帕金森病患者早期吞咽功能的細微變化,發(fā)現(xiàn)帕金森病患者的隱匿性吞咽功能障礙,并且可以多次快速評估帕金森病患者的食管功能,可重復性較高。

2 帕金森病吞咽障礙的臨床治療

2.1 藥物治療

目前,多巴胺類藥物依然是臨床上用于治療帕金森病患者的主流藥物[16]。有關研究指出,左旋多巴在緩解帕金森病患者輕中度吞咽功能障礙方面的效果較好,對口腔期、咽期、食管期三個階段的吞咽功能障礙均有治療作用,以口腔期的治療效果最為顯著,提高了患者的生存質量[17]。此外,另有研究表明,多巴胺受體激動劑鹽酸普拉克索在改善帕金森病患者吞咽功能障礙方面也具有一定療效[18]。

盡管藥物治療是緩解帕金森病患者吞咽功能障礙的主要方法,但不同患者間存在個體差異,因此在進行藥物治療的同時,也要采取其他輔助治療措施,并做到個體化針對性治療。

2.2 腦深部電刺激

腦深部電刺激是通過神經調控途徑治療帕金森病的主要方法。此法能使帕金森病患者的肌肉強直、運動遲緩、靜止性震顫、姿勢協(xié)調障礙等運動癥狀得到顯著改善,但對吞咽功能障礙等非運動癥狀的改善情況仍在臨床研究中[19]。有關研究對帕金森病患者的丘腦底核進行腦深部電刺激,主要采用60 Hz和130 Hz兩種不同頻率的刺激。結果顯示,相比于130 Hz的刺激,60 Hz的刺激使帕金森病患者的誤吸風險降低得更多,緩解吞咽功能障礙的效果更好[20]。另有研究采用不同電壓對帕金森病患者的丘腦底核進行腦深部電刺激,結果表明,用高電壓刺激帕金森病患者時,其吞咽功能障礙得到明顯改善,而用低電壓進行刺激時,其吞咽功能障礙卻有所加重[21]。由此推斷,采用低頻、高壓的腦深部電刺激療法,可有效緩解帕金森病患者吞咽功能障礙,同時也為治療帕金森病患者吞咽功能障礙提供了新思路。

2.3 吞咽功能康復訓練

2.3.1 呼氣肌強度訓練

吞咽動作的完成主要靠呼吸運動、吞咽運動的緊密結合。正常人進行的呼吸吞咽模式為“呼氣—吞咽—呼氣”,而帕金森病患者的呼吸吞咽模式多改變?yōu)椤拔鼩狻萄省鼩狻薄＿@種異常的呼吸吞咽模式在一定程度上加重了帕金森病患者的吞咽功能障礙[22],且帕金森病患者的咽部肌肉存在明顯萎縮,也進一步加劇了其吞咽功能障礙[23]。

Claus等[24]對50名伴有吞咽功能障礙的帕金森病患者進行了為期4周的呼氣肌強度訓練,研究發(fā)現(xiàn),呼氣肌強度訓練對咽部肌肉萎縮有明顯改善作用,使舌骨上肌進一步激活,腭咽閉合功能有效增強,提高了口腔壓力,使患者對不同黏稠度食物的吞咽能力明顯提高。Wilson等[25]研究表明患者接受呼氣肌強度訓練后,其言語呼吸、最大呼氣壓有所改善,提高了呼吸運動、吞咽運動間的協(xié)調性,異常的呼吸吞咽模式有所緩解,咽部殘留物明顯減少,使吞咽過程順利完成。

2.3.2 針灸結合吞咽訓練

針灸通過對特定穴位進行針刺,使舌咽深部肌群受到作用,讓病變部位有關神經和肌肉的敏感性有所改善,激活皮質吞咽器官功能區(qū)來恢復吞咽功能。王琳晶等[26]在單純吞咽訓練基礎上,選取風池、翳明、吞咽、廉泉、外金津等特定穴位進行項針治療,治療前后分別采用標準吞咽功能評定量表、視頻熒光顯像吞咽功能檢查、吞咽障礙特異性生活質量量表來評估患者的吞咽功能及生活質量。結果發(fā)現(xiàn)項針結合吞咽訓練治療帕金森病患者吞咽功能,比單純吞咽訓練效果更顯著,并提高了患者的生活質量。伊仙瓊等[27]使用撳針結合吞咽康復訓練治療60例伴有吞咽功能障礙的帕金森病患者,采用洼田飲水試驗來評估患者的吞咽功能,結果發(fā)現(xiàn)撳針結合吞咽康復訓練也能有效治療帕金森病患者的吞咽功能障礙。

3 總結與展望

帕金森病患者在其病程的任何時期都可能會發(fā)生吞咽功能障礙,其發(fā)病機制尚未明確,早期臨床表現(xiàn)不明顯導致診斷率偏低,被發(fā)現(xiàn)時多已發(fā)展至中重度,給患者的日常生活帶來了嚴重影響,且目前帕金森病患者吞咽功能障礙的診療體系不成熟,尚處于臨床研究中。目前來看,吞咽功能康復訓練在改善帕金森病患者吞咽功能障礙方面起到了重要作用,但最終結果只是改善吞咽功能、延緩病情的進展,而難以治愈帕金森病患者吞咽功能障礙。未來應進一步加強帕金森病患者吞咽功能障礙機制的深入研究,健全帕金森病患者吞咽功能障礙的診斷、治療體系,才能達到提高罹患吞咽功能障礙的帕金森病患者生存質量的目標。