張 靜，王常松 指導(dǎo)老師：李燦東

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

胃癌病情發(fā)展迅速，依靠常規(guī)療法常難以遏制其發(fā)展，手術(shù)治療治標(biāo)不治本，反復(fù)多次化療易致氣血損傷、五臟失養(yǎng)而成虛損痼疾，因此患者常常尋求中醫(yī)藥治療以祛除病邪，增強(qiáng)正氣，調(diào)養(yǎng)身體。

福建中醫(yī)藥大學(xué)李燦東教授系全國名中醫(yī)、醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師，從事教學(xué)、科研和臨床工作近40 年，李教授擅長在整體觀的指導(dǎo)下治療胃癌，注重辨證施治，常從脾、胃、肝、氣、痰、瘀論治胃癌。李燦東教授以“重情志，扶正氣、化痰瘀、護(hù)胃氣”為治療法則，治療胃癌在緩解癥狀、穩(wěn)定病情等方面療效顯著。筆者有幸伺診左右，觀其診療經(jīng)過，學(xué)其遣方用藥，現(xiàn)將李教授治療胃癌之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 病因病機(jī)

胃癌在中醫(yī)學(xué)中屬于“癥瘕”“積聚”的范疇。《靈樞·百病始生》云：“壯人無積，虛則有之”，《外證醫(yī)編》亦指出：“正人虛則成巖”，故胃癌發(fā)生的最主要病機(jī)為正氣虧虛。金元四大家之一的朱丹溪指出：“凡人身上中下有塊者多是痰也”，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中言：“肚腹結(jié)塊，必有形之血”，《醫(yī)門法律》言：“痰飲之患，未有不從胃起者也”，可見痰、瘀為產(chǎn)生胃癌的重要病因。痰邪為病，其性陰柔，不易速去，痰可隨氣升降，無處不到；瘀血致病常停滯不前，固定不移。痰與瘀血交織積聚為病，其病勢纏綿頑固。宋代張從正在論述積聚成因時(shí)認(rèn)為“憂思郁怒，氣機(jī)不和，日久成積”，清代董西園在論治積聚時(shí)言：“氣滯而積聚則塊硬而現(xiàn)形，若氣通行，則散而無跡”，可見氣滯亦是促進(jìn)胃癌發(fā)展的重要因素之一。

李燦東教授認(rèn)為胃癌病機(jī)為機(jī)體正氣不足，脾胃運(yùn)化失常，肝失疏泄，氣機(jī)失常，痰濁內(nèi)生，阻于血絡(luò)，痰瘀互結(jié)，日漸成積。胃癌病起中焦，外感六淫或飲食勞倦，內(nèi)傷脾胃則脾胃虛弱，中焦不運(yùn)，濕聚為痰；或憂思惱怒日久，肝氣郁結(jié)，情志不遂，氣失推動(dòng)，水失運(yùn)行，血不循行，停聚于內(nèi)，而成痰瘀；痰瘀互結(jié)成塊，推之不移，留于胃脘，而生胃癌。

2 治療方法

2.1 疏肝理氣，調(diào)暢情志 李燦東教授尤其重視調(diào)節(jié)患者情緒，在診治胃癌患者時(shí)經(jīng)常耐心向患者闡述病情，疏導(dǎo)患者因病產(chǎn)生的焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，使患者擺正心態(tài)，避免消極沉淪。李教授常用疏肝理氣代表方柴胡疏肝散進(jìn)行治療，用行氣力稍強(qiáng)之枳實(shí)替換原方中的枳殼以破氣消積。李燦東教授認(rèn)為理氣藥多辛香而溫燥，常耗氣、傷津、助火，火煉津血?jiǎng)t更易生痰致瘀，常致已成之積未消，新生之塊又成，故不宜選用性溫燥之理氣藥，常用性寒之枳實(shí)中和陳皮之溫性，防其辛溫耗氣之弊。除用藥物治療以外，李教授還叮囑患者要常曬太陽、適當(dāng)通風(fēng)、聽舒緩的音樂，在身體能夠承受的范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)筋骨以振奮精神，愉悅心情。

2.2 補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶養(yǎng)正氣 胃癌為消耗性疾病，其本為正虛。李燦東教授認(rèn)為氣血虧虛是胃癌患者正虛的主要原因，也是腫瘤發(fā)展與變化的關(guān)鍵。古人有“養(yǎng)正積自除”和“正氣不存，邪將焉去”的論述。李燦東教授認(rèn)為人之正氣一要抵御外邪，二要維持全身臟腑、氣血、津液、經(jīng)絡(luò)正常運(yùn)行。正虛則不壓邪，機(jī)體正常功能不得發(fā)揮則病情險(xiǎn)峻，故扶正為其治療之本。腫瘤病邪膠結(jié)，盤踞人體，根深蒂固，不易速去。故李燦東教授在治療胃癌時(shí)尤其注重扶養(yǎng)正氣，通過扶助正氣使驅(qū)邪有力，以達(dá)到化瘀、祛痰、消積的目的。邪盛之時(shí)以手術(shù)、放化療攻其邪，但常伴隨著局部損傷和氣血受損，即邪氣衰且正氣虧虛的狀態(tài)。李燦東教授認(rèn)為術(shù)后有形之積已消伐，無形之氣亦耗損，常用補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行化裁，并將生黃芪用到24 g 以補(bǔ)肺脾之氣。李教授認(rèn)為血的化生離不開氣的運(yùn)化，氣旺則血足，氣虛則血虛。有形之血不能速生，大補(bǔ)無形之氣有助于有形之血化生，以增強(qiáng)機(jī)體正氣；同時(shí)氣虛為因常致痰瘀之果，故補(bǔ)氣可扶正，亦有助于祛痰瘀［1］。

2.3 健脾化痰，消積散結(jié) 李燦東教授認(rèn)為消痰散結(jié)應(yīng)該貫穿于胃癌整個(gè)治療過程中，是治療胃癌的基本法則。盡管胃癌的形成有外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦以及臟腑功能失調(diào)等因素，但其最基本的病理環(huán)節(jié)之一是痰濁內(nèi)阻。痰既屬于病理產(chǎn)物，也屬于病理因素，在胃癌發(fā)生、發(fā)展過程中，氣虛不運(yùn)化水液則生痰，氣滯不行亦可為痰，六淫、七情、飲食均可致痰。在用藥上李燦東教授常常選用《太平惠民和劑局方》中二陳湯，用陳皮替換原方之橘紅以加強(qiáng)其健脾之功，陳皮、法半夏、茯苓合用以化痰散結(jié)。李燦東教授認(rèn)為濕與痰雖為2 種不同致病因素，但均由體內(nèi)水液代謝失常所產(chǎn)生，濕停日久，可聚而為痰，治痰不化濕為治標(biāo)不治本。李燦東教授認(rèn)為水液運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)，氣失推動(dòng)則水液聚而不行，氣滯日久則可生痰，故祛痰常用理氣化痰法，且治痰不僅要祛其已成之痰，還要防其未生之痰。

2.4 散瘀消癥，軟堅(jiān)止痛 李燦東教授認(rèn)為胃癌的另一重要致病因素是瘀血。瘀血有形，痛有定處，瘀停之處，脈絡(luò)壅而不通，通利血脈、消散瘀腫為治療腫瘤必用之法。李燦東教授認(rèn)為化瘀類藥物善于走散，具有行血散瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫定痛之功，胃癌腫塊堅(jiān)硬難消，一般活血化瘀中藥難以祛除其堅(jiān)固之瘀。針對(duì)邪盛而正未衰的胃癌患者，李教授常采用活血逐瘀湯加減治之。三棱、莪術(shù)為活血化瘀作用較強(qiáng)的破血藥，其能行氣破血，消積止痛，由于其力之峻，故常只用二者之一攻伐瘀滯。同時(shí)李燦東教授認(rèn)為腫瘤結(jié)塊堅(jiān)硬，僅用活血化瘀中藥攻伐，腫塊亦難消，常加軟堅(jiān)散結(jié)之鱉甲。二者一攻一助，雙管齊下，其散結(jié)之功比單獨(dú)使用大量攻伐之品力更強(qiáng)，效果亦更加明顯。針對(duì)正氣虛弱之胃癌患者，李教授常選用血府逐瘀湯合桂枝茯苓丸進(jìn)行加減化裁，用牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花等力稍輕之活血藥攻其瘀，并加夏枯草以散結(jié)，避免過用活血攻伐之藥物以傷其正。

2.5 健脾助運(yùn)，固護(hù)胃氣 胃癌病位在胃，脾胃虛弱貫穿于胃癌發(fā)生、發(fā)展的全過程［2］。李燦東教授認(rèn)為胃氣強(qiáng)弱常常反映機(jī)體狀態(tài)，也影響著患者的康復(fù)能力，胃氣之有無強(qiáng)弱是判斷胃癌預(yù)后吉兇的重要證據(jù)。胃癌患者常常有食欲不振、嘔吐、少食易脹、眼神淡漠、神色暗淡、精神萎靡、舌淡、脈細(xì)弱等一系列胃氣虛弱之象。若患者腸胃通則氣血活［3］，故治療上應(yīng)尤其注重顧護(hù)胃氣?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸叭藷o胃氣曰逆，逆者死”，《脾胃論》亦強(qiáng)調(diào)：“人以胃氣為本”。李燦東教授認(rèn)為有胃氣代表著：① 胃的受納腐熟功能強(qiáng)。人所需之精微有賴于進(jìn)食之水谷，無胃氣則水谷精微難以營養(yǎng)全身，氣血難以化生，臟腑經(jīng)絡(luò)功能不能正常發(fā)揮，則機(jī)體虛則無疑；② 胃氣主降，逆則病見嘔吐、噯氣、呃逆等胃氣上逆癥，《臨證指南醫(yī)案》言：“胃宜降則和”；③ 脈象從容和緩，不急不緩。脈之胃氣顯示人體正氣盛衰，有胃氣之脈表示正氣足，則雖病易治。李燦東教授認(rèn)為胃癌患者若能進(jìn)食，即使病勢較重仍然有挽救的機(jī)會(huì)，若不能進(jìn)食，病勢雖輕必然會(huì)導(dǎo)致病情加劇惡化。李燦東教授常用四君子湯與神曲、雞內(nèi)金、炒麥芽等合用，健脾護(hù)胃，增強(qiáng)食欲；脾胃虛寒者常用小建中湯或理中湯化裁以溫胃健脾，促進(jìn)氣血生化以濡養(yǎng)全身，使臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)揮正常功能，并囑患者少食生冷之物。

病例介紹

杜 某，65 歲，2020 年5 月3 日初 診。患者2 月前行胃癌切除術(shù)，辰下癥：多食胃脹，時(shí)泛苦水，口不覺干，晨起口苦，少食多餐，性偏急躁，自覺乏力，下肢沉感，睡眠可，二便調(diào)，舌淡紅暗，點(diǎn)刺舌，中有裂紋，苔白厚微黃，脈滑。治法：疏肝理氣，化痰散瘀。用藥：柴胡10 g，赤芍15 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，莪術(shù)10 g，鱉甲（先煎）15 g，夏枯草15 g，黃芪20 g，神曲10 g，甘草3 g。共12 劑，每天1 劑，早晚溫服。

2020 年5 月17 日二診：藥后平順，多食易脹，晨起和夜間口苦口干尤甚，時(shí)泛苦水，色青黑，神疲乏力，寐可，二便調(diào)，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。仍用上方去黃芩加竹茹15 g，生姜3 片。12 劑。

2020 年5 月31 日三診：患者自訴精神狀態(tài)較前佳，每餐可稍多食稀粥，一般情況可，續(xù)服上藥。

按語：患者年過六旬，胃癌術(shù)后正氣不足，神疲乏力，患者情緒急躁又見口苦是肝火引動(dòng)內(nèi)熱，故用柴胡疏肝理氣，同時(shí)配合赤芍、黃芩、枳實(shí)等性涼之品活血行氣散結(jié)；腫瘤雖已手術(shù)切除，但其病邪根深蒂固，其源未清，故用莪術(shù)、鱉甲、夏枯草等活血散結(jié)消積；陳皮、法半夏、茯苓等化痰散結(jié)，防其癌毒復(fù)發(fā)生長轉(zhuǎn)移；多食易脹是脾胃運(yùn)化失司，故用神曲健脾開胃以顧護(hù)胃氣。三診患者雖精神狀態(tài)較前佳，但應(yīng)繼續(xù)扶正祛邪，否則將正不抗邪，會(huì)致病情惡化。

3 小 結(jié)

胃癌病機(jī)證治復(fù)雜，李燦東教授從胃癌的根本入手，所選方藥精煉，以扶正祛邪，通利胃腑治之，并注重調(diào)暢患者情緒，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃氣，主張祛痰化瘀不單選用攻伐之品，應(yīng)配合理氣軟堅(jiān)之藥因勢利導(dǎo)，以散結(jié)消癥，使祛邪而不傷正，故療效甚佳。