戴鵬飛 王玉倩 李晶 曹爽 章麗 馬珂珂 李云鵬 高偉

感染性角膜潰瘍?nèi)舻貌坏郊皶r(shí)控制，將導(dǎo)致角膜穿孔，可產(chǎn)生前房消失、眼內(nèi)容物脫出等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，極易發(fā)生眼內(nèi)感染，導(dǎo)致全眼球萎縮而失明[1-2]。對于感染性角膜潰瘍伴穿孔的患者，最適宜的治療方式是行穿透性角膜移植術(shù)（Penetrating keratoplasty，PK），既可控制感染又保留可用視力，但我國嚴(yán)重缺乏新鮮角膜材料及PK術(shù)后存在發(fā)生植片內(nèi)皮排斥風(fēng)險(xiǎn)高的問題[3-4]，限制了此種手術(shù)的應(yīng)用。

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）是目前角膜屈光手術(shù)的最新術(shù)式，術(shù)中取出的角膜基質(zhì)透鏡來源便捷豐富，可用于角膜移植術(shù)[5]。生物工程角膜自2015年上市應(yīng)用于臨床后[6]，被證實(shí)具有較好的人角膜結(jié)構(gòu)替代功能，對未累及全層的感染性角膜疾病起到較好的結(jié)構(gòu)和功能重建作用，可緩解角膜供體來源不足的問題[7]。我們將角膜基質(zhì)透鏡用做修補(bǔ)角膜穿孔的墊片并聯(lián)合使用生物工程角膜行板層角膜移植（Lamellar keratoplasty，LK）對感染性角膜潰瘍伴穿孔的患者進(jìn)行治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①非瞳孔區(qū)感染性角膜潰瘍；②角膜潰瘍灶局部穿孔；③穿孔直徑2～4 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有眼內(nèi)炎；②患有重度干眼；③瞼裂閉合不全者；④全身其他手術(shù)禁忌。

回顧性系列病例研究。選取2021 年1—12 月于西安市人民醫(yī)院眼科所有接受角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合生物工程角膜移植術(shù)治療感染性角膜潰瘍伴穿孔的患者24例（24眼），其中男16例，女8例，年齡39～65（48.1±3.4）歲。結(jié)合典型癥狀、共聚焦顯微鏡及角膜刮片、培養(yǎng)等微生物學(xué)檢查，入院診斷包括細(xì)菌性角膜潰瘍伴穿孔10 眼，病毒性角膜潰瘍伴穿孔9眼，真菌性角膜潰瘍伴穿孔5眼。角膜潰瘍灶均位于非瞳孔區(qū)，穿孔直徑2～4（3.13±0.92）mm。

本研究過程遵循赫爾辛基宣言，研究中所有患者已被詳細(xì)告知術(shù)中使用的角膜材料來源，均簽署手術(shù)知情同意書及特殊耗材使用同意書，并已通過西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）倫理委員會審批（批號：20210004）。

1.2 術(shù)前治療

細(xì)菌性角膜潰瘍的患者使用敏感抗生素靜滴，局部滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液抗細(xì)菌治療；真菌性角膜潰瘍的患者全身使用注射用伏立康唑靜滴，局部滴用5%氟康唑滴眼液或自配的伏立康唑滴眼液（10 g/L）抗真菌治療；病毒性角膜潰瘍的患者予以阿昔洛韋注射液靜滴，局部滴用更昔洛韋眼用凝膠抗病毒治療。術(shù)前進(jìn)行全身和局部用藥治療以控制感染，并隨時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，待感染控制（包括角膜水腫、浸潤減輕，潰瘍灶縮小、邊緣逐漸清晰時(shí)）或感染無法控制穿孔有增大的趨勢時(shí)均是立即手術(shù)的指征。術(shù)前30 min使用20%甘露醇注射液250 ml快速靜滴。

1.3 角膜基質(zhì)透鏡的制備

角膜基質(zhì)透鏡取自在本院接受S M I L E（VisuMax飛秒激光儀，德國Carl Zeiss公司）手術(shù)的近視患者，所有患者均符合角膜捐獻(xiàn)者條件并知情同意。SMILE術(shù)中取出角膜基質(zhì)透鏡，選取直徑為6.0～6.5 mm、厚度 100～120 μm的基質(zhì)透鏡，立即放置于移植供體保存液中，保存在4℃冰箱中待用。本研究中使用角膜基質(zhì)透鏡術(shù)前保存時(shí)間均不大于2周。

1.4 手術(shù)方法及過程

根據(jù)潰瘍灶范圍，用大于角膜潰瘍邊界0.5 mm的環(huán)鉆鉆切角膜，板層刀剖切、完整清除感染灶區(qū)基質(zhì)至透明的近后彈力層處，制作植床，操作輕柔，避免擴(kuò)大穿孔范圍，清除嵌頓虹膜表面的滲出膜；取生物工程角膜（艾欣瞳，L3型，厚度400 μm），復(fù)水15 s，使用與植床等大的環(huán)鉆鉆取生物工程角膜植片備用；取角膜基質(zhì)透鏡修剪為與植床等大后備用；將角膜基質(zhì)透鏡作為墊片，平置于植床底部，覆蓋穿孔區(qū)，再將制備好的生物工程角膜植片覆蓋于基質(zhì)透鏡之上，采用10-0尼龍線將生物工程角膜植片與植床作間斷縫合，使植片、墊片與植床貼合緊密；縫合完畢后將線結(jié)旋轉(zhuǎn)入角膜植床側(cè)的層間以減少手術(shù)后的刺激癥狀；虹膜嵌頓于穿孔處者，行角膜緣切口，黏彈劑輔助下還納嵌頓的虹膜，前房成形；涂抗生素眼膏，加壓包扎術(shù)眼，手術(shù)結(jié)束。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.5 術(shù)后處理

所有術(shù)后患者在院觀察1周，出院后隨訪6～18（13.2±2.2）個(gè)月，觀察視力、眼壓、角膜散光度數(shù)、角膜植片厚度、感染復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥及植片排斥反應(yīng)等。

1.5.1 細(xì)菌性角膜潰瘍術(shù)后 該類患者加壓包扎術(shù)眼2 d，每日換藥，妥布霉素眼膏1次/d、小牛血清去蛋白眼用凝膠1次/d，繼續(xù)使用敏感抗生素靜滴3 d（無感染復(fù)發(fā)停用），開放點(diǎn)眼，配戴角膜繃帶鏡，局部滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d、普拉洛芬滴眼液4次/d、0.1%氟米龍滴眼液3次/d、小牛血清去蛋白眼用凝膠3次/d、妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚（睡前），植片上皮化后加用他克莫司滴眼液2次/d。

1.5.2 真菌性角膜潰瘍術(shù)后 該類患者加壓包扎術(shù)眼2 d，每日換藥，妥布霉素眼膏1次/d、小牛血清去蛋白眼用凝膠1次/d，繼續(xù)全身使用注射用伏立康唑靜滴（圍手術(shù)期總量不超過2周），術(shù)后3 d觀察，如無感染復(fù)發(fā)跡象停用伏立康唑靜滴，開放點(diǎn)眼，配戴角膜繃帶鏡，局部滴用5%氟康唑滴眼液或自配的伏立康唑滴眼液（10 g/L）4次/d、0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d、普拉洛芬滴眼液4次/d、小牛血清去蛋白眼用凝膠3次/d、妥布霉素眼膏1次/晚（睡前），植片上皮化后加用他克莫司滴眼液2次/d。

1.5.3 病毒性角膜潰瘍術(shù)后 該類患者繼續(xù)予以阿昔洛韋注射液靜滴5 d后停用，加壓包扎術(shù)眼2 d，每日換藥，妥布霉素眼膏1 次/d、小牛血清去蛋白眼用凝膠1次/d，術(shù)后3 d如無感染復(fù)發(fā)開放點(diǎn)眼，配戴角膜繃帶鏡，局部滴用更昔洛韋眼用凝膠4次/d、0.5%左氧氟沙星滴眼液4次/d、普拉洛芬滴眼液4次/d、0.1%氟米龍滴眼液3次/d、小牛血清去蛋白眼用凝膠3次/d、妥布霉素地塞米松眼膏1次/晚（睡前），植片上皮化后加用他克莫司滴眼液2次/d。

2 結(jié)果

2.1 視力情況

術(shù)后患者最佳矯正視力（BCVA）均有不同程度的提高。BCVA（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）：術(shù)前為光感～0.12，其中小于0.1者18眼，0.1～0.25者6眼；末次隨診時(shí)為0.02～0.8，其中小于0.1 者5 眼，0.1～0.25者9眼，0.3～0.5者7眼，大于0.5者3眼。

2.2 眼壓、屈光情況及角膜植片厚度

術(shù)前眼壓：T-2（指測）～11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。2例患者術(shù)后1 d眼壓高（分別為28、31 mmHg），給予降眼壓藥物，3 d后恢復(fù)正常，停用后未反復(fù)，考慮術(shù)中少量黏彈劑殘留致一過性高眼壓；其余患者術(shù)后眼壓正常；所有患者末次隨診時(shí)眼壓均正常。末次隨診時(shí)角膜散光度為1.1～3.5（1.76±0.81）D。末次隨診時(shí)應(yīng)用前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）測量植片厚度為485～561（518±33）μm。

2.3 角膜情況、并發(fā)癥及植片排斥反應(yīng)

24例患者手術(shù)均順利完成，2例術(shù)中還納嵌頓虹膜時(shí)致前房出血，保留少量黏彈劑，分別于術(shù)后3、5 d前房積血完全吸收。所有患者于術(shù)后3～7 d均完成植片上皮化，生物工程植片水腫逐漸減輕。在院期間1 例患者（術(shù)后2 d）出現(xiàn)輕度雙前房，加壓包扎3 d后消失，余患者植片、基質(zhì)透鏡墊片與植床均貼附緊密，縫線無松動。

至末次隨診，未見有原發(fā)感染復(fù)發(fā)者。2 例原發(fā)病灶位于近角膜緣處的患者分別于術(shù)后2、5 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)了植片局部邊緣水腫及新生血管長入，予以及時(shí)拆除局部縫線及加強(qiáng)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司點(diǎn)眼后植片逐漸瘢痕化；1 例在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)因特殊原因停用所有滴眼液后，發(fā)生嚴(yán)重排斥反應(yīng)，表現(xiàn)為植片上皮缺損、植片高度水腫、局部溶解，予以局部及全身應(yīng)用激素聯(lián)合他克莫司滴眼治療1周，排斥反應(yīng)無法控制，故行結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)；其余患者植片、基質(zhì)透鏡墊片與植床均貼附緊密，愈合良好，厚度正常。1 例典型患者治療前后情況檢查見圖1—2。

3 討論

感染性角膜病是我國和其他發(fā)展中國家的主要致盲眼病之一，占角膜盲的首位[8]。因病毒、細(xì)菌、真菌、棘阿米巴等病原微生物侵入角膜致病，病變組織發(fā)生壞死、脫落，形成角膜潰瘍，如治療無法控制病情進(jìn)展，則可發(fā)生潰瘍處角膜基質(zhì)完全壞死、脫落，進(jìn)而形成角膜穿孔，此時(shí)眼內(nèi)外直接交通，眼球又處于低眼壓狀態(tài)，極易導(dǎo)致眼內(nèi)感染，最終可致眼球萎縮[8]。故感染性角膜潰瘍伴穿孔，對手術(shù)醫(yī)師來說相當(dāng)棘手，急需盡快手術(shù)修補(bǔ)，以盡可能挽救視功能。

圖1.1例細(xì)菌性角膜潰瘍伴穿孔患者接受角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合生物工程角膜移植治療前后情況A：術(shù)前裂隙燈顯微鏡照片見角膜穿孔處虹膜嵌頓，周圍感染已控制，瞳孔呈梨形；B：術(shù)中制備完畢的基質(zhì)透鏡植片（*）、生物工程角膜植片（△）；C：術(shù)后1 d時(shí)裂隙燈顯微鏡照片見角膜植片透明，對合良好，未見層間積液；D：術(shù)后3 個(gè)月時(shí)裂隙燈顯微鏡照片示角膜植片與植床貼合緊密，厚度如常，患者視力為0.8Figure 1.A case of bacterial corneal ulcer with perforation before and after treatment with corneal stroma lens and bioengineered corneal transplantationA: Pre-operative slit lamp photography showed iris incarceration at the corneal perforation,controlled infection,and pear shaped pupils.B: Prepare intraoperative matrix lens grafts (*) and bioengineered corneal grafts (△).C:On the first day after surgery,slit lamp photography showed that the corneal graft was transparent,well aligned,and no interlayer effusion was observed.D: At 3 months after surgery,slit lamp photography showed that the corneal graft was tightly attached to the implant bed,with a normal thickness,and the patient's visual acuity was 0.8.

圖2.1例細(xì)菌性角膜潰瘍伴穿孔患者接受角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合生物工程角膜移植后眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描結(jié)果生物工程角膜植片（△）、角膜基質(zhì)透鏡植片（*）與植床貼合緊密，穿孔封閉，植片植床交界處吻合良好，厚度如常Figure 2.Results of OCT of anterior segment in a case of bacterial corneal ulcer with perforation after treatment with corneal stroma lens and bioengineered corneal transplantation after operationBioengineered corneal grafts (△) and corneal stroma lens grafts (*) were closely fitted with the implantation bed,with perforation closed,and the junction of the grafts and the bed were well matched,with the thickness as normal.

以往的手術(shù)方式包括：①穿透性角膜移植術(shù)：是修復(fù)穿孔、控制感染、改善視力的最有效方式[9]，但我國新鮮角膜材料的匱乏，限制了此術(shù)式的應(yīng)用。②改良的板層角膜移植術(shù)：使用保存的角膜板層材料聯(lián)合自體角膜瓣翻轉(zhuǎn)移植[10]或聯(lián)合自體角膜層間墊片移植[11]，此類術(shù)式的共同特點(diǎn)為雙板層移植，即使用內(nèi)層材料作為墊片封閉穿孔，再使用表層保存材料填補(bǔ)植床完成移植，其優(yōu)點(diǎn)是較PK有更低的術(shù)后免疫排斥反應(yīng)，較單純LK更少發(fā)生雙前房、植片不成活等并發(fā)癥，缺點(diǎn)是術(shù)中墊片的制作困難需較高的手術(shù)技巧，及在國內(nèi)除少數(shù)眼庫外，保存角膜材料的獲取同樣困難。③異體角膜基質(zhì)透鏡移植術(shù)：使用SMILE術(shù)中取出的多片角膜基質(zhì)透鏡黏合后作為板層材料用于LK[12]，其優(yōu)點(diǎn)是來源便捷豐富，可修補(bǔ)較大穿孔，缺點(diǎn)是黏合后的多層基質(zhì)透鏡透明度下降，術(shù)后形成較重的瘢痕愈合影響視力改善，其治療意義在于緊急修補(bǔ)穿孔，維持眼球的結(jié)構(gòu)，為進(jìn)一步的光學(xué)性角膜移植手術(shù)創(chuàng)造條件[13]。④結(jié)膜瓣和羊膜[14]覆蓋術(shù)：由于材料張力差，只能起到臨時(shí)封閉較小穿孔的作用，而且容易延誤病情，甚至加重感染，失去保存視功能的手術(shù)時(shí)機(jī)。

本研究利用角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合生物工程角膜移植治療感染性角膜潰瘍伴穿孔，尚未見類似報(bào)道。手術(shù)的基本原理為使用較薄的異體角膜基質(zhì)透鏡作為植床墊層覆蓋角膜穿孔區(qū)，進(jìn)而在生物工程角膜的緊密壓迫下能夠完全封閉角膜穿孔，故能有效的阻止角膜層間積液的發(fā)生，提高生物工程角膜植片的存活率。值得注意的是，在本研究中有較大（4 mm）的穿孔，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失較多，但術(shù)后植片仍能存活。我們考慮原因如下：一方面，角膜基質(zhì)透鏡取自健康角膜的前部基質(zhì)層，且保存在移植供體保存液中，能夠較好的保留基質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量、活性及膠原纖維致密排列狀態(tài)[15]，從而能夠達(dá)到緊密封閉穿孔的作用；另一方面，穿孔封閉后形成較規(guī)則的平面，有利于周圍正常內(nèi)皮細(xì)胞的擴(kuò)大和移行，其代償?shù)拿撍饔么笥诜克溉牖|(zhì)的速度，進(jìn)而可以保持植片的脫水狀態(tài)。從研究結(jié)果上看，術(shù)后患者的BCVA均不同程度提高，也證明了這一點(diǎn)。

從安全性上看，術(shù)后除2例一過性高眼壓發(fā)生外，未見繼發(fā)性青光眼。2 例出現(xiàn)了植片局部邊緣水腫及新生血管長入，1例停藥后發(fā)生嚴(yán)重排斥反應(yīng)致手術(shù)失敗。這里值得注意的是，雖然生物工程角膜均已脫細(xì)胞，只留下膠原蛋白，而所選患者均為感染性角膜潰瘍，角膜緣血管充血、增生，同時(shí)滴用大量治療原發(fā)病的眼藥水抗病毒、抗細(xì)菌及抗真菌，故同樣存在角膜基質(zhì)排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。應(yīng)加強(qiáng)對患者的宣教，提高隨訪率，如果出現(xiàn)角膜縫線松動，應(yīng)及時(shí)拆線[17]，并積極抗排斥治療，以提高角膜植片的存活率。

雖然本研究尚缺乏大樣本的長期隨訪結(jié)果，但以目前的隨訪結(jié)果看，此術(shù)式能夠有效地治療感染性角膜潰瘍伴穿孔，較其他手術(shù)方式優(yōu)勢如下：①材料獲取簡便、充足：基質(zhì)透鏡供體來自本院全飛秒激光近視矯正術(shù)中所取[18]，生物工程角膜已商品化，供應(yīng)充足；②手術(shù)操作簡單：同常規(guī)LK手術(shù)，基質(zhì)透鏡墊層無需縫合，避免了擴(kuò)大穿孔及醫(yī)源性穿孔的發(fā)生；③擴(kuò)大了生物工程角膜的適應(yīng)癥：以往生物工程角膜無法修補(bǔ)角膜穿孔，現(xiàn)使用基質(zhì)透鏡墊片封閉穿孔后形成板層植床，再行生物工程角膜移植；④較雙層基質(zhì)透鏡移植術(shù)，術(shù)后植片厚度優(yōu)勢明顯，同常規(guī)LK、散光較小，視力恢復(fù)較好。

綜上所述，角膜基質(zhì)透鏡聯(lián)合生物工程角膜移植是治療非瞳孔區(qū)角膜潰瘍伴小穿孔的有效、安全的方法。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明戴鵬飛：收集數(shù)據(jù)；資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。王玉倩、李晶、曹爽、章麗：采集資料及分析數(shù)據(jù)；馬珂珂、李云鵬：參與數(shù)據(jù)分析。高偉：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論；對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo)