李佳佳 李帥飛

經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)（Transepithelial photorefractive keratectomy，Trans-PRK）為當(dāng)前近視矯正手術(shù)的主流術(shù)式之一，術(shù)后早期炎癥反應(yīng)及組織修復(fù)可形成角膜上皮下混濁（haze），而haze的發(fā)生可引起Trans-PRK術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致屈光回退[1-3]。隨著手術(shù)技術(shù)的提升、適應(yīng)證的把控和圍術(shù)期的管理，Trans-PRK術(shù)后重度haze發(fā)生率明顯下降。在臨床中常用Fantes法對(duì)haze進(jìn)行分級(jí)，然而Fantes法具有一定的主觀性，在隨訪觀察中不能顯示haze的細(xì)微變化[3-6]。角膜光密度在Trans-PRK術(shù)后隨訪中具有重要的臨床意義，近期有多項(xiàng)研究顯示Trans-PRK術(shù)后角膜光密度與haze程度明顯相關(guān)[5-10]。由于Pentacam可獲得不同部位及不同層次的角膜光密度，所以當(dāng)前研究所采用的角膜光密度指標(biāo)比較繁雜，從而所得的研究結(jié)果不盡一致。本研究收集Trans-PRK矯正近視術(shù)后角膜頂點(diǎn)最大光密度、角膜中央前層平均光密度及角膜中央全層平均光密度，分析3種角膜光密度指標(biāo)與haze的相關(guān)性，并進(jìn)一步探究haze的最佳評(píng)估指標(biāo)，為臨床和科研工作提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲且屈光狀態(tài)穩(wěn)定達(dá)2年以上；②軟性角膜接觸鏡停戴1周以上、硬性角膜接觸鏡停戴3 周以上、角膜塑形鏡停戴3 個(gè)月以上；③研究對(duì)象手術(shù)意愿明確，期望值合理，并能夠配合相關(guān)圍術(shù)期治療及定期隨訪復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①《中國(guó)經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)專家共識(shí)（2019年）》中相關(guān)禁忌證[11]；②既往角膜外傷或感染史伴角膜云翳、斑翳或白斑者；③術(shù)后角膜上皮愈合欠佳者；④散光＞1.00 D者。

連續(xù)性收集2020年10月至2022年3月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科行Trans-PRK的近視患者48 例（94 眼），其中男21 例，女27 例，年齡18～38（25.1±5.5）歲，等效球鏡度（SE）為-6.63～-1.50（-4.27±1.24）D，角膜厚度為474～584（516.0±27.6）μm。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者手術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審核（批號(hào)：2023083）。

1.2 方法

1.2.1 角膜光密度測(cè)量方法 角膜光密度檢查方法使用Pentacam三維眼前節(jié)分析儀（HR，德國(guó)Oculus公司）測(cè)量角膜光密度，該設(shè)備采用旋轉(zhuǎn)式Scheimpflug攝像，利用光散射的原理對(duì)角膜光密度進(jìn)行綜合測(cè)量，結(jié)果以灰度值表示，0 為完全透明，100為完全混濁不透光。該設(shè)備可自動(dòng)定位角膜頂點(diǎn)并記錄角膜中央直徑12 mm范圍內(nèi)不同區(qū)域和不同層次的光密度值，由于haze為角膜上皮下混濁，發(fā)生于角膜前層部位，且近視Trans-PRK術(shù)后的haze主要位于角膜中央?yún)^(qū)域，故本研究選取角膜頂點(diǎn)最大光密度、角膜中央2 mm前層（距離角膜前表面120 μm的層面）平均光密度及角膜中央2 mm全層平均光密度進(jìn)行研究。檢查方法：受檢者下頜置于儀器下頜托上，使用設(shè)備標(biāo)配的遮光布進(jìn)行遮光處理，令受檢者注視儀器中指示燈，檢查者根據(jù)電腦屏幕提示進(jìn)行對(duì)焦，系統(tǒng)自動(dòng)拍攝，每眼重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期用藥 所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前設(shè)計(jì)好手術(shù)相關(guān)參數(shù)，術(shù)中完成角膜上皮及基質(zhì)的激光切削，切削完成后立即使用大量4℃平衡鹽溶液沖洗角膜基質(zhì)床，配戴親水性軟性角膜繃帶鏡。術(shù)前左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，持續(xù)3 d，雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼4次/d，持續(xù)3 d。術(shù)后左氧氟沙星滴眼液每2 h 1次滴眼至角膜上皮愈合，去除角膜繃帶鏡，隨后滴用左氧氟沙星滴眼液4次/d，持續(xù)7 d；滴用氟米龍滴眼液4次/d，逐月減量，至術(shù)后4個(gè)月；0.1%玻璃酸鈉滴眼液滴眼4次/d，持續(xù)3個(gè)月。

1.2.3 術(shù)后隨訪及haze分級(jí) 術(shù)后1 d、3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)查，行裸眼視力、電腦驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查及角膜光密度測(cè)量。裂隙燈顯微鏡下haze檢查采用Fantes法分級(jí)[4]：0級(jí)，角膜完全透明；0.5級(jí)：裂隙燈顯微鏡斜照法才能發(fā)現(xiàn)輕度點(diǎn)狀混濁；1 級(jí)，裂隙燈顯微鏡下容易發(fā)現(xiàn)的輕度角膜混濁，但不影響觀察虹膜紋理；2級(jí)：角膜混濁輕度影響觀察虹膜紋理。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及李瑾瑜等[6]的觀察，本研究中將介于1級(jí)與2級(jí)之間的haze定義為1.5級(jí)進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)和分析，由于本研究中無(wú)3、4級(jí)haze發(fā)生，故未表述3、4級(jí)haze的分級(jí)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)分布是否符合正態(tài)分布，經(jīng)檢驗(yàn)術(shù)后1周角膜中央前層平均光密度、術(shù)后1個(gè)月角膜頂點(diǎn)最大光密度及角膜中央前層平均光密度不符合正態(tài)分布。采用Spearman秩相關(guān)分析術(shù)后1個(gè)月haze、角膜頂點(diǎn)最大光密度、角膜中央前層平均光密度、角膜中央全層平均光密度間的相關(guān)性，及術(shù)后1周與術(shù)后1 個(gè)月角膜中央前層平均光密度的相關(guān)性。選定術(shù)后1 個(gè)月haze≥1 級(jí)為陽(yáng)性[5]，對(duì)角膜頂點(diǎn)最大光密度、角膜中央前層平均光密度及角膜中央全層平均光密度繪制接受者操作特性曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC），并計(jì)算ROC曲線下面積（Area under curve，AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后角膜上皮愈合情況及不同時(shí)間點(diǎn)haze的發(fā)生情況

所有研究對(duì)象術(shù)后1 周內(nèi)角膜上皮均已愈合，常規(guī)摘除角膜接觸鏡。術(shù)后1 個(gè)月時(shí)角膜透明35眼，haze 0.5級(jí)38眼，haze 1級(jí)18眼，haze 1.5級(jí) 3眼；術(shù)后3 個(gè)月角膜透明67 眼，haze 0.5 級(jí)27 眼，haze≥1級(jí) 0眼；術(shù)后6個(gè)月角膜透明90眼，haze 0.5級(jí) 4眼，haze≥1級(jí) 0眼。

2.2 術(shù)后1個(gè)月haze與不同角膜光密度間的相關(guān)性

Trans-PRK術(shù)后1個(gè)月haze與角膜頂點(diǎn)最大光密度、角膜中央前層平均光密度及角膜中央全層平均光密度均呈正相關(guān)（r=0.35、0.61、0.48，均P＜0.01），其中haze與角膜中央前層平均光密度最相關(guān)。角膜中央前層平均光密度與角膜頂點(diǎn)最大光密度、角膜中央全層平均光密度間亦呈正相關(guān)（r=0.70、0.86，均P＜0.01）。

2.3 術(shù)后1 個(gè)月haze與不同角膜光密度ROC曲線分析

選取術(shù)后1 個(gè)月haze與角膜頂點(diǎn)最大光密度、角膜中央前層平均光密度及角膜中央全層平均光密度，以haze≥1級(jí)為陽(yáng)性，對(duì)各角膜光密度繪制ROC曲線：AUC分別為0.820、0.957、0.826，其中角膜中央前層平均光密度AUC最大，其95%置信區(qū)間為0.92～1.00，P＜0.001，最佳臨界值為21.15，靈敏度為76.2%，特異性為97.3%。見(jiàn)圖1 。

圖1.haze與角膜光密度間的ROC曲線Figure 1. ROC curve of the relationship between haze and corneal densitometryROC,receiver operating characteristic curve.

2.4 術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1周角膜中央前層平均光密度的相關(guān)性

Trans-PRK術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)后1 周角膜中央前層平均光密度呈正相關(guān)（r=0.56，P＜0.001）。

3 討論

角膜基質(zhì)主要由Ⅰ型膠原纖維組成，其規(guī)則有序的排列及穩(wěn)定的角膜細(xì)胞等因素共同維持了角膜的透明性[1-2]。Trans-PRK等表層手術(shù)可引起一系列連鎖炎性反應(yīng)，導(dǎo)致角膜細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，并進(jìn)一步合成紊亂粗大的Ⅲ型膠原纖維及異常細(xì)胞外基質(zhì)，引起角膜透明度下降及haze形成[2-3]。臨床中通常采用Fantes法[4]對(duì)haze進(jìn)行分級(jí)，本研究中患者于Trans-PRK術(shù)后定期隨訪復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月時(shí)haze發(fā)生率最高且程度最重，與近期Khattak和An-Nakhli[5]及裴天序等[8]的研究一致。

當(dāng)前重度haze的情況已大為減少，本研究中未發(fā)生2級(jí)以上haze，部分haze程度介于2級(jí)之間，需要使用0.5級(jí)或1.5級(jí)表示，而且Fantes法還具有一定的主觀性，不能顯示haze的細(xì)微變化，所以Fantes法haze分級(jí)在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性[6]。角膜光密度是角膜組織的一種生物學(xué)性質(zhì)，用來(lái)描述角膜的透光性，可以客觀定量地反映角膜的透明狀態(tài)[12]。Pentacam測(cè)量角膜光密度具有良好的重復(fù)性[13]，李瑾瑜等[6]的研究顯示，用角膜光密度來(lái)評(píng)價(jià)角膜的透明性比單純的裂隙燈顯微鏡檢查更容易發(fā)現(xiàn)細(xì)微的異常。有學(xué)者采用角膜光密度分析Trans-PRK術(shù)后haze的變化情況，但由于Pentacam可獲得不同部位和不同區(qū)域的光密度，所以相關(guān)研究的結(jié)果可能存在一定的差異，究其原因與其選用的光密度指標(biāo)不同有關(guān)[5-10]。近視表層手術(shù)的中央?yún)^(qū)域切削最深，Takacs等[10]的研究顯示，近視表層術(shù)后的haze發(fā)生部位及光密度增加主要位于角膜中央?yún)^(qū)域，所以本研究選擇近視Trans-PRK術(shù)后角膜頂點(diǎn)最大光密度、角膜中央前層平均光密度及角膜中央全層平均光密度這3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析。本研究結(jié)果顯示，這3個(gè)指標(biāo)相互之間明顯相關(guān)，并且與haze程度呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，其中角膜中央前層平均光密度與haze程度的相關(guān)性最強(qiáng)，并進(jìn)一步行ROC預(yù)測(cè)性分析，角膜中央前層平均光密度對(duì)haze程度的預(yù)測(cè)性最強(qiáng)。分析其原因?yàn)門rans-PRK術(shù)后的haze形態(tài)呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而角膜頂點(diǎn)最大光密度僅代表角膜頂點(diǎn)處的角膜透明度，范圍有限，故對(duì)haze的評(píng)估不如中央前層平均光密度，此外，haze主要發(fā)生于角膜上皮-基質(zhì)交界面下，位于角膜前層區(qū)域，而角膜中央全層平均光密度可受到其他層次光密度狀態(tài)的影響，所以在haze評(píng)估方面不如中央前層平均光密度[2,7]。

本研究進(jìn)一步分析Trans-PRK術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后1周時(shí)角膜中央前層平均光密度的相關(guān)性，二者顯示有正相關(guān)關(guān)系。術(shù)后1周時(shí)大部分病例雖然并沒(méi)有明顯的haze形成，但此時(shí)是角膜炎性反應(yīng)的活躍期，而角膜光密度可以間接提示角膜的炎性反應(yīng)強(qiáng)度，根據(jù)光密度狀態(tài)提前采取干預(yù)措施，適時(shí)調(diào)整藥物治療方案、強(qiáng)調(diào)術(shù)后紫外線防護(hù)等注意事項(xiàng)及加強(qiáng)隨訪復(fù)查要求，可規(guī)避重度haze的發(fā)生[2,8]。

本研究亦存在一定的不足之處：所選樣本量較小、觀察時(shí)間偏短；對(duì)象僅為近視手術(shù)患者；僅選擇術(shù)后光密度的絕對(duì)值，而未考慮個(gè)體間光密度的差異性。后期還需要更多的病例類型，大樣本量的長(zhǎng)時(shí)間臨床觀察，并進(jìn)一步結(jié)合患者術(shù)前的基線數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

綜上，角膜頂點(diǎn)最大光密度、角膜中央前層平均光密度及角膜中央全層平均光密度與近視Trans-PRK術(shù)后的haze程度具有正相關(guān)性，其中角膜中央前層平均光密度與haze程度的相關(guān)性最強(qiáng)，對(duì)haze程度的預(yù)測(cè)性最強(qiáng)。所以，相比較角膜頂點(diǎn)最大光密度、角膜中央全層平均光密度，角膜中央前層平均光密度評(píng)估近視Trans-PRK術(shù)后haze更為理想。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李佳佳：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。李帥飛：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)