王建爽,張海靜,王雪松,文 穎,周子敬

(1.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院超聲診斷科,河北 廊坊 065700;2.河北省廊坊市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北 廊坊 065700)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指孕卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種少見的異位妊娠類型,限于≤12周的早孕期。近10年CSP的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢,已占到有剖宮產(chǎn)史異位妊娠的6.1%[1]。CSP的可能病理機(jī)制為剖宮產(chǎn)手術(shù)引起子宮壁損傷和肌層連續(xù)性中斷,形成與子宮腔相通的微小竇道或裂隙,再次妊娠時孕囊通過該部位侵入子宮肌層,隨著孕囊的持續(xù)生長,發(fā)生子宮穿孔、出血的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加,嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生殖健康[2],已引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。對于瘢痕部位肌層菲薄、收縮功能欠佳、滋養(yǎng)細(xì)胞植入及局部血供豐富的高危患者,盲目清宮治療易導(dǎo)致子宮破裂、難以控制的大出血、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至患者危及生命。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增多,臨床上對于該病的治療經(jīng)驗(yàn)持續(xù)積累。子宮動脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)、甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)灌注等預(yù)處理后再行清宮治療,可提高手術(shù)的安全性[3-4]。近年來有研究嘗試在CSP中聯(lián)合應(yīng)用UAE和MTX即子宮動脈化療栓塞術(shù)(uterine artery chemoembolization,UACE),但缺乏與UAE單獨(dú)應(yīng)用的療效比較。本研究擬通過UACE或UAE預(yù)處理治療CSP的對比觀察,探討超聲監(jiān)測下清宮術(shù)(dilatation and curettage,D&C)聯(lián)合不同栓塞方式治療CSP的有效性和安全性。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2013年1月—2016年12月本院CSP患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn):①有停經(jīng)史和剖宮產(chǎn)史,伴或不伴陰道出血和腹痛;②血或尿人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-HCG)檢查陽性(正常值:<50 U/L);③腹部或陰道超聲檢查符合2020年美國母胎醫(yī)學(xué)會CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊,子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位有妊娠囊聲像或混合回聲團(tuán),膀胱與妊娠囊間子宮肌層變薄或缺失,妊娠物四周血流豐富;④術(shù)后病理檢查提示子宮肌層內(nèi)有絨毛植入或蛻膜組織;⑤有再次生育要求;⑥未進(jìn)行過相關(guān)藥物或手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①心、肝、腎功能不全;②凝血機(jī)制異?；驀?yán)重貧血;③對所用藥物過敏或禁忌;④腹腔出血伴重度休克。參照2016年CSP診治專家共識[6],根據(jù)妊娠囊生長方向、妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度進(jìn)行分型。Ⅰ型:妊娠囊位于子宮腔內(nèi)或峽部,妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角,妊娠囊與膀胱間子宮肌層間厚度>3 mm,斑痕處可見低阻血流;Ⅱ型:妊娠囊位于子宮腔內(nèi)或峽部,肌層厚度≤3 mm;Ⅲ型:妊娠囊由瘢痕縫隙侵入外肌層,凸向膀胱方向,超聲測量妊娠囊處肌層厚度<3 mm。

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組方法 術(shù)前患者對治療方案的利弊充分了解,依據(jù)患者意愿分為A組73例和B組23例,A組采用UACE預(yù)處理后超聲引導(dǎo)下D&C治療,B組采用UAE預(yù)處理后超聲引導(dǎo)下D&C治療。

1.2.2治療方案 所有患者靜脈通路建立后連接心電監(jiān)護(hù)儀,常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局麻起效后,采用seldinger技術(shù)選取右股動脈穿刺,導(dǎo)絲指引下將4-5 Fcobra導(dǎo)管末端插入左髂內(nèi)動脈后行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),明確子宮開口位置后,將導(dǎo)管置入子宮動脈主干。A組患者每側(cè)子宮動脈注入30 mg MTX,再使用直徑710～1 000 μm明膠海綿顆粒對子宮動脈進(jìn)行栓塞。B組患者僅使用直徑710～1 000 μm明膠海綿顆粒對兩側(cè)子宮動脈進(jìn)行栓塞。雙側(cè)子宮動脈關(guān)閉成功[7](主干顯影而分支不顯影為關(guān)閉成功)后撤出導(dǎo)管及鞘,壓迫止血和加壓包扎,術(shù)后肢體制動12 h。術(shù)后1 d復(fù)查血β-HCG及陰道超聲,并觀察出血量,待血β-HCG水平降低>50%或<2 000 U/L和超聲提示孕囊處無明顯血流信號、24 h出血量<20 mL時,行超聲引導(dǎo)下D&C。如術(shù)后血β-HCG下降緩慢、降后復(fù)升、不降反升,或超聲復(fù)查宮內(nèi)病灶未縮小甚至增大,則改為其他治療。術(shù)后離體妊娠組織送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)前一般臨床資料:指標(biāo)包括年齡、孕次、停經(jīng)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間、治療前血β-HCG水平、孕囊最大徑(超聲測得縱徑、橫徑及前后徑等徑線最大值)、CSP分型、預(yù)處理時間(栓塞與D&C時間間隔);D&C前血β-HCG水平。②治療效果及治療結(jié)局:指標(biāo)包括術(shù)后5周血β-HCG轉(zhuǎn)陰及月經(jīng)復(fù)潮比例、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量及輸血比例、二次治療比例。③輸卵管造影及再次妊娠隨訪:術(shù)后3個月聲諾維輸卵管造影,由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。監(jiān)測輸卵管是否通暢,同時對患者再次妊娠及CSP復(fù)發(fā)情況進(jìn)行為期3年的電話隨訪。對比劑注入后均勻彌散,輸卵管完全顯現(xiàn),為輸卵管通暢;對比劑注入后彌散范圍小而不均勻,輸卵管顯影尚可,走形迂曲,為輸卵管通而不暢;對比劑注入時阻力大并存在明顯反流,無彌散,輸卵管顯影不清,為輸卵管阻塞。④相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行推斷(病例數(shù)總和<40);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組一般臨床資料比較 2組患者年齡、孕次、停經(jīng)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距前次剖宮產(chǎn)時間、治療前血β-HCG水平、孕囊最大徑(超聲測得縱徑、橫徑及前后徑等徑線最大值)、CSP分型、預(yù)處理時間等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組D&C前血β-HCG水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

2.22組治療效果及治療結(jié)局比較 A組術(shù)后5周血β-HCG轉(zhuǎn)陰及月經(jīng)復(fù)潮比例高于B組(P<0.05),術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例、二次治療比例低于B組(P<0.05),見表2。

2.32組術(shù)后輸卵管造影結(jié)果及再妊娠情況 A組患者術(shù)后3個月輸卵管通暢率高于B組(P<0.05),2組術(shù)后3年異位妊娠、CSP 復(fù)發(fā)、正常妊娠、流產(chǎn)、活產(chǎn)比例比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

2.4相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥 2組各有9例和4例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,各有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,服用藥物后恢復(fù)正常。分別有1例發(fā)生盆腔黏連而行宮腔鏡術(shù)治療。2組均未發(fā)生異位栓塞、大出血、子宮破裂、深靜脈血栓形成等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

CSP是妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處的一種特殊類型的異位妊娠,早期絨毛與瘢痕粘連并植入于子宮肌層而導(dǎo)致大出血;而繼續(xù)妊娠,有些患者在嚴(yán)密監(jiān)測下雖然能妊娠至足月,但大多數(shù)預(yù)后不良,前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)隨孕周增長而增加,嚴(yán)重者并發(fā)出血、子宮破裂等。因此一旦確診,應(yīng)盡早終止妊娠和去除病灶,避免期待治療,減少出血,盡最大可能保留子宮。

不經(jīng)正確評估而盲目D&C是CSP的治療禁忌,直接D&C引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大,文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中大出血的發(fā)生率可高達(dá)76.1%[8],目前CSP沒有統(tǒng)一的治療規(guī)范,原則上應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保全生育能力的方法個體化處理方案。藥物及動脈栓塞的預(yù)處理可明顯提高D&C的臨床療效和安全性[9]。UAE為緊急止血的有效處理措施,目前已廣泛應(yīng)用婦產(chǎn)科中前置胎盤產(chǎn)后大出血、宮頸癌晚期大出血等的緊急治療。對于CSP,UAE不僅可有效阻斷孕囊血供、減少術(shù)中出血,還能使滋養(yǎng)細(xì)胞失去血供而凋亡,促使胚胎壞死而具有治療作用。對卵巢功能有否有遠(yuǎn)期影響,目前還不明確,大多意見認(rèn)為對卵巢功能無明顯影響:明膠海綿顆粒栓塞劑注入子宮動脈后,2～3周開始可被逐漸降解吸收,子宮動脈4周內(nèi)可復(fù)通,理論上不會因栓塞導(dǎo)致卵巢功能受損而影響生育功能[10-12]。有研究[13]認(rèn)為,卵巢被誤栓是導(dǎo)致卵巢功能受損的主要原因,調(diào)查發(fā)現(xiàn),UAE治療后發(fā)生卵巢性閉經(jīng)的比例為0.1%[14]。因此在UAE治療中應(yīng)盡量避免卵巢分支,避免或減輕栓子對卵巢血管網(wǎng)的影響。此外UAE預(yù)處理前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行指征評估,對于有生育要求的婦女須嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征。

MTX為抗葉酸代謝類藥物,對滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感,能夠特異性選擇作用于增殖細(xì)胞,抑制胚胎生長發(fā)育,清除滋養(yǎng)層分裂細(xì)胞[15]。由于MTX具有對絨毛膜組織的直接細(xì)胞毒作用,因此越來越廣泛地被選擇用于CSP的子宮動脈灌注治療。子宮動脈灌注MTX與全身給藥(肌內(nèi)注射)相比,局部藥物濃度更高,藥效維持的時間更久,更有助于滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡和妊娠組織壞死,MTX灌注可取得更為滿意的治療成功率[16-17]。MTX灌注的具體劑量需根據(jù)患者的血β-HCG濃度水平及個體體表面積而定,通常情況下,一次治療的使用總劑量為50～120 mg,平分后經(jīng)雙側(cè)子宮動脈注入[18-19]。MTX對二氫葉酸還原酶具有抑制作用,因此可引起引起胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞下降、藥物性皮炎、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。本研究使用劑量為每側(cè)子宮動脈注入30 mg MTX,為較低劑量,安全性較高。對于孕周較長、大胚囊、血供較豐富的CSP患者結(jié)合其BSA可給予120 mg以上劑量灌注[20],以確保胚囊能夠徹底死亡,但需給予解毒劑預(yù)防毒性治療。

UACE同時結(jié)合了UAE與MTX的局部用藥優(yōu)勢[21-22],可為D&C提供更好的操作條件,提高D&C的療效及安全性。本研究中A組5周內(nèi)血β-HCG轉(zhuǎn)陰及月經(jīng)復(fù)潮比例高于B組(P<0.05),術(shù)中出血量、術(shù)中輸血比例、二次治療比例低于B組(P<0.05),說明UACE后D&C能夠更顯著地減少術(shù)后妊娠物殘留,降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。分析原因,UACE治療時,MTX灌注能夠有效抑制胚胎生長發(fā)育,有利于D&C術(shù)后殘留絨毛的清除;而UAE聯(lián)合D&C治療時一旦有妊娠物殘留,絨毛就容易繼續(xù)生長,從而影響療效。Shao等[23]對多篇CSP介入治療方法進(jìn)行了薈萃分析,結(jié)果顯示,孕周、孕囊直徑及CSP分型與介入治療的效果密切相關(guān)。Wang等[24]的研究發(fā)現(xiàn)UAE對孕周>8周、孕囊直徑>6 cm的CSP療效較差。付立平等[25]研究表明,UAE或UACE對內(nèi)生型CSP治療效果無顯著差異,可能原因?yàn)閮?nèi)生型孕囊未侵入肌層,妊娠物較易清除,少有絨毛殘留,而對于外生型CSP,UACE在減少陰道出血、β-HCG恢復(fù)時間、二次治療等方面均優(yōu)于UAE。本研究中,A組患者術(shù)后3個月輸卵管通暢率高于B組(P<0.05),分析可能與UACE能更有效的清除滋養(yǎng)層分裂細(xì)胞、清除殘留組織更徹底有關(guān),術(shù)后3年隨訪結(jié)果顯示,A組正常妊娠率也略高于B組。兩組相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥較輕,均未發(fā)生異位栓塞、大出血、子宮破裂等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,表明本研究中兩種治療方案的安全性較高。

綜上所述,與UAE聯(lián)合超聲監(jiān)測下D&C相比,UACE聯(lián)合超聲監(jiān)測下D&C能更有效地減少術(shù)中出血,提高治療效果。關(guān)于UACE對再妊娠情況的影響,還有待于擴(kuò)大樣本量的進(jìn)一步研究。