沈維英 單惠萍 劉虎 喬洪梅 張莉 沈小英 陸忠烈 易亞輝

[摘要]?目的?探討FOCUS-PDCA程序管理在冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed?tomography?angiography，CTA）檢查中的應(yīng)用價(jià)值。方法?采用便利抽樣法選取2019年7～12月于嘉興市第二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者102例納入對照組，2020年1～9月同法選取100例患者納入試驗(yàn)組。對照組患者按常規(guī)護(hù)理和健康宣教的方法進(jìn)行指導(dǎo)，試驗(yàn)組患者運(yùn)用FOCUS-PDCA程序進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查管理。比較兩組患者的檢查前準(zhǔn)備時(shí)間、圖像質(zhì)量及滿意度。結(jié)果?試驗(yàn)組患者的檢查前準(zhǔn)備時(shí)間和檢查時(shí)間均顯著短于對照組（P<0.05）；試驗(yàn)組患者的圖像質(zhì)量優(yōu)秀率顯著高于對照組（80.00%?vs.?60.78%，χ2=8.929，P<0.05）；試驗(yàn)組患者的滿意度顯著高于對照組（97.00%?vs.?85.29%，χ2=8.525，P<0.05）。結(jié)論?在冠狀動(dòng)脈CTA檢查中運(yùn)用FOCUS-PDCA程序管理可大大提高患者的配合度，縮短患者的檢查前準(zhǔn)備時(shí)間，有效提高圖像質(zhì)量及患者滿意度，進(jìn)一步改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?FOCUS-PDCA程序管理；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層血管成像

[中圖分類號]?R445.3??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.021

Application?value?of?FOCUS-PDCA?program?management?in?coronary?artery?CTA?examination

SHEN?Weiying，?SHAN?Huiping，?LIU?Hu，?QIAO?Hongmei，?ZHANG?Li，?SHEN?Xiaoying，?LU?Zhonglie，?YI?Yahui

Department?of?Radiology，?the?Second?Hospital?of?Jiaxing，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?value?of?FOCUS-PDCA?program?management?in?coronary?artery?computed?tomography?angiography?（CTA）?examination.?Methods?From?July?to?December?in?2019，?the?convenience?sampling?method?was?used?to?select?102?patients?who?underwent?coronary?artery?CTA?examination?in?the?Second?Hospital?of?Jiaxing?as?control?group，?and?100?patients?from?January?to?September?in?2020?as?experimental?group.?The?control?group?was?guided?by?routine?nursing?and?health?education，?while?the?experimental?group?used?FOCUS-PDCA?program?to?manage?the?patients?undergoing?coronary?artery?CTA?examination.?The?preparation?time?before?examination，?image?quality?and?patient?satisfaction?were?compared?between?the?two?groups.?Results?The?preparation?time?and?examination?time?of?experimental?group?were?significantly?shorter?than?those?of?control?group?（P<0.05）.?The?rate?of?excellent?image?quality?in?experimental?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（80.00%?vs.?60.78%，?χ2=8.929，?P<0.05）.?The?satisfaction?of?experimental?group?was?significantly?higher?than?that?of?control?group?（97.00%?vs.?85.29%，?χ2=8.525，?P<0.05）.?Conclusion?The?application?of?FOCUS-PDCA?program?management?in?coronary?artery?CTA?examination?can?greatly?improve?the?patients?cooperation，?significantly?shorten?the?preparation?time?of?patients?before?examination，?effectively?improve?image?quality?and?patient?satisfaction，?and?further?improve?patients?sense?of?medical?experience，?which?is?worthy?of?clinical?application.

[Key?words]?FOCUS-PDCA?program?management;?Continuous?quality?improvement;?Coronary?artery?computed?tomography?angiography

冠狀動(dòng)脈疾病主要以冠狀動(dòng)脈畸形、冠心病、冠狀動(dòng)脈痙攣等為主要表現(xiàn)，近年來發(fā)病率持續(xù)上升，致死率較高，因此，早期給予有效診斷直接影響患者的存活率和生活質(zhì)量等。計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed?tomography?angiography，CTA）憑借其無創(chuàng)性、掃描速度快、圖像后處理功能強(qiáng)及圖像質(zhì)量高等優(yōu)勢在臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用，是無創(chuàng)冠狀動(dòng)脈檢查的最佳影像學(xué)方法，已成為臨床評估和篩查冠狀動(dòng)脈疾病的重要手段。CTA能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)狹窄及腔外壓迫，了解管壁斑塊形態(tài)及成分[1-5]。除掃描和圖像后處理技術(shù)外，檢查過程中患者的心率、呼吸運(yùn)動(dòng)、心理變化、情緒波動(dòng)等均是影響CTA圖像質(zhì)量的關(guān)鍵[6]。目前，對患者心率的控制、碘對比劑濃度與注射速率、掃描技術(shù)參數(shù)和圖像后處理技術(shù)已有較多研究和改進(jìn)，但患者的心理情緒和呼吸配合對檢查時(shí)圖像質(zhì)量和檢查進(jìn)度的影響仍較大，在檢查過程中執(zhí)行規(guī)范的護(hù)理管理和健康宣教越來越重要。本文將探討FOCUS-PDCA程序管理在冠狀動(dòng)脈CTA檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年7月至2020年9月于嘉興市第二醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的202例門診患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查懷疑冠狀動(dòng)脈狹窄及血流動(dòng)力學(xué)異常者；②懷疑冠心病，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不確定者；③可疑冠狀動(dòng)脈解剖異常者；④長期不明原因胸痛，其他檢查無異常發(fā)現(xiàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有阿爾茨海默病、認(rèn)知障礙、肢體活動(dòng)障礙者；②病情嚴(yán)重、體質(zhì)虛弱等不能配合檢查準(zhǔn)備訓(xùn)練者；③碘對比劑過敏者；④甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈者；⑤心、腎功能不全者；⑥房顫及其他頻發(fā)心律失常者；⑦心律齊但心率>100次/min者；⑧處于心肌梗死急性期者?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績?nèi)容清楚了解并自愿簽署知情同意書，本研究經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（倫理審批號：JXEY-2019JX123）。采用便利抽樣法，將2019年7～12月的102例患者納入對照組，2020年1～9月的100例患者納入試驗(yàn)組。對照組患者男58例，女44例；年齡24～80歲，平均（54.25±10.39）歲；試驗(yàn)組患者男49例，女51例；年齡30～88歲，平均（55.59±11.76）歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2??方法

兩組患者均采用西門子第二代雙源Definition?Flash?CT機(jī)，美國MALLINCRODT雙筒高壓注射器、20G一次性靜脈留置針，注射部位選擇右上肢肘正中靜脈、貴要靜脈等大靜脈，采用非離子型造影劑碘普羅胺，注射總量70～80ml，注射流率4.5～5.0ml/s，由經(jīng)過冠狀動(dòng)脈CTA規(guī)范化操作培訓(xùn)的技師對患者進(jìn)行擺位掃描。掃描完成后原始數(shù)據(jù)自動(dòng)傳送至圖像后處理工作站進(jìn)行重建處理，得到冠狀動(dòng)脈CTA二維及三維圖像，由2名影像科主任醫(yī)師雙盲閱片并評定圖像質(zhì)量分級。

1.2.1??對照組管理??按常規(guī)護(hù)理和健康宣教的方法進(jìn)行指導(dǎo)?；颊哳A(yù)約冠狀動(dòng)脈CTA檢查時(shí)，預(yù)約護(hù)士常規(guī)排除檢查禁忌證，給予口頭宣教告知注意事項(xiàng)，發(fā)放紙質(zhì)健康教育處方。檢查當(dāng)日CT室護(hù)士確認(rèn)檢查前準(zhǔn)備工作是否完善，再次給予口頭宣教及指導(dǎo)確認(rèn)效果：①評估患者心率、心律；②常規(guī)進(jìn)行呼吸–屏氣訓(xùn)練；③口頭宣教檢查注意事項(xiàng)并解答患者提出的疑問，解除患者檢查前顧慮，檢查結(jié)束后患者留觀30min，對本次檢查流程的滿意度進(jìn)行評價(jià)。

1.2.2??試驗(yàn)組管理??運(yùn)用FOCUS-PDCA程序進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查患者的管理。①發(fā)現(xiàn)問題（find，F(xiàn)）：指在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)的問題，作為此次FOCUS-PDCA程序的主題。在門診患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查過程中發(fā)現(xiàn)，患者檢查前準(zhǔn)備時(shí)間較長，且由于患者緊張情緒常導(dǎo)致呼吸屏氣配合欠佳、圖像質(zhì)量較差甚至檢查失敗，影響患者就醫(yī)體驗(yàn)及科室整體形象。②組織（organize，O）：成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous?quality?improvement，CQI）小組，護(hù)士長為組長，負(fù)責(zé)整個(gè)健康教育計(jì)劃的安排和實(shí)施，并對實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督和改進(jìn)，其他相關(guān)預(yù)約護(hù)理人員、檢查技師及診斷醫(yī)師共10人作為小組成員，各個(gè)成員間分工明確，保證計(jì)劃順利實(shí)施。③澄清（clarify，C）：明確當(dāng)前問題的現(xiàn)狀，通過調(diào)查及查閱文獻(xiàn)，對問題發(fā)生的原因及相關(guān)因素進(jìn)行初步分析。④理解（understand，U）：通過魚骨圖等研究工具進(jìn)一步分析導(dǎo)致此問題的原因，見圖1。⑤選擇（select，S）：CQI小組成員通過頭腦風(fēng)暴法，對門診患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查前準(zhǔn)備時(shí)間長、圖像質(zhì)量優(yōu)秀率低、滿意度低的原因進(jìn)行解析，制定改進(jìn)計(jì)劃，小組成員針對擬定計(jì)劃從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評分，最終選定調(diào)整住院患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查預(yù)約時(shí)間段；增加窗口預(yù)約人員及CT室護(hù)士；成立視頻健康教育小組，對患者增加視頻宣教指導(dǎo)；加強(qiáng)對科室相關(guān)人員專業(yè)技能培訓(xùn)4項(xiàng)計(jì)劃進(jìn)行改進(jìn)。⑥計(jì)劃（plan，P）：根據(jù)前期選定方案，進(jìn)一步確立改進(jìn)計(jì)劃和具體實(shí)施方案，制定操作規(guī)范，明確各成員職責(zé)分工及完成時(shí)限。⑦實(shí)施（do，D）：實(shí)施計(jì)劃所規(guī)定的流程及方案：a.對預(yù)約系統(tǒng)預(yù)約規(guī)則進(jìn)行調(diào)整，改變既往門診和住院患者隨機(jī)預(yù)約的模式，每天前半程時(shí)間段統(tǒng)一進(jìn)行門診患者檢查，將住院患者檢查預(yù)約時(shí)間段推遲至門診患者完成后的后半程時(shí)間段，將每個(gè)門診患者預(yù)留預(yù)約檢查時(shí)間由6min增加到8min，避免掃描技師盲目追求掃描速度而忽略檢查前呼吸訓(xùn)練操作。b.通過醫(yī)院人事部門發(fā)布招聘公告，新招聘窗口專職預(yù)約人員1名，保證患者預(yù)約時(shí)檢查注意事項(xiàng)告知到位，及時(shí)解答患者的疑問及消除患者對增強(qiáng)檢查

的顧慮，增加CT室護(hù)士1名，專職負(fù)責(zé)檢查當(dāng)日的宣教指導(dǎo)及留置針埋置、拔除等，檢查室內(nèi)高壓注射器相關(guān)操作由另1名護(hù)士專職負(fù)責(zé)。c.成立視頻健康教育小組，對患者增加視頻宣教指導(dǎo)。針對不同患者給予個(gè)性化健康教育；指導(dǎo)患者掌握呼吸屏氣訓(xùn)練要點(diǎn)，觀察患者屏氣時(shí)心率變化，防止因過度吸氣或呼氣引起肩部和胸腹部運(yùn)動(dòng)偽影。囑患者可反復(fù)觀看視頻，模擬練習(xí)。檢查當(dāng)日CT室護(hù)士只需再次確認(rèn)檢查前準(zhǔn)備工作是否完善，評估患者心率，重點(diǎn)確認(rèn)呼吸配合情況，良好者入CT室檢查。檢查后患者留觀30min，讓患者評價(jià)本次檢查流程的滿意度。d.加強(qiáng)對科室相關(guān)人員專業(yè)技能培訓(xùn)：對小組成員統(tǒng)一進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備工作注意事項(xiàng)、掃描技師規(guī)范化操作、診斷醫(yī)師圖像質(zhì)量評價(jià)等培訓(xùn)，保證各流程環(huán)節(jié)效果的一致性。科室常規(guī)安排每周一上午進(jìn)行集體業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，除對掃描參數(shù)流程培訓(xùn)外，增加對護(hù)士預(yù)約時(shí)檢查注意事項(xiàng)及對比劑過敏反應(yīng)等相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。⑧檢查（check，C）：對FOCUS-PDCA程序?qū)嵤┣昂笮ЧM(jìn)行調(diào)查，分析是否達(dá)到預(yù)期效果、問題是否解決。⑨執(zhí)行（act，A）：每周考核檢查結(jié)果顯示達(dá)到預(yù)期效果，說明此模式切實(shí)可行，科室制定從窗口預(yù)約至檢查完成后留觀護(hù)理結(jié)束整套相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化流程，進(jìn)一步在冠狀動(dòng)脈CTA檢查中推廣應(yīng)用，并根據(jù)檢查階段收到的反饋內(nèi)容，及時(shí)組織小組成員討論分析，積極發(fā)現(xiàn)新的問題，找出不足之處，進(jìn)入下一個(gè)程序的循環(huán)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.3??觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)??①患者檢查前準(zhǔn)備時(shí)間定義為自患者靜脈留置針埋置成功后，CT室護(hù)士健康宣教、呼吸訓(xùn)練，直至掃描技師按下掃描啟動(dòng)鍵開始圖像采集之間的時(shí)間。②冠狀動(dòng)脈CTA圖像質(zhì)量分析采用3級分類評價(jià)[7]。優(yōu)秀：無偽影，圖像質(zhì)量佳，血管邊界清楚；良好：有輕微偽影，血管邊界與主干一段模糊；差：血管邊界完全消失，存在嚴(yán)重偽影。③自制患者滿意度調(diào)查表，滿分100分，內(nèi)容包括候診環(huán)境、服務(wù)可及性、健康宣教、操作技術(shù)、溝通交流及醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度等各項(xiàng)指標(biāo)，采用3級分類評價(jià)。滿意：評分≥90分；一般：80分≤評分<90分；差：評分<80分。

1.3??統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS?19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用偏度和峰度檢驗(yàn)組間定量數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)性。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（構(gòu)成比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望頻數(shù)<1時(shí)，采用Fisher確切概率法進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的檢查前準(zhǔn)備時(shí)間和檢查時(shí)間比較

試驗(yàn)組患者的檢查前準(zhǔn)備時(shí)間和檢查時(shí)間均顯著短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的圖像質(zhì)量比較

對照組患者的圖像部分血管邊界模糊或消失、存在模糊運(yùn)動(dòng)偽影；試驗(yàn)組患者的圖像血管邊界清楚、無偽影。試驗(yàn)組患者的圖像質(zhì)量優(yōu)秀率顯著高于對照組（80.00%?vs.?60.78%，χ2=8.929，P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者的滿意度比較

試驗(yàn)組患者的滿意度顯著高于對照組（97.00%?vs.?85.29%，χ2=8.525，P<0.05），見表3。

3??討論

CQI是以過程管理和質(zhì)量控制為核心的一套質(zhì)量管理理論，在20世紀(jì)80～90年代首先在企業(yè)生產(chǎn)中被應(yīng)用。CQI包含一套管理哲學(xué)和一套系統(tǒng)的管理方法，其應(yīng)用實(shí)踐已擴(kuò)展到西方國家?guī)缀跛械尼t(yī)療機(jī)構(gòu)[8]。FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織用于有效質(zhì)量管理程序的首字母縮寫，所代表的步驟依次為發(fā)現(xiàn)問題（F）、組織（O）、澄清（C）、理解（U）、選擇（S）、計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、執(zhí)行（A），該程序是PDCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸發(fā)展，其宗旨是更細(xì)致地理解和分析程序中的每個(gè)流程環(huán)節(jié)，對環(huán)節(jié)中的每一步都進(jìn)行精細(xì)化的管理以達(dá)到CQI的目的[8-9]。目前，F(xiàn)OCUS-?PDCA程序管理在國內(nèi)外創(chuàng)傷患者管理、實(shí)踐教學(xué)管理、院感管理等方面得到廣泛應(yīng)用，尤其在護(hù)理管理中的應(yīng)用隨著精細(xì)化質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化也日趨成熟[10-16]。

FOCUS-PDCA程序在護(hù)理管理中的應(yīng)用包括兩部分，其中FOCUS程序部分最大的意義在于發(fā)現(xiàn)流程環(huán)節(jié)中潛在的護(hù)理問題，PDCA部分旨在促進(jìn)護(hù)理管理的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，從開始發(fā)現(xiàn)問題到最后成功解決問題，再次發(fā)現(xiàn)問題然后及時(shí)再解決，形成一個(gè)周期循環(huán)的質(zhì)量管理方案。與PDCA不同的是，F(xiàn)OCUS-PDCA程序在FOCUS階段就選出具有針對性的問題，在解決問題時(shí)能夠真正做到有的放矢，更有效地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[17]。本研究在對照組常規(guī)護(hù)理和宣教指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，對試驗(yàn)組患者采用FOCUS-PDCA程序管理方法進(jìn)行護(hù)理管理，同時(shí)制訂規(guī)范的操作流程、有效的管理制度和嚴(yán)明的獎(jiǎng)懲措施，對所有科室相關(guān)成員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)和考核，并在工作實(shí)踐中不斷修正操作流程指引，把團(tuán)隊(duì)成員從形式化、行事化轉(zhuǎn)變?yōu)榱?xí)慣化，最后成為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)流程，使所有人員都遵從規(guī)章制度執(zhí)行，養(yǎng)成依標(biāo)準(zhǔn)行事的自律好習(xí)慣。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的檢查前準(zhǔn)備時(shí)間、圖像質(zhì)量優(yōu)秀率及患者滿意度均優(yōu)于對照組，檢查前準(zhǔn)備耗時(shí)縮短30.89%，圖像質(zhì)量優(yōu)秀率提升19.22%，患者滿意度提高11.71%。

綜上所述，在冠狀動(dòng)脈CTA檢查中運(yùn)用FOCUS-?PDCA程序管理可大大提高患者的配合度，縮短患者的檢查前準(zhǔn)備時(shí)間，有效提高圖像質(zhì)量及患者滿意度，進(jìn)一步改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)感，科學(xué)有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)][1] 馬躍.?64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈CTA成像中掃描技術(shù)優(yōu)化的探討[J].?航空航天醫(yī)學(xué)雜志，?2020，?31（12）：?1449–1451.

[11] LEITMANN?A，?REINERT?S，?WEISE?H.?Surgical?suture?course?for?dental?students?with?the?Peyton-4-step?approach?versus?the?PDCA?cycle?using?video?assisted?self-?monitoring[J].?BMC?Oral?Health，?2020，?20（1）：?365.