常寧 盧海平 林炯 朱睿楊

[摘要]?骨性Ⅱ類錯(cuò)為臨床常見錯(cuò)畸形，可影響上氣道尺寸和通氣量，引起鼾癥、上氣道阻力綜合征或睡眠呼吸暫停綜合征。固定功能矯治器將處于生長(zhǎng)發(fā)育期患者的下頜向前牽引，從而增加患者上氣道尺寸和通氣量，達(dá)到改善錯(cuò)的治療效果。本文對(duì)固定功能矯治器的分類及上氣道相關(guān)研究方法的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，闡述固定功能矯治器對(duì)上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的影響。

[關(guān)鍵詞]?骨性Ⅱ類錯(cuò)；固定功能矯治器；上氣道

[中圖分類號(hào)]?R783??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.031

骨性Ⅱ類錯(cuò) 為臨床常見錯(cuò) 畸形，患者骨結(jié)構(gòu)畸形引起的下頜后縮可影響其上氣道尺寸和通氣量，并引起鼾癥、上氣道阻力綜合征或睡眠呼吸暫停綜合征[1-2]。將固定功能矯治器應(yīng)用于生長(zhǎng)發(fā)育期的下頜后縮患者，可促使患者下頜前移，對(duì)上氣道產(chǎn)生積極影響[3-4]。本文主要論述固定功能矯治器對(duì)上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)影響的研究現(xiàn)狀。

1??固定功能矯治器

固定功能矯治器可引導(dǎo)患者下頜骨前伸，使下頜髁突從關(guān)節(jié)窩移出，從而改善患者的骨性及牙性畸形。固定功能矯治器包括柔性固定功能矯治器、剛性固定功能矯治器和混合型固定功能矯治器。Herbst矯治器是最常用的剛性固定功能矯治器，通過迫使患者下頜始終處于前伸位，極大縮短治療時(shí)間，對(duì)患者骨骼影響較大，但Herbst矯治器成本高，佩戴較為不適。MARA矯治器亦為常見剛性固定功能矯治器，其可有效避免患者的下前牙唇傾，但對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，尚未在國(guó)內(nèi)廣泛使用。Jasper?Jumper矯治器是在Herbst矯治器基礎(chǔ)上改良而成的柔性固定功能矯治器，其產(chǎn)生的力間斷且柔和，更適合牙槽骨需改建的患者。Forsus矯治器屬混合型固定功能矯治器，集合剛性和柔性固定功能矯治器的特點(diǎn)，具有固位方式靈活、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)。

2??上氣道結(jié)構(gòu)及測(cè)量

上氣道的生長(zhǎng)主要發(fā)生在乳牙期和替牙期，其發(fā)育異常與上氣道狹窄有關(guān)[5-6]。研究表明，上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異較大，矢狀骨面型、垂直骨面型及性別均會(huì)對(duì)患者的上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響[5-12]。

2.1??上氣道測(cè)量技術(shù)

臨床常使用頭顱X線側(cè)位片、錐形線束CT（cone?beam?CT，CBCT）、磁共振成像（magnetic?resonance?imaging，MRI）等對(duì)上氣道進(jìn)行測(cè)量。頭顱X線側(cè)位片的輻射劑量較低，使用便捷，在臨床中最常使用，可初步識(shí)別氣道狹窄及腺樣體肥大[13]；也是臨床上睡眠、呼吸障礙初篩的常用方法之一。MRI可對(duì)氣道內(nèi)外部軟組織精準(zhǔn)成像，但受金屬干擾較大，較長(zhǎng)時(shí)間的檢查可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)偽影，患者呼吸狀態(tài)的改變也會(huì)導(dǎo)致測(cè)量誤差[14-15]。CBCT從三維方向?qū)ι蠚獾肋M(jìn)行評(píng)估，具有直觀及方便測(cè)量的優(yōu)勢(shì)[16]；CBCT也會(huì)受到某些混雜因素的影響，如圖像人工定位、切片選擇、閾值敏感度等[15]。

2.2??上氣道測(cè)量指標(biāo)

按照解剖結(jié)構(gòu)分類，可將上氣道分為3部分。①鼻咽部：由鼻甲骨到硬腭上緣所在的平面；②口咽部：可細(xì)分為由懸雍垂游離最低處所在平面至硬腭上緣所在平面的腭咽及會(huì)厭游離緣最高處所在平面至懸雍垂游離最低處所在平面的舌咽；③喉咽部：會(huì)厭游離緣最高處所在平面至喉口所在平面。目前上氣道形態(tài)結(jié)構(gòu)的測(cè)量方法爭(zhēng)議較大，尚無統(tǒng)一定論。大部分研究對(duì)上氣道的前后徑和側(cè)徑進(jìn)行測(cè)量，從而對(duì)三維方向進(jìn)行評(píng)估。研究表明，上氣道前后徑較穩(wěn)定，通過側(cè)徑信息可有效了解氣道容積[17]。

3??固定功能矯治器與上氣道改變

3.1??上氣道深度

在矢狀面，以上氣道前壁不同標(biāo)志點(diǎn)做基準(zhǔn)面的平行線，其與氣道后壁形成交點(diǎn)，兩點(diǎn)間的距離稱為上氣道深度。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)orsus矯治器可增大骨性Ⅱ類錯(cuò) 患者的鼻咽、口咽、喉咽深度，直至患者生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束[18]。有研究者在使用Forsus矯治器的同時(shí)，嘗試在患者下頜聯(lián)合處植入微型鈦板作為支抗，結(jié)果顯示與單純使用固定功能矯治器相比，實(shí)驗(yàn)組患者口咽至喉咽的氣道深度顯著增加[19]。Gul?Amuk等[20]將Herbst矯治器和腭部快速擴(kuò)弓器聯(lián)合使用，發(fā)現(xiàn)其可有效增加患者口咽、喉咽部氣道深度，增加上氣道最狹窄處深度，但鼻咽部氣道深度無顯著變化。Manni等[21]在此基礎(chǔ)上結(jié)合種植體支抗對(duì)患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者的鼻咽、口咽、喉咽氣道深度均顯著增加；而鼻咽氣道深度的增加可能與腺樣體退縮有關(guān)[22]。為驗(yàn)證固定功能矯治器對(duì)上氣道深度治療效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，Drosen等[23]對(duì)13例接受Herbst固定功能矯治器治療患者的上氣道深度變化進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)上氣道深度在患者治療后及生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束后均有所增加。綜上，固定功能矯治器通過將患者下頜骨前移，可有效改善患者上氣道口咽部、喉咽部深度，而鼻咽氣道深度的改善可能與腺樣體退縮有關(guān)。

3.2??上氣道寬度

在冠狀面上，上氣道側(cè)壁在同一水平方向標(biāo)志點(diǎn)之間的距離稱為上氣道寬度。Concepción?Medina等[15]研究發(fā)現(xiàn)，三維方向上，Herbst矯治器對(duì)患者上氣道寬度的增加最為顯著，而上頜水平方向的腭咽氣道寬度無顯著變化，這與固定功能矯治器抑制上頜向前生長(zhǎng)有關(guān)。Kyung等[24]研究證實(shí)患者舌咽氣道寬度的增加最為明顯，腭咽氣道寬度的增加次之，喉咽氣道寬度無明顯變化。但亦有研究得出不同結(jié)論，認(rèn)為下頜前移矯治器僅使腭咽氣道寬度顯著增大[25-26]。腭咽氣道寬度的增加可能由舌骨及下頜骨的前移、吞咽時(shí)莖突舌肌對(duì)舌骨起牽拉作用所致。另外，相較于咽后壁及軟腭，咽側(cè)壁的“順應(yīng)性”使其上氣道寬度變化更大。上氣道寬度的治療效果由高到低依次為舌咽、腭咽、喉咽。上氣道橫向擴(kuò)張的機(jī)制與下頜骨前移的關(guān)系仍有待明確。

3.3??上氣道面積

上氣道面積可同時(shí)反映上氣道深度和垂直高度，其研究主要集中在鼻咽和口咽處。Ozdemir等[27]研究顯示，佩戴Forsus矯治器的骨性Ⅱ類錯(cuò) 患者口咽部面積基本無明顯變化。?nce-Bing?l等[19]研究顯示，F(xiàn)orsus矯治器聯(lián)合微型鈦板治療可增加患者口咽面積，而鼻咽部面積無明顯變化，提示支抗的增加可使頦部在下頜不產(chǎn)生后旋的基礎(chǔ)上產(chǎn)生更大的垂直位移。Tepedino等[28]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在接受腭部快速擴(kuò)弓器或固定功能矯治器治療的骨性Ⅱ類錯(cuò) 患者中，其鼻咽面積顯著增加。另有研究表明，與傳統(tǒng)Forsus矯治器相比，微型鈦板固定Forsus矯治器垂直方向的受力中心更向下[29]。研究認(rèn)為，患者上氣道面積的擴(kuò)大與固定功能矯治器治療引起的上、下頜骨垂直高度增加有關(guān)[30]。固定功能矯治器對(duì)患者鼻咽和口咽部面積的影響可能是固定功能矯治器的使用導(dǎo)致垂直向高度增加。

3.4??上氣道橫截面積

上氣道橫截面積分為腭、咽氣道橫截面積。目前，上氣道橫截面積的研究主要集中在測(cè)量特定水平面的橫截面積和最小橫截面積。最小橫截面積在確定所研究氣道上下邊界后，由Dolphin成像軟件自動(dòng)計(jì)算生成。Iwasaki等[31]研究發(fā)現(xiàn)，與僅使用固定功能矯治器的對(duì)照組相比，治療后Herbst矯治器組患者的口咽和喉咽氣道橫截面積明顯增大。研究顯示，Herbst矯治器組患者治療后的上氣道最小橫截面積較對(duì)照組患者增加[32]。上氣道最小橫截面積是上氣道最狹窄區(qū)域，也最為重要，無論上氣道其他部分?jǐn)U張程度如何，上氣道最小橫截面積對(duì)氣道中氧飽和度和通氣功能起決定性作用，也最易受正畸治療影響而發(fā)生變化[33]。

3.5??上氣道容積

從生理解剖學(xué)角度分析，上氣道容積分為三部分，依次為鼻咽段容積、口咽段容積和喉咽段容積。固定功能矯治器的治療能顯著改變?nèi)糠謿獾廊莘e，其療效與頸椎骨齡、ANB角和FMA角有關(guān)[32，34]。Abdalla等[32]研究表明，Herbst矯治器組患者上氣道容積較非治療組患者增加。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用Herbst矯治器結(jié)合腭部快速擴(kuò)弓器治療的患者，其鼻咽氣道容積增加；而單使用固定功能矯治器治療的患者，其鼻咽氣道容積無明顯改變[35]。Oliveira等[35]研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，Herbst矯治器可使患者的口咽容積增加30%。Thereza-Bussolaro等[36]對(duì)Ⅱ類牽引和Forsus矯治器治療患者的上氣道容積進(jìn)行對(duì)比，兩組患者的口咽部氣道容積增加量無明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，固定功能矯治器對(duì)骨性Ⅱ類錯(cuò) 患者喉咽氣道容積的擴(kuò)大有積極影響，與上咽氣道容積的改變相比，其下咽氣道容積的改變更大[15，37]。固定功能矯治器能增大鼻咽部及口咽部氣道容積，學(xué)者對(duì)這一觀點(diǎn)已基本達(dá)成共識(shí)；而關(guān)于固定功能矯治器對(duì)喉咽部容積的影響尚有較大爭(zhēng)議，喉咽氣道容積的改善可能源于下頜骨及舌骨的前移位。

4??總結(jié)和展望

固定功能矯治器可用于因下頜后縮引起的骨性Ⅱ類錯(cuò) 的治療，適用于處于生長(zhǎng)發(fā)育期的混合期牙列或早期恒牙列患者。在固定功能矯治器對(duì)上氣道影響的研究中，較少涉及體質(zhì)量指數(shù)、相同頭位下顱頸傾斜篩查，也較少有關(guān)于氣道氣流阻力、空氣流速、計(jì)算流體力學(xué)等方面的研究。除常規(guī)測(cè)量硬組織和軟組織解剖結(jié)構(gòu)外，上氣道的大小和形狀還取決于動(dòng)態(tài)變量，如肺容積、呼吸方式、氣道內(nèi)外壓、肌肉張力和頭部位置。因此，在評(píng)估上氣道時(shí)，應(yīng)盡可能從硬組織和軟組織發(fā)育及患者的生理狀態(tài)入手。研究人員還應(yīng)得到耳鼻喉科醫(yī)生的支持，通過非侵入性方式獲得更多信息，如內(nèi)鏡隨訪和多導(dǎo)睡眠圖檢查等。目前，關(guān)于固定功能矯治器對(duì)上氣道的長(zhǎng)期影響研究較少，其長(zhǎng)期穩(wěn)定性及是否會(huì)改善患者的呼吸模式仍不確定。綜上所述，隨著對(duì)固定功能矯治器的深入研究，正畸科醫(yī)生可在適當(dāng)階段引導(dǎo)患者頜面部向健康、美觀的方向發(fā)育，降低下頜嚴(yán)重后縮及上氣道狹窄發(fā)生率，改善患者的呼吸狀態(tài)。

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