王蕾

無(wú)癥狀不等于無(wú)危害

根據(jù)《高尿酸血癥/痛風(fēng)患者實(shí)踐指南（2020 版）》的定義，高尿酸血癥是指正常飲食狀態(tài)下，不同時(shí)間2次檢測(cè)空腹血尿酸水平男性>420μmol/L（7mg/dl），女性>360μmol/L（6mg/dl）；如果高尿酸血癥患者出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸性腎病和腎結(jié)石，稱(chēng)為痛風(fēng)；相當(dāng)一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，稱(chēng)為無(wú)癥狀高尿酸血癥。

高尿酸血癥的高危人群主要包括高齡、男性、超重者、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史以及以靜坐為主要生活方式的人群。人體血尿酸增高的原因不外乎尿酸產(chǎn)生過(guò)多、腎臟或腸道排出減少，或以上因素同時(shí)存在。尿酸是嘌呤核苷酸在人體內(nèi)代謝的最終產(chǎn)物，水溶性很差，溶解度很低，容易析出形成尿酸鈉結(jié)晶。在正常環(huán)境條件下，人體血液中尿酸的飽和溶解度為6.4～6.8mg/dL，上限為7mg/dL（420μmol/L）。血尿酸濃度超過(guò) 420μmol/L，尿酸鹽就會(huì)在組織、器官中形成尿酸鹽結(jié)晶，尿酸鹽結(jié)晶可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，所以，高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血尿酸濃度>420μmol/L。

在臨床實(shí)際工作中，筆者經(jīng)常會(huì)遇到無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，他們自訴沒(méi)有任何癥狀，但經(jīng)過(guò)檢查及詳細(xì)問(wèn)診會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些患者中有不少有過(guò)痛風(fēng)、尿結(jié)石、尿酸性腎病史，屬于假無(wú)癥狀高尿酸血癥患者。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥患者若未接受治療，5 年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例將是12%，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例將達(dá)到55%。同時(shí)，無(wú)癥狀高尿酸血癥與腎臟損傷、心血管疾病高發(fā)、心衰死亡率增加，甚至某些癌癥高發(fā)有密切關(guān)系。這就意味著，無(wú)癥狀不等于無(wú)危害，也需要引起重視。

部分無(wú)癥狀高尿酸血癥患者需要用藥

有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀高尿酸血癥患者中，痛風(fēng)的年發(fā)病率在血尿酸>540μmol/L時(shí)為4.9%，420～540μmol/L時(shí)為0.5%，≤420μmol/L（7mg/dL）時(shí)僅為0.1%。因此，要不要對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥進(jìn)行藥物干預(yù)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界尚未統(tǒng)一。

我國(guó)相關(guān)指南則較為積極，比如《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》建議，無(wú)癥狀高尿酸血癥患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)該開(kāi)始降尿酸治療：血尿酸水平大于或等于540μmol/L；或血尿酸水平大于等于480μmol/L且有下列合并癥之一：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害。無(wú)合并癥者，建議血尿酸控制在<420μmol/L；伴合并癥時(shí)，建議控制在<360μmol/L。

選擇降尿酸藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證和高尿酸血癥的分型。推薦將別嘌醇或苯溴馬隆作為無(wú)癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線(xiàn)用藥。別嘌醇是第一個(gè)用于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的黃嘌呤氧化酶抑制劑，其療效顯著、價(jià)格低廉，但在中國(guó)人群中使用應(yīng)特別關(guān)注別嘌醇超敏反應(yīng)（遲發(fā)性血管炎、剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥等）。已證實(shí)，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA- B*5801存在明顯相關(guān)性，且漢族人群攜帶該基因型的概率為10%～20%。因此，我國(guó)人群在使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)。

無(wú)論是否有癥狀，都需要進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)

《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》還建議，無(wú)論是否有癥狀，所有高尿酸血癥與痛風(fēng)患者應(yīng)該保持健康的生活方式，具體包括——

避免高嘌呤飲食 所有無(wú)癥狀高尿酸血癥患者都需要進(jìn)行飲食干預(yù)，并長(zhǎng)期堅(jiān)持這種非藥物治療措施。在此方面，關(guān)鍵點(diǎn)是要避免高嘌呤飲食，比如減少攝入動(dòng)物內(nèi)臟、部分海鮮（扇貝、河蟹、基圍蝦、沙丁魚(yú)、黃花魚(yú)等）、紅肉（豬、牛、羊 肉）、濃湯等。但這并不意味著海鮮和肉一點(diǎn)都不能吃，適當(dāng)攝入白肉如雞、鴨、鵝肉等對(duì)血尿酸水平的影響不大，而有一些海鮮的嘌呤含量屬于中等或較低，可以適當(dāng)攝入，如魷魚(yú)、鰻魚(yú)、海參、安康魚(yú)等。

那么果蔬可以隨便吃嗎？實(shí)際上，高嘌呤的植物性食品也不少，比如菌類(lèi)、海苔、海帶、紫菜、豆制品（豆子、豆?jié){、豆腐、腐竹），此外一些新鮮蔬菜如芹菜、菠菜、西蘭花等嘌呤含量也都挺高。對(duì)于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者而言，上述高嘌呤植物性食品可以食用，但要注意攝入量。水果大多數(shù)都是低嘌呤食物，但一些水果含果糖較高，會(huì)間接引起血尿酸水平升高。因此，高尿酸血癥和痛風(fēng)患者可適量食用一些果糖含量較低的水果，如草莓、櫻桃、青梅、葡萄、桃子等，果糖含量較高的水果應(yīng)該少吃，如柿子、桂圓、香蕉等。

除了減少高嘌呤食物的攝入，飲料、酒類(lèi)也要控制，其多本身含有或代謝后會(huì)產(chǎn)生果糖，能間接增加血尿酸生成。淡茶水和不加糖的咖啡對(duì)于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者而言是比較理想的飲品，可適量攝入。最后要增加飲水量，如果沒(méi)有心、腎疾病等需要限制入量的特殊情況存在，建議每日飲水量維持在2000ml以上。

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 國(guó)內(nèi)外研究表明，低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可降低痛風(fēng)發(fā)病率，而中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可能使尿酸排泄減少，血尿酸水平上升，反而增加痛風(fēng)的發(fā)病率。因此建議高尿酸血癥和痛風(fēng)患者每日進(jìn)行30～60分鐘的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每周4～5次。超重及肥胖者代謝狀態(tài)發(fā)生異常改變，對(duì)血壓、血糖、血脂和血尿酸都有不利影響，因此，控制體重也十分重要，建議將體質(zhì)指數(shù)（BMI）維持在18.5～24。

戒煙 吸煙會(huì)造成氧化應(yīng)激和組織缺氧，影響腎臟尿酸排泄，同時(shí)吸煙累積量與胰島素抵抗相關(guān)，也會(huì)影響尿酸水平進(jìn)而引發(fā)痛風(fēng)。因此，煙還是戒了吧。

防治相關(guān)疾病 高尿酸血癥多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此，有心血管和代謝性疾病者要積極開(kāi)展血尿酸檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥；同時(shí)積極治療這些疾病，并避免長(zhǎng)期使用可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類(lèi)及袢利尿劑、煙酸、阿司匹林等。

定期隨訪(fǎng) 痛風(fēng)的發(fā)病率與患者長(zhǎng)期高嘌呤飲食有密切相關(guān)性，所以我們一方面應(yīng)減少高嘌呤食物的攝入，另一方面要定期檢測(cè)尿酸水平，將尿酸控制在合理范圍內(nèi)。血尿酸長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、預(yù)防痛風(fēng)石形成、防止骨破壞、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善患者生活質(zhì)量，是預(yù)防痛風(fēng)及其相關(guān)合并癥的關(guān)鍵。

綜上所述，我們應(yīng)重視無(wú)癥狀高尿酸血癥的早期篩查和監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與早期治療，可以避免高尿酸血癥引起的急慢性并發(fā)癥。治療方面，應(yīng)首選非藥物治療方法，如果長(zhǎng)時(shí)間生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上尿酸仍不能得到理想控制，應(yīng)考慮藥物治療。