劉潔茹

摘要：全身麻醉的患者蘇醒期譫妄作為老年手術(shù)患者的常見并發(fā)癥，且蘇醒期譫妄可對(duì)患者的智力、感知力以及注意力等造成嚴(yán)重影響，若對(duì)其認(rèn)識(shí)不當(dāng)及處理方案失當(dāng)，可對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者危機(jī)患者生命安全。故需要醫(yī)護(hù)人員在圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)對(duì)其發(fā)病危險(xiǎn)因素、護(hù)理方案及預(yù)防措施具有良好的規(guī)劃，從而改善患者預(yù)后。綜述全身麻醉蘇醒期譫妄發(fā)生、護(hù)理及預(yù)防進(jìn)展，為蘇醒期譫妄護(hù)理及干預(yù)提供借鑒。

關(guān)鍵詞：麻醉；譫妄；護(hù)理；預(yù)防

譫妄為一種急性腦功能障礙表現(xiàn)，主要以大腦基本認(rèn)知及注意功能急性可逆性衰竭為典型特征，主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)波動(dòng)，好發(fā)于老年患者尤其是有認(rèn)知功能障礙及創(chuàng)傷后。有研究表明[1～2]，60歲以上手術(shù)患者其發(fā)病率高達(dá)20%～50%，譫妄可導(dǎo)致手術(shù)患者的住院時(shí)間延長，增加患者死亡率等，故對(duì)全身麻醉的患者蘇醒期譫妄的認(rèn)知及管理顯得尤為重要。本文主要對(duì)全身麻醉患者蘇醒期譫妄的發(fā)生因素、護(hù)理及預(yù)防對(duì)策進(jìn)行綜述。

1全身麻醉的患者蘇醒期譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.1 患者自身因素

蘇醒期譫妄可發(fā)生于任何患者，主要以高齡患者為主?，F(xiàn)階段研究認(rèn)為高齡被一直認(rèn)為是誘發(fā)手術(shù)后蘇醒期譫妄的主要因素，且與年齡表現(xiàn)明顯的正相關(guān)，其可能是由于隨著年齡的增加，腦組織退化以及血腦屏障功能減退有一定的相關(guān)性[3]，此外由于老年患者多伴隨其他慢性疾病以及退行性疾病，如心血管疾病、2型糖尿病以及睡眠呼吸暫停綜合征等，不良的生活習(xí)慣如抽煙、喝酒等也會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生率增加。張陳程[4]研究發(fā)現(xiàn)，由于部分老年患者伴隨出現(xiàn)抑郁、疼痛等，也會(huì)增加蘇醒期譫妄發(fā)生。有研究表明，患者由于對(duì)手術(shù)緊張、術(shù)前疼痛以及生活環(huán)境等改變導(dǎo)致睡眠障礙，也造成蘇醒期譫妄發(fā)生率增加。其主要是與睡眠障礙可能導(dǎo)致中樞海馬神經(jīng)元的降低，從而導(dǎo)致記憶功能及空間認(rèn)知功能受損，導(dǎo)致蘇醒期譫妄發(fā)生[5]。疼痛為誘發(fā)不愉快感覺及情感體驗(yàn)的主要因素，在疼痛刺激下導(dǎo)致大量炎性因子釋放，并促進(jìn)腎上腺素及去甲腎上腺素分泌，繼而導(dǎo)致腦血流及耗氧量增加，誘發(fā)譫妄[6]。

1.2 手術(shù)因素

手術(shù)類別及手術(shù)部位其導(dǎo)致的譫妄發(fā)生率也不同。其中，耳鼻喉頭頸外科以及乳腺癌手術(shù)患者其術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高；對(duì)于創(chuàng)面大、呼吸所導(dǎo)致切口疼痛等影響患者舒適度的手術(shù)，導(dǎo)致患者譫妄的發(fā)生率增加；術(shù)后留置管路也容易誘發(fā)譫妄，其主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致體內(nèi)固有免疫激活，釋放出一系列炎性因子，增加了血腦屏障通透性，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)炎性反應(yīng)及譫妄。有研究表明，術(shù)后疼痛及刺激如皮膚不適、導(dǎo)管刺激、傷口疼痛、饑餓口渴、內(nèi)臟牽拉、氣管插管、特殊體位、機(jī)械通氣也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄[7～9]。

1.3 麻醉因素

明東莨菪堿、阿托品、巴比妥類藥等藥物可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)與譫妄。有研究表明，異氟醚、七氟醚等揮發(fā)性麻醉藥物其具有神經(jīng)毒性，可導(dǎo)致細(xì)胞損傷。同時(shí)，如異氟醚其可激活天冬氨酸蛋白水解酶，繼而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。也有研究表明，術(shù)中麻醉導(dǎo)致的患者低氧血癥等，也可提高譫妄的發(fā)生率[10]。有研究表明，術(shù)前對(duì)患者使用新型5-HT-3受體阻斷藥物，可有效降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，另外有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用丙泊酚也可降低譫妄的發(fā)生率[11]

2全身麻醉蘇醒期譫妄圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 加強(qiáng)術(shù)前護(hù)理

術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，其中主要包訪視及宣教。其中，訪視了解患者全身情況，同時(shí)對(duì)患者及家屬在圍手術(shù)期的醫(yī)療及護(hù)理問題進(jìn)行解答，積極與患者家屬進(jìn)行溝通，促使患者及家屬醫(yī)護(hù)人員建立良好信任關(guān)系，更好地配合治療[12]。有研究表明，對(duì)患者家屬進(jìn)行心理干預(yù)，其有效降低患者蘇醒期譫妄發(fā)生率[13]。有研究表明，術(shù)前患者腦結(jié)構(gòu)變化以及神經(jīng)質(zhì)評(píng)分均會(huì)影響蘇醒期譫妄發(fā)生，術(shù)前未進(jìn)行護(hù)理干預(yù)發(fā)生率明顯高于干預(yù)組[14]。另外，對(duì)患者進(jìn)行宣教，如體位不適、疼痛、切口疼痛以及管路刺激等進(jìn)行詳細(xì)健康宣教，讓患者有足夠的心理準(zhǔn)備，從而減少術(shù)后躁動(dòng)，降低蘇醒期譫妄發(fā)生率[15]。

2.2 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜護(hù)理

對(duì)麻醉蘇醒期患者應(yīng)當(dāng)給予足夠的鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷患者由于其器官功能受損、手術(shù)損傷以及治療操作等情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛繼而誘發(fā)蘇醒期譫妄發(fā)生?，F(xiàn)階段主要通過對(duì)患者采用數(shù)字評(píng)分表、面部表情評(píng)分表、行為疼痛量表、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表等對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估[16]。對(duì)患者進(jìn)行疼痛服務(wù)使患者處于舒適體溫，減少患者因?yàn)轶w位而導(dǎo)致的煩躁及疼痛，可有效減少患者蘇醒期譫妄發(fā)生率。局部鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物的使用等，發(fā)生率明顯降低。盛美麗[17]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)手術(shù)患者采用右美托咪定鎮(zhèn)痛時(shí)其療效明顯發(fā)生率降低。故應(yīng)當(dāng)在鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜期對(duì)患者進(jìn)行良好的體位護(hù)理，對(duì)患者準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估以及選用合適的鎮(zhèn)痛方案，可預(yù)防患者蘇醒期譫妄發(fā)生率。

2.3 強(qiáng)化監(jiān)測(cè)觀察護(hù)理

手術(shù)麻醉蘇醒期，患者活動(dòng)水平以及精神狀態(tài)與譫妄發(fā)生有一定的相關(guān)性，如術(shù)后出現(xiàn)答非所問、多語、煩躁、嗜睡、過度安靜、幻覺等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕患者出現(xiàn)譫妄。對(duì)發(fā)生譫妄可疑表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)反饋給麻醉醫(yī)師并做好相關(guān)的護(hù)理干預(yù)?；颊咝g(shù)后返回監(jiān)護(hù)室時(shí)，應(yīng)給患者系上安全帶并固定肢體，監(jiān)護(hù)患者呼吸功能，對(duì)創(chuàng)傷后出現(xiàn)大量失血的患者可能由于其腦功能障礙，誘發(fā)譫妄，故應(yīng)當(dāng)給以糾正失血導(dǎo)致的休克，預(yù)防及治療患者出現(xiàn)的低氧血癥，改善患者大腦血供，降低譫妄發(fā)生。優(yōu)化周圍環(huán)境，也可降低譫妄發(fā)生。

3全身麻醉蘇醒期譫妄預(yù)防

3.1 改良麻醉技術(shù)

覃靜[18]研究表明，對(duì)手術(shù)患者采用全身異丙酚靜脈麻醉或乙醚源性吸入進(jìn)行全身麻醉可有效降低患者術(shù)后蘇醒期譫妄發(fā)生。麻醉藥物的選擇與術(shù)后蘇醒期譫妄發(fā)生無明顯相關(guān)性，但麻醉深度與蘇醒期譫妄發(fā)生有一定的相關(guān)性，其在術(shù)后對(duì)患者使用腦電圖對(duì)深部麻醉的觀察發(fā)現(xiàn)，深度麻醉發(fā)作次數(shù)與術(shù)后蘇醒期譫妄發(fā)生有明顯的正相關(guān)。有研究表明，對(duì)患者采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛其蘇醒期譫妄發(fā)生率明顯降低，其認(rèn)為疼痛控制與蘇醒期譫妄發(fā)生有一定的相關(guān)性[19]。

3.2 術(shù)前認(rèn)知功能鍛煉干預(yù)

對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前認(rèn)知功能鍛煉干預(yù)如注意力、記憶、靈活性、速度以及解決問題等進(jìn)行干預(yù)，通過對(duì)這類腦力鍛煉可降低降到依從性患者蘇醒期譫妄發(fā)生率。但現(xiàn)階段缺乏通過認(rèn)知功能鍛煉為基礎(chǔ)干預(yù)模式有效頻率及活動(dòng)時(shí)間，故需要進(jìn)一步探究其機(jī)制和用量。

3.3 腦功能監(jiān)測(cè)

有研究表明，神經(jīng)電活動(dòng)可被腦電圖所捕獲且記錄，通過對(duì)其相位、波幅、頻率等描述以判斷其對(duì)神經(jīng)元的缺氧、缺血等，可對(duì)未出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)無法捕捉到的神經(jīng)元損傷進(jìn)行展示，從而能夠更早的對(duì)腦功能變化進(jìn)行顯示。當(dāng)患者圍手術(shù)期出現(xiàn)BIS＜20以及出現(xiàn)θ或δ波形時(shí)，提示蘇醒期譫妄發(fā)生率較高，腦電圖的減慢與蘇醒期譫妄的嚴(yán)重程度以及住院時(shí)間、死亡率等均有明顯的相關(guān)性。

3.4 藥物預(yù)防

雖然現(xiàn)階段對(duì)蘇醒期譫妄的藥物治療尚無完善的循證依據(jù)，但越來越多學(xué)者采用右美托咪定對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，可有效降低及預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)蘇醒期譫妄。有學(xué)者對(duì)老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者采用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，發(fā)現(xiàn)不同認(rèn)知功能的患者蘇醒期譫妄的發(fā)生率明顯降低，故認(rèn)為右美托咪定可有效降低患者疼痛評(píng)分，繼而降低蘇醒期譫妄的發(fā)生。

3.5 非藥物預(yù)防

非藥物預(yù)防對(duì)蘇醒期譫妄的預(yù)防及管理均有一定作用，通過醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者進(jìn)行蘇醒期譫妄教育，可有效縮短患者蘇醒期譫妄的時(shí)間、住院費(fèi)用以及死亡率，同時(shí)這類非藥物治療方案可有效改善患者蘇醒期譫妄的識(shí)別及處理措施，從而降低其發(fā)病率。有研究對(duì)患者啟用醫(yī)院老年生活計(jì)劃，可有效預(yù)防和管理患者術(shù)后譫妄的發(fā)生及治療，使術(shù)后譫妄降低約50%。另外，醫(yī)護(hù)人員可對(duì)患者的醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行改良，盡量滿足患者生活環(huán)境的安全及安靜，適當(dāng)進(jìn)行心理干預(yù)，也可緩解患者恐懼焦慮，從而預(yù)防蘇醒期譫妄的發(fā)生率。

4展望

蘇醒期譫妄為一類多因素誘發(fā)，常見于老年患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。近年來，隨著對(duì)蘇醒期譫妄發(fā)病機(jī)制的深入，對(duì)其發(fā)病危險(xiǎn)因素有了較好了解，但現(xiàn)階段對(duì)確診的蘇醒期譫妄的治療手段有限，如何預(yù)防蘇醒期譫妄的發(fā)生顯得尤為重要。臨床中應(yīng)通過圍手術(shù)期進(jìn)行蘇醒期譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理干預(yù)及多種預(yù)防手段進(jìn)行系統(tǒng)性干預(yù)，降低蘇醒期譫妄發(fā)生率，縮短其持續(xù)時(shí)間，繼而改善患者預(yù)后。

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