符雄琳?龍發(fā)青

【摘要】單純皰疹病毒性腦炎又稱急性壞死性腦炎，是由皰疹病毒感染引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥。CT灌注成像（CTP）可快速顯示腦部組織灌注異常及腦組織受損情況，常被用于腦卒中的診斷，而被用于輔助診斷腦炎的文獻(xiàn)報(bào)道較少。該文報(bào)道了1例通過CTP輔助診斷單純皰疹病毒 1 型腦炎的59歲男性患者。該例患者起病急，突發(fā)右側(cè)肢體抽搐伴發(fā)熱，且伴有精神癥狀，不能配合完成MRI，故急行頭顱CTP，結(jié)果顯示其左側(cè)顳葉灌注較右側(cè)增加，不排除病毒性腦炎的診斷，遂于入院12 h內(nèi)泵注阿昔洛韋抗病毒治療及予其他對癥治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。入院后3 d腦脊液病原體二代測序結(jié)果回報(bào)，明確診斷為單純皰疹病毒1型腦炎。

【關(guān)鍵詞】單純皰疹病毒性腦炎；單純皰疹病毒1型；CT灌注成像

CTP imaging assisted diagnosis of herpes simplex virus type one encephalitis： a case report Fu Xionglin， Long Faqing. Department of Neurology， the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical College， Haikou 570216， China

Corresponding author， Long Faqing， E-mail： qingfalong@sina.com

【Abstract】Herpes simplex virus encephalitis （HSE）， also known as acute necrotizing encephalitis， is an inflammation of brain parenchyma caused by herpes virus infection. CT perfusion （CTP） imaging， can quickly display abnormal brain tissue perfusion and brain tissue damage， which is commonly used for the diagnosis of stroke. Use of CTP in the auxiliary diagnosis of encephalitis has been rarely reported. Here，a 59-year-old male case of HSE-1 encephalitis diagnosed by CTP was reported. The patient had acute onset of right limb twitching complicated with fever， and mental symptoms. He failed to cooperate with MRI. Therefore， CTP was performed urgently. The results showed that the perfusion of the left temporal lobe was higher than that of the right side. The diagnosis of viral encephalitis could not be excluded. Therefore， acyclovir was pumped for antiviral therapy and other symptomatic treatment was delivered within 12 h after admission， and the conditions were gradually improved. At 3 d after admission， the diagnosis of HSE-1 encephalitis was confirmed by the next-generation sequencing of cerebrospinal fluid pathogens.

【Key words】Herpes simplex virus encephalitis； Herpes simplex virus type 1； CT perfusion scanning

單純皰疹病毒性腦炎（HSE）是一種具有破壞性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎，是最常見的散發(fā)性、致命性腦炎，HSE的病死率高達(dá)30%，且神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率高［1］。及時(shí)啟動(dòng)靜脈注射阿昔洛韋進(jìn)行抗病毒治療是降低病死率、避免出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、改善預(yù)后的主要決定因素。目前HSE尚無特效治療方法，以采用綜合治療，經(jīng)驗(yàn)性的抗病毒、保護(hù)腦細(xì)胞及降低顱內(nèi)壓等對癥支持治療為主。CT灌注成像（CTP）可快速顯示腦部組織灌注異常及腦組織受損的情況，一般被用于腦卒中的診斷，較少被用于輔助診斷腦炎。本文報(bào)道1例CTP輔助診斷單純皰疹病毒1型 （HSV-1）腦炎的病例以供臨床參考。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者男，59歲，急性起病，于2022年4月22日因右側(cè)肢體抽搐伴發(fā)熱半日入本院急診?；颊哂谌朐呵鞍肴毡凰税l(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐，呈發(fā)作性，每次發(fā)作約10 min，發(fā)作多次（具體次數(shù)不詳），伴發(fā)熱，最高體溫為38.5℃，伴精神行為異常，主要表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、罵人、打人及吐口水?？紤]患者病情危重，將其由急診轉(zhuǎn)入重癥病房。家屬述患者發(fā)病前幾日有“上呼吸道感染”表現(xiàn)，其他情況無特殊。個(gè)人史、家族史、遺傳史等均無特殊。入院體格檢查：體溫38.0℃、脈搏78次/分、呼吸26次/分、血壓125/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊叱驶杷癄顟B(tài)，右側(cè)瞳孔直徑3.0 mm、左側(cè)3.0 mm，雙側(cè)瞳孔直接和間接對光反射均靈敏，眼球活動(dòng)正常。四肢肌力查體不合作，肌張力正常，雙側(cè)病理征（-），腦膜刺激征（±）：頸項(xiàng)強(qiáng)直（±）、Kernig征（-）、Brudzinski征（-）、直腿抬高試驗(yàn)（-）。改良Rankin量表（mRS）評分5分。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

在患者入院24 h內(nèi)完善相關(guān)檢查。血常規(guī)：血紅蛋白 155 g/L、紅細(xì)胞 4.75×1012/L、白細(xì)胞 12.51×109/L、中性粒細(xì)胞0.78、血小板 189.00× 109/L。降鈣素原、肝腎功能、輸血前3項(xiàng)（獲得性免疫缺陷綜合征、丙型肝炎和梅毒）、抗血細(xì)胞抗體、抗核提取物抗體、免疫系列等均未見異常。腦脊液檢查：腰椎穿刺測得壓力190 mmH2O

（1 mmH2O = 0.0098 kPa）。腦脊液：白細(xì)胞23.00×

106/L，單個(gè)核細(xì)胞百分比 88.70%，多核細(xì)胞百分比11.30%；氯117.6 mmol/L，IgG 50.33 mg/L，總蛋白582.15 mg/L；腦脊液病原學(xué)檢查未見明顯異常?；颊咴陝?dòng)不安，不能配合完成頭顱MRI，遂立即實(shí)施頭顱CT，可見左側(cè)顳葉皮質(zhì)腫脹（圖1），頭顱CT血管成像（CTA）未見頸部血管狹窄，頭顱CTP可見左側(cè)顳葉灌注較右側(cè)增加（圖2），排除急性腦梗死，不排除感染相關(guān)性疾病，初步考慮病毒性腦炎的可能。肥達(dá)反應(yīng)+外斐反應(yīng)、新型隱球菌莢膜多糖抗原檢測（GXM，血清）均為（-）。動(dòng)態(tài)腦電圖：背景活動(dòng)以7～8 Hz慢a波為主，右額顳區(qū)可見間隔0.8～2.0 s三相波、尖慢復(fù)合波呈周期性發(fā)放。重度異常腦電圖（爆發(fā)-抑制）。腦脊液病原體二代測序（NGS）結(jié)果于入院后第3日回報(bào)，明確診斷為HSV-1感染所致的HSE。

三、治療方法及臨床轉(zhuǎn)歸

根據(jù)CTP的提示，于入院后12 h內(nèi)給予患者阿昔洛韋（0.5 g、每8 h泵注1次）抗病毒治療、甘露醇降顱壓、丙戊酸鈉抗癲癇、頭孢唑肟抗感染、丙泊酚鎮(zhèn)靜，并予吸氧及其他對癥治療。入院第3日后患者精神好轉(zhuǎn)，發(fā)熱高峰下降，但仍偶有踢床和掙扎動(dòng)作。入院第3日NGS結(jié)果回報(bào)并確診HSE后，繼續(xù)予阿昔洛韋抗病毒治療，予卡馬西平、吡侖帕奈控制肢體抽搐，予奧氮平鎮(zhèn)靜，予頭孢唑肟抗感染，予祛痰、護(hù)胃對癥治療并加強(qiáng)氣道護(hù)理以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。入院第7日

患者體溫恢復(fù)正常，意識障礙改善，精神行為異常明顯好轉(zhuǎn)，無癲癇發(fā)作，偶有煩躁不安，可部分回答他人的提問。入院第15日患者體溫恢復(fù)正常，無癲癇發(fā)作，仍偶有煩躁不安，復(fù)查頭顱CT及MRI未見明顯異常病灶，出院mRS評分1分。出院后1個(gè)月隨訪情況良好。

討論

HSE是由皰疹病毒引起的以精神和意識障礙為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是病毒對腦實(shí)質(zhì)的損傷，其主要病理改變?yōu)槟X組織的腫脹、壞死、出血、炎細(xì)胞浸潤，常見于雙側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)，甚至可累及小腦，病灶可對稱或不對稱分布。HSE病死率高達(dá)40%～70% ，HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒，包括HSV-1和HSV-2兩種血清型，約90%的人類HSE由HSV-1引起［1］。Lee等［2］的研究表明，HSV-1感染患者最常見的臨床診斷是HSE，而且由HSV-1引發(fā)的HSE患者ICU的入住率高達(dá)72.7%，出院時(shí)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率為27.3%。由HSV-1引發(fā)的HSE患者病情發(fā)展迅速，病死率較高，所以及時(shí)的診斷與治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［3］。

病毒性腦炎的主要確診試驗(yàn)是腦脊液病毒核酸檢測［4］。PCR及一代測序雖能準(zhǔn)確地檢測出病毒病原體，但是受引物每次所能結(jié)合的核酸片段有限的限制，檢測所用時(shí)間較長，對重癥患者來說實(shí)用性不高，故不能廣泛應(yīng)用于臨床［5］。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，設(shè)備質(zhì)量與性能的提高，影像學(xué)檢查可為病毒性腦炎的診斷提供更多可靠信息，有助于不能進(jìn)行免疫學(xué)或病原學(xué)檢查的醫(yī)療單位作出正確診斷。有研究者提出MRI是早期輔助診斷腦炎的較為理想的方法，其對HSE早期輕度腦水腫較CT敏感，且易發(fā)現(xiàn)顳葉底部的低密度灶［6-7］。MRI在檢測HSE異常方面的敏感度為80%～90%，MRI中的擴(kuò)散加權(quán)圖像和液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)（FAIR）序列是最敏感的［8-10］。較多研究者強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用MRI以輔助診斷重癥病毒性腦炎，從而盡早給予患者有效的抗病毒治療，提高治愈率。但MRI需要患者高度配合，而且成像時(shí)間相對較長，影響成像效果因素較多，因此對于急危重癥患者不宜實(shí)施MRI，對于有體內(nèi)植入金屬物患者亦不宜實(shí)施。本例患者由于存在精神行為異常而未能完善頭顱MRI，但頭顱CTP提供了診斷依據(jù)，沒有因此耽誤患者的治療。CTP能否替代MRI成為重癥病毒性腦炎患者早期啟動(dòng)抗病毒治療的有力影像學(xué)證據(jù)值得探討。對于顱腦病變，多層螺旋CT（MSCT）可以快速且精確顯示患者顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的變化，為確診提供相關(guān)影像學(xué)證據(jù)［11］。MSCT具有快速、方便、檢查費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，能清晰顯示顱腦不同位置的橫斷面解剖關(guān)系以及組織結(jié)構(gòu)［12］。有研究者發(fā)現(xiàn)MSCT對病毒性腦膜炎診斷準(zhǔn)確率可達(dá)96.67%［13-14］。岳甜甜［15］認(rèn)為MSCT診斷病毒性腦膜炎陽性率較高原因可能是其解剖分辨率較高。但也有研究顯示，MSCT對重癥病毒性腦炎患者的診斷價(jià)值并沒有高于MRI［16］。CTP在臨床中使用較廣，可準(zhǔn)確地測量大腦、肝臟、胰腺、腎臟等實(shí)質(zhì)臟器。有研究者發(fā)現(xiàn)在急性胰腺炎患者中，早期CTP參數(shù)顯示胰腺短時(shí)間的高灌注，隨著病情的逐漸進(jìn)展則表現(xiàn)為相等或者稍低的灌注情況，CTP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥中也顯示同樣效果［17-18］。CTP對實(shí)質(zhì)臟器細(xì)微灌注情況的有效評估是患者病情與預(yù)后判斷的重要參考。CTP通常用于腦卒中的治療及預(yù)后評估，CTP獲取的腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、對比劑平均通過時(shí)間（MTT）和峰值時(shí)間（TTP）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的差異可快速反映腦組織灌注損傷的情況， 且CTP血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可有效反映患者血管受累及治療后再通的情況，可為其預(yù)后的評估提供依據(jù)［19-20］。本例的診斷過程提示，CTP對于病毒性腦炎也有重要的診斷價(jià)值，病毒性腦炎患者早期CTP可表現(xiàn)為短時(shí)間的高灌注，隨著病情的逐漸進(jìn)展可表現(xiàn)為相等或者稍低的灌注情況，CTP既能為HSE提供有力證據(jù)，以提高臨床早期診斷及治愈率，又能評估預(yù)后。但CTP用于腦炎輔助診斷的文獻(xiàn)報(bào)道較少，其實(shí)用性還需要更多的臨床研究來證實(shí)。

綜上所述，通過CTP對患者的腦組織灌注情況進(jìn)行分析可能有助于病毒性腦炎的診斷，提高確診率、降低誤診率，從而降低病毒性腦炎患者病死率、改善其預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-08-03）

（本文編輯：洪悅民）